麻醉科医疗质量检查表

麻醉质量督查评估表医院：地址：电话：督查项目分值督查内容评估方式和评分标准评分麻醉科建制和人员资格15 1、有麻醉科建制。

2、科主任技术职称。

3、麻醉医师资格与工作情况。

二级甲等综合性以上医院无麻醉科建制或主任资格不达标扣5分，无执业医师证书或未取得主治医师独立值班或麻醉操作扣10分，科室无年轻医师培训计划扣10分麻醉科基本装备和器具消毒20 麻醉科基本设备配置情况设备不及时报修扣5-10分，麻醉急救设备不合要求扣5-10分，一次性器具重复使用，麻醉器具消毒不符合有关规定扣5-10分。

（合计不超过20分）五项制度规定20 严格执行麻醉前访视、告知及术后随访风险评估核查五项制度抽查近二天术后病人病历，检查麻醉前访视、知情同意书、术后随访、风险评估表及术前三方核查表五项制度记录。

查看是否完整填写该项目的统一记录单。

缺五项记录中一项，扣5分。

麻醉记录单20 麻醉记录按省质控规定的手术室外和住院麻醉记录内容，要求正确、及时、客观、真实记录。

按质控要求分别抽查手术室外和住院麻醉记录（包括手术室外麻醉）和住院手术麻醉记录各30分。

麻醉记录包括（1）间隔5-10分钟生命体征（血压、心率、呼吸）。

（2）麻醉期间用药，包括麻醉药及麻醉辅助药、治疗用药、输血补液的种类、用量和给药途径。

（3）麻醉及手术重要操作及结束时间。

（4）麻醉病人异常情况。

（5）麻醉小结。

有记录缺项，每份扣2分。

（该项最高扣20分）麻醉监测10 麻醉期间应按规定进行麻醉监测，麻醉意外处理及时、正确麻醉期间监测按麻醉质控规范规定椎管内麻醉、神经阻滞和静脉麻醉均要监测血压、心电图及脉搏氧饱和度；气管内全麻要监测呼气末二氧化碳浓度，麻醉期间监测结果应正确、及时记录，检查50份麻醉记录，如发现未按要求进行了监测和记录的，每份扣2分。

（该项最高扣10分）麻醉恢复室10 病员进入和转出麻醉恢复室按制度要求，麻醉恢复室记录要完整二级甲等综合性医院应建立麻醉恢复室，其设置和要求应根据麻醉质控规范并按质控要求监测病员生命体征及记录监测和评估结果，抽查近二天麻醉恢复室进出病员，如发现记录有缺项或记录不全，每份扣2分。

琼中县人民医院麻醉科医疗质量检查汇总表（本季度抽查次，其中次存在问题）督查部门：检查成员签字：检查内容问题存在问题数量备注一、基础质量1.基本知识、基本理论达标分数下降1分2.基本知识、基本理论达标分数低于80分3.应考率小于100%二、环节质量1.术前准备1.未进行术前麻醉查房及病情评估2.未签订手术麻醉同意书3.未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案4.麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认5.缺术前麻醉访视记录6.未执行术前查对制度2.术中麻醉1.术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测2.缺术中麻醉记录及效果评定记录3.术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字4.未落实查对制度三、终末质量1.缺苏醒判断标准2.未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态3.未按规定时限查看患者4.未向责任护士交待术后注意事项5.缺术后随访记录四、管理质量1.缺麻醉师资质管理评价制度2.未建立麻醉医师资质管理评价组织3.缺麻醉医师资质管理评价记录4.缺合理使用麻醉药品的规范扣5分5.无合理使用药品的督查记录及处理措施6.缺麻醉设备操作规程7.员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格8.缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足9.无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种，抢救药品及器材完好率＜100%10.缺麻醉方案确定过程或实施流程11.缺麻醉工程师分级管理制度12.未落实麻醉方案确定过程或实施流程13.未落实麻醉医师分级管理制度14.改变麻醉方案未按规定进行15.麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存16.药品管理制度与程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品以上麻醉医疗质量14项积极指标低于或消极指标高于标准1%基本指标检查日期：年月日。

麻醉科医疗质量安全督导检查表麻醉科室医疗质量督导检查表
项目：
1.符合麻醉科管理规范
执行工作制度，包括术前、术后访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、麻醉知情同意签字制度等。

核心制度、“三基”培训、研究。

合理用药，使用原则、指征把握，药物经济学。

麻醉方式的正确、合理选择；麻醉意外及时正确处理。

2.诊疗情况
住院医师、主治医师、（副）主任医师分级负责制，及时、规范。

及时、真实规定化书写。

首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、“三基”培训、业务研究等。

病人知情同意告知率100%；符合医院“知情同意签字制度”规范。

考核方法：
查看排班表，查看病历和病人调查，抽查病历、现场检查，查看病历和现场检查。

病历检查，相关记录，现场查看。

存在的问题：
严密监测、严谨记录、麻醉复苏全程观察。

合理治疗，包括手术分级管理、围手术期管理、毒麻药品管理、风险预警管理。

科室质控情况，包括每月质量自查情况、会议记录、整改报告。

麻醉质量评估记录单姓名性别年龄科别日期ASA分级：麻醉方法操作过程：硬膜外穿刺顺利、硬膜外穿刺失败、硬膜外穿刺穿破硬脊膜、腰麻针未穿到硬脊膜、硬膜外置管失败困难气道、气管插管顺利、喉镜下不能暴露声门、视频喉镜不能暴露声门、气管插管失败、喉罩放置失败臂丛穿刺异感明显、臂丛穿刺无异感麻醉效果评定:麻醉方法变更: 麻醉方法变更原因:麻醉并发症：牙齿脱落、喉痉挛、支气管痉挛、术中导管脱出、咽喉痛、声带麻痹、喉水肿、杓状软骨脱位返流误吸、舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛、气胸、急性肺不张、苏醒延迟、苏醒期躁动、术后谵妄、急性肺栓塞、脑血管意外、寒战、恶性高热、术后恶心呕吐、术后低氧血症、急性术后高血压全脊麻、局麻药的全身毒性反应、膈神经阻滞、霍纳氏征、局麻药的神经毒性作用、TNS、马尾神经综合症、神经根损伤、脊髓损伤、脊髓前动脉栓塞、硬脊膜穿破后头痛、硬膜外导管拔出困难、硬膜外导管折断出室评分 Steward评分 Aldrete评分转入ICU 按计划临时决定转入前TISS评分 APACHE II评分术前病情 RBC ×109 /L Hb g/L 血小板×109 /L术前备血情况血型 RBC U 新鲜冰冻血浆 ml 冷沉淀 u输血前病情失血量 mlRBC ×109 /L Hb g/L 血小板×109 /L术中用血情况 RBC U 新鲜冰冻血浆 ml 冷沉淀 u术毕情况 RBC ×109 /L Hb g/L 血小板×109 /LPT 秒 FIB g/L APTT 秒 D-二聚体切口渗血勤务支援血源服务队呼叫响应时间取已备血耗时紧急用血耗时。