肘关节手术入路

图文详解肘关节后侧入路后侧入路提供了能显示所有肘关节组成骨的最大可能视野。

尽管它基本上是个安全、可靠的手术技术，但它也有一个主要缺点：常需要在关节面上行鹰嘴截骨，产生另外一个必须内固定的“骨折”。

后侧入路的应用包括如下：•1.肱骨远端骨折切开复位和内固定。

•2.肘关节内游离体摘除。

•3.肱骨远端骨不连的治疗。

治疗肘关节的广泛李缩手术可以采用此入路的一部分来延长肱三头肌，而不需要行鹰嘴截骨。

患者体位将插管后的患者俯卧置于手术台上，确保充分垫起胸部和骨盆以允许腹部在呼吸期间自由地活动。

抬高肢体3-5min驱血，然后在上臂尽可能高的位置应用止血带。

上臂外展大约90°，将一小沙袋置于止血带下使上肢从手术台上抬高，以便允许肘关节屈曲和前臂垂于台旁(图1)。

△ 图1 患者在手术台上的体位体表标志与切口# 体表标志尺骨上端触及大的、骨性鹰嘴。

它为圆锥形，且有相对明显的尖。

# 切口自鹰嘴上5cm沿上臂后方中线开始，行一肘后纵行切口，仅切至鹰嘴尖的上方，将切口向外侧弯曲，使其沿侧方向下延伸，切口结束时再次向内侧弯曲以便使切口位于尺骨皮下的中央。

切口绕过鹰嘴尖可使缝线离开用于固定鹰嘴截骨的内固定和肘关节负重的尖部(图2)。

△ 图2 肘关节后侧入路切口# 神经间平面因为该入路累及范围小，最多是肘伸肌装置的分离，所以没有真正的神经间平面。

支配肱三头肌的神经(桡神经)紧靠切口的近端进入肌肉。

浅层显露沿中线切开深筋膜，在内上髁背侧的骨沟内触摸尺神经，切开神经上的筋膜以显露尺神经。

完全解剖出尺神经并套人带子以便能始终辨认出来(图3)。

不要用这些带子牵引，因为这样可以导致神经牵拉损伤。

△ 图3 从尺神经床上游离出尺神经，并用带子分离开。

鹰嘴截骨前预先钻孔以便再次复位。

“V' 形截骨较横行截骨更具有稳定性。

如果要用螺钉固定鹰嘴截骨，则在截骨前行鹰嘴钻孔和攻丝。

用骨凿沿骨的纵轴作一刻线以便截骨修补时能将骨块正确对线(见图3)。

骨科基础肘关节的关节镜入路汇总所有的关节中，肘关节镜血管神经医源性损伤的风险最大。

因此，对肘关节入路解剖的全面掌握是非常重要的，此外，肘关节镜入路在体表定位时允许的误差范围很小。

很多尸体研究对肘关节镜各个入路至神经的距离进行了详细的记录。

在建立入路前，应用水压使肘关节膨胀是非常关键的。

可以向关节内注入20~30 ml的关节镜液体（图1A）。

关节囊扩张后推挤神经血管结构进一步远离入路部位，使进入关节腔变得更简单。

穿刺点位于外上课、鹰嘴尖和桡骨头形成的三角中心。

这个注射点被称为“软点”或髁下隐窝。

建立入路时还要减少对皮下浅层感觉神经的损伤。

小刀片切开皮肤后应用止血钳沿切口钝性分离关节囊外组织。

置入钝性关节镜套管针及套管并指向鹰嘴尖。

盐水从套管中流出证实套管已置入关节腔内。

作者采用“with in-out ”技术先建立前外侧入路，然后再建立前内侧入路。

也有些人倾向于先建立前内侧入路。

steinmann（2003）在关于肘关节镜的一篇综述内对各个入路进行了详细的描述。

（图1B、C）由于后内侧入路对尺神经损伤风险较高，临床上均不采用。

前外侧入路位置：外上课远端3 cm，前侧1 cm处。

套管针指向肘关节中心进入，途径桡侧腕短伸肌和旋后肌。

精确测量将取决于术者的习惯并需要适当改进。

易损伤结构：桡神经（距入路平均1.4 mm）和前臂后侧皮神经（距入路平均7.6 mm）。

功能：所有器械均通过此入路进行操作，对桡神经损伤的风险最小。

观察显露滑车前方、冠突窝、冠状突、上尺桡关节和肱桡关节。

近端前外侧入路位置：外上髁近端2 cm、前侧1 cm处。

易损伤结构：“桡神经（9.9 mm）和前臂后侧皮神经(6.1 mm）。

功能：因其距离桡神经较远，相比前外侧入路，有些外科医生更倾向于该入路。

但是该入路观察显露冠突窝或滑车中部可能比较困难。

外侧正中入路位置：位于外上课、鹰嘴和桡骨头形成的三角形中心（软点）易损伤结构：前臂外侧皮神经（在肘关节屈曲90°，中度旋前位时距入路6~16 mm）。

肱骨远端骨折4种肘关节后侧入路治疗肱骨远端复杂关节内骨折过程中，充分的术野暴露、良好的内固定及术后早期的功能锻炼是治疗的关键。

目前经肱三头肌肌腱之间离断，或者从鹰嘴止点剥离的方法因为影响伸肘功能的康复，均不推荐使用。

而依据处理肱三头肌的不同方法，可以将肘关节后入路分为4种方式(图1)：1经肱三头肌舌形瓣入路自肱三头肌近端至远端纵行切开肱三头肌和肌腱，锐性骨膜下剥离肱三头肌肌腱在尺骨鹰嘴上的附着。

经肱三头肌舌形瓣入路，手术术野显露充分，但由于切断了肱三头肌而造成断面的广泛渗血、肿胀、纤维化及周围组织的粘连，更重要的是切断了肱三头肌肌纤维的连续性，需缝合肌肉，术后早期需石膏固定，至少需要 2～3 周才能愈合，在很大程度上妨碍了肘关节的早期功能锻炼。

2经肱三头肌两侧入路在游离尺神经后，分离肱三头肌内侧的间隙，向外牵开肱三头肌肌腱，显露肱骨内上髁，此为尺侧窗；或者分离肱三头肌外侧的间隙，向内侧牵开肱三头肌，可以显露肱骨外上髁，此为桡侧窗。

经肱三头肌两侧入路，相对来说手术时间较短、术中出血少，减少了创面纤维瘢痕的形成及周围组织的粘连，最主要是保持了肱三头肌肌纤维的连续性，从而可以早期行肘关节的主动功能锻炼。

顺肌纤维间隙从两侧入路，创伤小，基本能显露肱骨骨折远端及关节面，可达到一般的骨折复位需要。

但其术野暴露较小，对于严重粉碎性骨折或难复位的骨折，术野暴露不充分时，可以改成肱三头肌舌形瓣入路或尺骨鹰嘴截骨入路。

3保留肱三头肌在游离尺神经后，沿肱三头肌内侧缘，从肱骨开始，在骨膜下自内向外剥离肱三头肌，并向远端沿尺骨近端内侧切开前臂筋膜；用骨膜剥离子在骨膜下由内向外游离肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着，可以将整个伸肘装置由内向外牵开。

4经尺骨鹰嘴截骨入路经尺骨鹰嘴截骨入路，术野显露充分，但存在手术时间长、术中出血多，截骨带来的二次固定费用的增加、截骨不愈合等缺点。

A：劈三角肌入路 B 肱三头肌反折 C经肱三头肌两侧入路D尺骨鹰嘴截骨入路。

【骨科小技巧】肘关节手术外侧入路详解！操作方式外侧入路是肘关节手术最常用的手术入路之一。

根据肌间隙和从近侧尺骨剥离肌肉方式的不同，外侧入路可分为很多种，但无论何种入路，最重要的是保护桡神经深支及骨间后神经。

理论上，前臂旋前可使桡神经远离切口（图1）。

Strachan等[12]研究发现前臂旋前可使桡神经从内向外偏移1cm。

图1经Kocher入路切开关节囊时，将前臂旋前可使骨间后神经内移，远离切口Kaplan入路经指总伸肌与桡侧腕长短伸肌间隙，常用于骨间后神经探查术，由于桡神经离术野过近，目前已很少使用。

目前常用的入路为Kocher入路（经肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入）及在其基础上的改良入路。

确定Kocher间隙的标志是位于肘肌与尺侧腕伸肌之间深筯膜下的１条薄束脂肪带。

外侧入路适应证为肱骨远端外侧柱、肱骨小头、桡骨头骨折复位内固定及骨间后神经探查修复术等。

切口体表投影由肱骨外上髁后方开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。

手术步骤：①沿皮肤切口投影切开皮肤、皮下组织至筋膜层，沿尺侧腕伸肌与肘肌之间切开，向两侧拉开尺侧腕伸肌和肘肌，暴露关节囊、外侧副韧带复合体和旋后肌；②将前臂旋前，使骨间后神经远离切口，且在外侧副韧带尺侧束前方切开关节囊；③如果需要进一步暴露，可切开环状韧带，但向下切开的距离不应超过桡骨头关节面２指，避免损伤骨间后神经。

技术要点：①在深筋膜层下有１条薄束脂肪带，为肘肌与尺侧腕伸肌之间的解剖标志；②骨间后神经距桡骨头关节面平均5.9cm，前臂旋前可使骨间后神经前移，距离切口较远；③外侧副韧带复合体尺侧束位于肘肌前方，为预防后外侧旋转不稳定，需在外侧副韧带尺侧束前方切开环状韧带。

内容来源于骨科在线orthonline。

速记骨科手术肘关节进路歌诀
骨科手术进路有一些口诀帮助初学者记忆，现整理肘关节部分，仅供参考！
肘后侧入路
肘后切口“S”形，起自肘上五公分；
鹰嘴内侧向外转，再沿尺骨向下行；
首先游离尺神经，切断鹰嘴暴露清。

肘内侧入路
以内上髁为中心，切口需要十公分；沟中找到尺神经，再向远近两端分。

近端肱肌三头间，远端指深屈表面；剥离紧贴骨膜下，手中当中保安全。

肘后外侧入路1
起自肱骨外上髁，沿着皮纹向下走；
直接越过桡骨头，五六公分已足够。

牵开尺侧腕伸肘，暴露关节囊外周；避免损伤桡神经，前臂旋前莫旋后。

肘后外侧入路2
肱骨外上髁后缘，切口斜向尺骨干；长约五至六公分，这条进路最安全。

肘前侧入路
屈肘纹上五厘米，肱二头肌内缘起；肘窝内侧向外转，横切口到肱桡肌。

肱桡内侧向下走，四五公分已足够；肘前切口“S”形，神经血管比较多。

找到肱肌肱桡肌，先把桡神经游离；切开二头肌腱膜，肱动静脉紧相依。

正中神经在内侧，肌皮神经在浅区；熟悉解剖操作细，手术安全且顺利。

肘关节手术入路2016-06-07 00:29骨关节空间推荐100次肘关节本文原载于《中华解剖与临床杂志》2015年第3期肘关节是连接上臂和前臂，控制手在空间中位置的重要解剖结构。

随着对肘关节解剖学和临床相关问题认识的逐步深入，成人肘关节外科治疗得到迅速发展。

作为手术者，只有熟悉肘关节组成、结构特点、肌肉配布、血管神经的走向及变异等，才能在手术前做到心中有数，避免术中不必要的损伤，保证手术顺利进行。

本文主要介绍与肘关节手术入路相关的解剖关键点以及典型的手术入路，以助临床医生对肘关节手术有更深入理解。

1肘关节的解剖1.1骨性结构肱骨远端形态极不规则，其解剖形态与其功能密切相关。

肱骨远端的三柱理论将肱骨远端分为内、外侧柱和滑车(图1)[1]。

内侧柱与肱骨干约有45°的成角，其远端形成内上髁。

内上髁为前臂屈肌群和内侧副韧带前束、后束的附着点。

外侧柱与肱骨干约成20°角，延伸到远端包含肱骨小头。

外侧柱后方扁平，易于放置内固定钢板，同时由于外上髁体表容易触及，常作为设计手术切口的标志。

外侧柱远端外上髁是外侧副韧带复合体、旋后肌和伸肌群的附着点。

滑车作为三柱结构中拱的连接部分，其中央沟与尺骨近端的半月形滑车切迹相吻合。

在肱骨远端骨折的手术中，重建三柱的三角形稳定性和恢复滑车的宽度极为重要。

肱骨远端前内侧有冠突窝，外侧有桡骨窝，后面有鹰嘴窝。

在冠突窝和鹰嘴窝之间，90%的人群只隔着薄层骨[2]。

桡骨近端接近一个椭圆柱体。

在前臂旋前过程中，桡骨头外移使桡骨远离尺骨，为桡骨粗隆让出空间，更好地完成前臂旋转活动[3]。

桡骨头上表面有与肱骨小头相适合的圆形凹陷。

桡骨头内侧表面存在一切迹，以适应肱骨小头内侧的髁-滑车沟。

桡骨粗隆在前臂完全旋前时位于后方，因此允许经后方入路修复肱二头肌键止点[4]。

尺骨近端是尺骨最坚强部分，由上方的鹰嘴和下方的冠突共同构成滑车切迹，是肘关节最重要的骨性稳定结构。

肱三头肌止点位于鹰嘴背面。

『8分钟创伤』肘关节内侧入路（图文讲解）内侧入路可很好地显露关节的内侧腔隙，它也可扩大显露肱骨远端1/4的前面。

在这个入路中，尺神经(经过手术野)、正中神经和肱动脉可有损伤的危险。

内侧入路的适应证包括如下：•1. 游离体的去除。

•2. 尺骨冠状突骨折的切开复位和内固定术。

•3. 肱骨内侧髁和内上髁骨折的切开复位和内固定术。

内侧入路显露关节的外侧较差，不应作为肘关节探查的常规入路。

但如果需要，手术中可以让肘关节脱位，来显露肘关节的外侧。

患者体位患者仰卧置于手术台上，臂置于托手架或手术台上。

上臂外展并充分外旋肩关节，使肱骨内上髁朝向前方。

屈曲肘关节90°(图1)。

图1 患者在手术台上的体位。

也可选择屈曲患者肩和肘关节使前臂置于面部的上方，这样更容易地显露肘关节的内侧，但需要一个助手把持住前臂来提供足够的显露。

对肢体的驱血，可抬高肢体5min 或应用一软的橡皮带（驱血带)，然后将止血带充气。

体表标志和切口体表标志触摸肱骨内上髁，它是突起于肱骨远端内侧，皮下较大的骨质。

切口以内上髁为中心，在肘关节内侧面行一8~10 cm长的弧形切口（图2）。

图2 肘关节内侧入路的切口，以内上髁为中心。

神经间平面近端，神经间平面存在于肱肌（肌皮神经支配)和肱三头肌(桡神经支配)之间(图3)。

图3 神经间平面。

近端，界面位于肱肌（肌皮神经支配）和肱三头肌（桡神经支配)之间；远端，界面位于肱肌和旋前圆肌(正中神经支配)之间。

远端，神经间平面存在于肱肌（肌皮神经支配)和旋前圆肌(正中神经支配)之间(见图3)。

浅层显露在肱骨内侧髁后方的尺神经沟内触及行于其中的尺神经，由内上髁的近端开始切开神经上的筋膜；然后沿切口的走行来游离神经（图4)。

图4 浅层解剖。

沿切口的走行游离尺神经。

将旋前圆肌上方的筋膜和前侧皮瓣一起牵开。

可见浅层前臂屈肌，它们起于肱骨内上课浅层屈肌的总起点(图5)。

图5 将皮肤和筋膜一起牵向前方，显露浅层屈肌在内上髁的总起点。