社区慢性病护理与管理制度：
1.在站长和护理组长的领导下开展工作。
2.积极参与社区慢性病的管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，医|学教育网搜集整理并协助督促执行。
3.充分发挥慢病网络的支持作用，建立定期联系渠道，了解慢病患者动态。
4.按照慢病管理的要求，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人的定期监测，按规定进行记录。
5.要通过多种形式对慢性病人进行健康知识的传播，健康行为干预，督促和指导慢性病人积极进行治疗及护理。
6.指导慢性病人和家属掌握疾病护理与相关知识、技能，协助慢性病人获得最大的舒适与安全感。
7.协助全科医师做好慢性病人的治疗、复查、随访管理工作。利用家庭访视和社区护理服务的机会给与慢性病人以心理支持，帮助减轻慢性病对病人造成的精神压力。
社区卫生服务中的慢性病管理
随着我国经济建设的发展,生活水平的提高,人口老龄化日益严重,中国的疾病谱发生了明显的变化。慢性非传染性疾病对人类健康的影响越来越突出。慢性病患者的医疗费用逐步下降,可减轻政府、家庭、社会的负担,因此,笔者以为控制慢性病的政策应趋向以下几点:首先是通过健康教育使人们自觉地避免或减少受慢性病危险因素的影响,以降低患病率;其次是通过将患者分流到社区医疗机构的途径使慢性病治疗的费用降低,使有效的医疗资源得到合理利用。中国目前的卫生改革,重点在农村及城市社区,而社区慢性非传染性疾病管理的好坏直接影响到慢性非传染性疾病的控制,对改善人类健康影响深远。
标签： 社区;卫生服务;慢性病;管理
近年,在我国慢性非传染性疾病在急剧上升。2006年4月～2009年5月本中心开展24种病门诊记账服务。对生活不能自理,活动不方便,病情相对稳定的患者建立家庭病床,对慢性病患者进行“管理、监测、宣教”等干预措施,使脑卒中的死亡率、发病率,原发性高血压的发病率、致残率,糖尿病患者的并发症发生率等均有不同程度的下降。
1 健康教育
慢性非传染性疾病的三级预防,重点在病因预防,而健康教育属于一级预防范畴。2006年4月～2009年5月本中心大力宣传健康教育进社区,经常组织预防、保健及全科医生、全科护士到社区进行义诊,并且形成每周1次的制度,通过义诊与居民建立了良好的关系,到机关、学校宣传防病治病知识,建议社区居民养成良好的生活习惯,对来社区中心就诊的患者,全科医生负责对其实施面对面的健康教育与卫生知识宣教,解决其医疗需求。在这些活动中,把重点放在妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性非传染性疾病患者。从饮食、休息、运动等方面进行宣教,通过改变生活方式,进行合理的锻炼,调整个人情绪,按时服用药物,患者都感觉身体比以前好了很多,同时社区居民同医务人员关系越来越好,许多医生、护士同社区居民建立了良好的(医患)关系。
慢性病管理知识练习题
姓名：________ 成绩：________
1.对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提供（）
A. 至少1次面对面的随访
B. 至少2次面对面的随访
C. 至少3次面对面的随访
D. 至少4次面对面的随访
2.糖尿病典型症状不包括（）
A. 多饮
B. 多尿
C. 多食
D. 眩晕
3.所有居民均可免费享受健康体检中的辅助检查项目。
对
错
4.糖尿病患者健康管理的对象为辖区内所有2型糖尿病患者。
对
错
5.严重精神障碍患者危险性评估共分5个等级。
对
错 6.对原发性高血压、2型糖尿病患者，每年至少进行多少次面对面随访？
A. 每半年1次，每年2次
B. 每月1次，每年12次
C. 每季1次，每年4次
D. 每2月1次，每年6次
7.对第1次出现血压或血糖控制不满意，或出现药物不良反应的高糖患者进行干预时，错误的有？
A. 必要时增加现用药物剂量
B. 必要时更换或增加不同类的降压或降糖药物
C. 2月内随访
D. 结合其服药依从性进行综合指导
8.对连续2次出现血压或血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者的高糖患者，正确的处理是？[单选题,选最佳选项]
A. 结合其服药依从性进行综合指导
B. 增加现用药物剂量
C. 更换或增加不同类的降压或降糖药物
D. 建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况
9.对高、糖患者出现危急情况时，须在处理后紧急转诊，并须在多长时间内主动随访转诊情况？
A. 1周
B. 2周 C. 3周
D. 4周
10.所述高血压病高危人群中不包括情况有？
A. 腹型肥胖：腰围男≥90cm，女≥85cm
B. 年龄≥35岁.
C. 血压高值：收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg
D. 长期膳食高盐或长期过量饮酒
11.对工作中发现的高糖病的高危人群应？
家庭医师制下社区慢性病管理工作的探讨
随着人们生活水平的提高与人口老龄化日益严重，我国疾病谱发生了显著的变化，慢性非传染病性疾病逐步取代传染病，成为影响人群健康的重要问题。慢性病因其发生发展受到生物、环境、心理等综合因素的影响，单纯的临床诊疗不足以控制人群慢性病的患病和进展。因此，以三级预防理论为基础的慢性病综合管理在实践中逐步得到发展。慢性病管理以社区为依托，社区慢性病管理是慢性病防治的关键环节。2012年是家庭医师制实施推进和深化内涵的1年，慢性病管理作为家庭医师制服务的重点内容开展了很多有益的探索。鉴于高血压和糖尿病为社区最主要的慢性病管理内容，本文讨论内容仅围绕这两个病种。
1社区慢性病管理现状
1.1工作内容和机制
社区慢性病管理接受区疾病预防控制中心业务指导，统一管理高血压、心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤，同时开展个性化病种干预，如慢性呼吸道疾病等。秉承三级预防的工作原则，主要针对患病人群、高危人群和一般人群开展相关工作。“条块结合”的工作机制是社区慢性病管理最常见的工作机制，由预防保健科2～3位专业人员承担慢性病条线业务联系和培训、质控等工作，团队负责所辖“块”的慢性病综合防治。
1.2患者管理模式
上海市最早开展的系统慢性病管理，是1994年开展的高血压普查和高血压患者分级管理及危险因素的干预＼[1＼]。经过长期试点和探索，分级管理模式逐步确定，推广至全市各区县及糖尿病等其他病种，沿用至今。在此基础上各社区根据自身资源优势，探索性发展了自我管理＼[2-3＼]、细节管理＼[4＼]、群组干预＼[5＼]、临床路径式管理＼[6＼]等管理模式，均取得了一定的效果。这些管理模式大多要耗费较高的人力成本，对患者的依从性要求高。目前其人群可推广性有待验证，但作为分级管理的有益补充，在示范性和主动参与性等方面起到了很好的作用。
1.3主要工作难点
1.3.1人力相对不足以斜土社区为例，2012年户籍人口中60岁以上人口比例已达25.12%。来源于居民健康档案的数据显示，近10年辖区内高血压和糖尿病患病率明显上升，与全市变化趋势一致＼[7-8＼]，与此同时，慢性病管理人数逐年增加。近3年高血压和糖尿病患者管理人数年均分别增加29.61%和29.82%。尽管管理率、控制率等评估指标没有明显改变，但现有的人力在慢性病管理对象不断增加的情况下，仍给社区慢性病管理工作带来了新的压力。
