甲状腺功能亢进患者的麻醉
一、手术时机选择
（一）临床症状有效控制
1.基础代谢率已下降并稳定在±20%范围内。
2.临床症状缓解或消失，情绪稳定，体重已稳定，或由减转增。
3.心脏收缩期杂音减轻，心率减慢，静止时，心率100次/分钟以下，最好能控制在80次/分钟以下为宜。
4.脉压相对缩小，房颤患者心率大于100次/分钟，经过治疗有明显好转。
5.甲状腺功能试验：如T3、T4、TSH在正常范围。
（二）如果甲状腺功能亢进未得到控制，除非急症手术，手术应绝对后延。
二、麻醉前准备
1.甲亢患者非甲状腺手术前，应使临床症状得到有效控制，甲状腺功能恢复正常或基本正常。
（1）强调全面准备，包括抗甲状腺药物治疗、β-受体阻断药、放射性核素碘治疗、消除紧张、适当休息、补充营养和热量、精神治疗等。
（2）抗甲状腺药物和β-受体阻滞剂应持续应用到术日晨。
（3）充分的术前准备可减少麻醉危险性和并发症，降低死亡率。
2.甲状腺功能虽可控制接近正常，但一般仍存在精神紧张和情绪不稳，因此麻醉前仍应重视充分的精神准备。
（1）术前数天开始给予适量的镇静药，包括巴比妥类、苯二氮类或吩噻嗪类药，但应控制剂量，避免呼吸抑制。
（2）对气管移位、气管受压或入睡后有呼吸困难“憋醒”史者，应引起重视，需避免用任何术前睡眠药，镇静药的剂量也以不导致入睡为原则，需适当减少。
3.术前不宜使用阿托品，因其可引起心动过速，并阻碍体表散热而引起体温上升，可选用东莨菪碱或长托宁。
三、麻醉选择
1.对于轻症甲亢患者，术前准备较好、甲状腺较小且无气管压迫症状和能合作者，可以在颈丛阻滞麻醉下进行手术，但应注意严密监护，特别是术中应用阿片类药物者，必须严密监测呼吸功能，备好抢救药物和插管器械。
2.症状严重和甲状腺较大的患者，特别是术前精神紧张、情绪不稳定、甲亢未完全控制、胸骨后甲状腺肿和有气管压迫或移位的患者，采用全麻较为安全。
3.全麻维持原则避免应用兴奋交感神经系统的药物，维持足够的麻醉深度，抑制手术刺激引起的过强应激反应。
（1）瑞芬太尼-丙泊酚-肌松药麻醉能较好抑制术中应激反应，是较适宜的选择。
（2）为消除手术刺激引起的交感神经系统兴奋反应，使心肌对儿茶酚胺的敏感性降低，宜加用低浓度异氟烷或七氟烷吸入辅助。
4.选用适宜的肌松药。
（1）目前常选用对心血管副作用小的顺阿曲库铵和维库溴铵。
（2）泮库溴铵具有潜在的心率增快及肾上腺素活性增高的作用，故不适用。
（3）预计气管插管困难者，诱导也可选用去极化肌松药琥珀胆碱。
（4）因甲亢患者常并存肌肉软弱无力，且有重症肌无力的倾向，因此肌松药的剂量宜适当减少，最好在肌松监测下使用。
（5）术终拮抗非去极化肌松药残余作用时，应注意抗胆碱酯酶药可能诱发心动过缓。
四、麻醉管理
1.术中应密切监测心血管系统和体温，甲亢患者由于心排出量增加，代谢率增高，故对挥发性麻醉药的摄取量也相应加大。
（1）如果术中出现体温升高，肺泡气最低有效浓度（MAC）也需增高。
（2）为维持肺泡内和脑内麻醉药正常效应和分压，吸入麻醉药浓度需高于甲状腺功能正常患者。
2.甲亢患者可能存在慢性低血容量和血管扩张，在麻醉诱导时容易发生明显的低血压，故诱导前需行适当的扩容处理。
3.麻醉维持需要足够的麻醉深度，避免刺激产生心动过速、高血压和室性心律失常。
4.术前使用β-受体阻滞剂者，术中检查气管时应警惕发生支气管痉挛或心动过缓，一旦发生需及时处理。
5.对甲亢患者的麻醉维持期，以始终保持交感肾上腺活性降低为原则。
如果出现低血压，选用小剂量直接作用于血管的纯α-受体兴奋药优于选用麻黄碱，因为麻黄碱有释放儿茶酚胺的作用。
6.甲亢患者围手术期的潜在最大危险是甲状腺危象，多发生于手术后6～18小时，也可能发生于手术进行中，需与恶性高热、嗜铬细胞瘤及麻醉过浅进行鉴别。
（1）甲状腺危象系甲状腺激素突然大量释放入血液循环所致，多与术前准备不充分有关，发生率占甲亢患者的1%～8%。
（2）甲亢患者手术中因误用拟交感神经药而表现过度循环反应，可能是引起甲状腺危象的一个诱因。
（3）临床表现：突发高热，短期内体温超过40℃，伴不安、出汗、心动过速、心律失常、恶心、呕吐、血压波动等，可发展为充血
性心力衰竭、脱水、休克、谵妄、昏迷，其中30%可致死亡。
（4）处理
1）针对促发因素、甲状腺功能的活跃程度和全身并发症，进行及时的支持和对症处理。
2）处理措施：氧治疗；静脉输注冷液体；补充电解质和营养物质；应用快速洋地黄控制严重的房颤并心室率增快或心力衰竭；应用物理方法降低体温；针对甲状腺功能活跃程度，采用碘化钠、氢化可的松、艾司洛尔和丙硫氧嘧啶治疗。
7.甲状腺手术麻醉期间可因甲状腺肿大直接压迫气管、气管软化症、喉返神经损伤、喉水肿等造成严重呼吸道梗阻而发生急性窒息，严重者可导致死亡，所以防治呼吸道梗阻至关重要。
