社区慢病护理与管理制度

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社区慢病管理效果及分析

作者：韦家花

来源：《今日健康》2014年第09期

【摘 要】 目的 分析社区慢病管理效果。 方法 高血压及糖尿病病人根据相关标准实施危险分层。根据分级管理需要按时对慢病病人予以随访，引导同时监督病人合理服药，在此基础上要填写随访表。在随访期间要严密注意病人的病情，出现异常情况第一时间予以处理。随访后第一时间录入随访相关内容。按照病情与年度效果评定，探究慢病防治情况，找到存在的弊病，持续深化慢病防治工作措施。宣传健康知识，深化慢病病人对慢病知识的了解，深化健康意识。渗透生活形式的重要性，对病人予以慢病防治知识教育。引导病人找到相关疾病的原因与影响因素，在此基础上给出相应的策略，提高病人的主动性，转变期被动心态，要让病人确保良好的心情，加强病人战胜疾病的信心。邀请病人家属一起参与慢病相关知识的讲座，同时督促病人家属按医嘱配合医生工作，在家访中进行全面的配合，同时顾及到病人的心理状态。结果 通过全程干预高血压控制74.98%，糖尿病控制79.56%。我们为辖区高血压以及糖尿病病人发放各类健康资料两千份，群体健康教育三千次。接受群体以及个体健康教育的居民，共计两千余人次。相关健康教育专栏以及黑板报三十六次。健康体检一万八千人次。社区居民群众满意度超过98.7%，同时居民可信度正趋于持续的提高，慢病管理与健康教育等工作得到社区居民以及上级主管系统的一致好评。结论 在慢病管理环节，我们体会到慢病是一项任重而道远的任务，一定要构建一套有效的管理体系，依附于政府的辅助。根据实际情况做好慢病管理工作，进而深化民众的健康保健以及自我防病治病意识。

【关键词】 社区 慢病管理 效果

【中图分类号】 R544.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0021-01

伴随国内社会经济的持续进程，我国国民的死因顺位正在出现很大的改变，从异常的以传染病为主改变成目前的以慢性非传染性病为主。相关资料显示，国内慢病死亡比例为总比的84. 2% ，而心脑血管疾病、高血压以及糖尿病等慢病已逐渐威肋国民的健康，因此慢性病已成为现阶段亟待解决的一个问题。文章将以社区慢病管理效果及分析作为切入点，予以深入的探究，相关内容如下所述。

慢性病管理制度

为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度：

1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。

8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。 9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。

老年人保健工作制度

1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。

2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。

3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。

4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。

5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。

6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。

慢病管理制度

村卫生室

慢性非传染性疾病管理制度

⑴.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划

⑵.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

⑷.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

⑸.对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ⑹.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

慢性病监测制度

⑴．医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。

⑵．报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）。 ⑶．接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理。

⑷．各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

⑸．凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。

慢性病门诊日志管理查对制度

⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医生登记、备注等十四项基本内容。

⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。

⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报, 并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。

⑷、医院定期(每周一次)或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。

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浅谈社区慢病管理

作者：张小花

来源：《中国民族民间医药杂志》2009年第08期

【关键词】社区；慢病；管理

【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0068-01

社区卫生服务已成为我国城乡居民基础性、综合性的卫生服务形式。随着我国人口的老龄化以及根据我国卫生资源有效利用的原则，提倡群众“大病去医院，小病到社区的就医模式”，人们对社区健康服务的需求不断扩大。根据我院社区发展现状，就如何搞好社区慢病管理谈些个人粗浅的体会。

在社区卫生机构的慢病管理人员，首先要有丰富的理论知识和临床实践技能，其次要具备高度责任心，吃苦耐劳，不怕繁琐的精神，又要有一定的社区工作经验和善于和社区居民沟通交流的同志方能胜任。这给顺利开展社区慢病管理工作奠定了良好的基础。

社区慢病管理服务对象心理上常因经济和久病不愈而产生焦虑、恐惧、失望，甚至对生活丧失信心，又以老年病人居多，因此，做好心理护理至关重要。我们要求慢病管理者对每一位前来的慢性病患者都要以高度的同情心，用热情和蔼的语言开导启发他们，引导他们增强对生活的信心。特别老年人，就要求我们更应加倍关心他们，了解个人爱好，了解一般家庭情况，通过各种方式帮助他们从社会生活中寻找生活动力，使老年人的精神、心理得到满足。同时要让他们对我们产生信任感。

保密工作在慢病管理中也非常重要。有的病人特别是年纪较轻的，病情不愿意让别人知道，所以每次随访中一定要预先与患者联系，避免在人多的地方谈论他的病情。对肿瘤患者进行随访时，事先要从家属那里了解病情的告知情况。另外，在与患者长期的访视中，慢病管理者对患者的家庭知根知底，稍不留意，就可泄露病人个人或家庭的隐私，使自己处于被动的地位，甚至影响慢病管理的开展，因此，我们一定自己把握好分寸。