社区慢性疾病管理方案

锦厦社区消防安全网格化管理制度

为进一步落实消防安全责任制，切实抓好我社区消防安全管理各项工作，完善消防安全管理机制和框架，建立“横向到边、纵向到底”的消防安全管理网络，实行一岗双责,实现消防安全监管的网格化、精细化、信息化管理，经研究，建立社区消防安全网格化管理制度，现将有关事项通知如下：

一、指导思想

实行消防安全网格化管理是以《消防法》、《国务院关于加强和改进消防工作的意见》（国发【2011】46号）等法律法规和有关文件精神为出发点，以保障人民群众生命财产安全为目的，以建立长效监督管理机制为核心，建立以物管部门、居民小组、社区全体员工、户管员、生产经营单位为主体的管理体系，形成各司其职、互相联动、综合监管的工作机制，并在此基础上构建一个覆盖全面、责任到人、职能到位的消防安全网络，使消防安全工作更加规范化、科学化，最大限度的预防和减少安全生产事故发生，为构建和谐社会创造良好的消防安全环境。

二、工作目标

实施消防安全网格化管理，就是要落实“领导定点，全员定责，监管定位，信息定时”的要求，建立“层级明晰、条块结合、全面覆盖、机制健全”的网格化隐患排查模式，

明确网格内责任分管线、消防安全监管员、消防巡查员在管理工作中的职责，做到定人、定岗、定责，确保安全隐患整治责任明确、落实到位，建立完善制度化、规范化的消防安全长效管理机制，努力实现“一个目标”，即坚决杜绝重特大安全事故发生，预防和减少一般事故发生；强化“两个落实”，即进一步落实消防安全责任制，进一步落实消防安全责任主体，促进消防安全监管到位。

三、工作模式

（一）网格化的划分

1、社区以属地管理为单位，共划分为16个大网格（一坊、二坊、三坊、四坊、陆家洲、五坊、沙埔头、外经办、房地产、股份公司、商业办、步行街、五金鉓品市场、环境办、新村、其他），40个单元格（各部门属下物业）。现将社区部门监管责任予以分解落实，若遇到人员调整，其接任人为消防监管员。

第一节 社区文化概述

一、社区、文化和社区文化的概念

(一)社区

1887年，法国社会学家Ｆ.滕尼斯在《社区与社会》一书中，将人类群体分为两种类型，即社区和社会。社会是社会共同体，以目的、利益、契约以及距离为基础；社区则是生活共同体，以地域、意识、行为以及利益为特征。

此后，社会学家们从不同的角度给社区下过不同的定义。据社会学家1981年的统计，已达140多种。韦伯、杜尔凯姆、齐美尔、沃思、帕克、帕森斯、阿莫斯等对社区都发表过具有代表性的论述。在这些定义中，社区被描述成群体、过程、社会系统、地理区隔、归属等等，其中共性的因素有地域、共同联系和社会互动。

参照社会学家的定义，结合居住区的情形，从物业管理的实际出发，我们所说的社区是指区域性的社会，是在相对独立的区域内，具有一定人口和建筑规模，能满足人们的日常文化需要，凭感觉能够感觉到的具体化了的社会。

社区作为一定的地缘性群体和区域性社会，具有四个基本特征：

(1)地域要素。指为城市干道所分割或自然界限所包围，具有生存发展的硬件设施、相对独立和稳定的地域。

(2)人口因素。指由一定规模、数量、分布状况和类型构成的人口。

(3)结构要素。社区由一些群体和组织所构成，如家庭、邻里、商业、学校、医院、民间团体、政府机关等。 (4)社会心理要素。群体对个体的行为产生决定性的影响，形成共同的生活方式、行为规范和心理取向。社区成员对本社区具有归属感，产生参与群体的集体意识和行为。

社区可以划分为农村社区、集镇社区和都市社区，此后提及的社区主要是指都市社区，即在现代城市里，具有一定共同利益关系的人们，在同一地域内共同生活的有机体。它具有鲜明的城市特点，如地域的独立性渐趋模糊，居民需求对外部的交通、通讯和服务有更强的依赖性，人口密度调整适当，年龄结构老化，社区管理机构多元化，社区成员的归属感和参与感增强，等等。这些特点要求城市社区建设必须充分发挥服务功能、整合功能、凝聚功能、稳定功能和发展功能。

高坑镇社区卫生服务中心

社 区 慢 病 管 理 的 内 容 和 办 法

社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作，通过近几年的工作实践，我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式，前提是要认真理解社区卫生服务的概念，积极落实社区卫生服务各项工作内容，真正做到在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以全科医生为骨干开展工作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，按地区、按月份管理，强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个，规范管理一个，力求规范管理率达到100%。

一、 建立个人及家庭健康档案。

内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。

二、 按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。

三、 健康教育

（一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。

（二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。

四、制定个体化治疗方案。

进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。

五、周期性的体检。

慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。

六、 每次访视后完善病人信息，完善健康档案。

七、 预约下次访问时间。 详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。

八、 告知病人特殊情况随时复诊。

掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。

高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。

第 1 页 共 15 页 慢性病健康管理实施方案

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序言

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