肘关节内侧手术入路

图文详解肘关节后侧入路后侧入路提供了能显示所有肘关节组成骨的最大可能视野。

尽管它基本上是个安全、可靠的手术技术，但它也有一个主要缺点：常需要在关节面上行鹰嘴截骨，产生另外一个必须内固定的“骨折”。

后侧入路的应用包括如下：•1.肱骨远端骨折切开复位和内固定。

•2.肘关节内游离体摘除。

•3.肱骨远端骨不连的治疗。

治疗肘关节的广泛李缩手术可以采用此入路的一部分来延长肱三头肌，而不需要行鹰嘴截骨。

患者体位将插管后的患者俯卧置于手术台上，确保充分垫起胸部和骨盆以允许腹部在呼吸期间自由地活动。

抬高肢体3-5min驱血，然后在上臂尽可能高的位置应用止血带。

上臂外展大约90°，将一小沙袋置于止血带下使上肢从手术台上抬高，以便允许肘关节屈曲和前臂垂于台旁(图1)。

△ 图1 患者在手术台上的体位体表标志与切口# 体表标志尺骨上端触及大的、骨性鹰嘴。

它为圆锥形，且有相对明显的尖。

# 切口自鹰嘴上5cm沿上臂后方中线开始，行一肘后纵行切口，仅切至鹰嘴尖的上方，将切口向外侧弯曲，使其沿侧方向下延伸，切口结束时再次向内侧弯曲以便使切口位于尺骨皮下的中央。

切口绕过鹰嘴尖可使缝线离开用于固定鹰嘴截骨的内固定和肘关节负重的尖部(图2)。

△ 图2 肘关节后侧入路切口# 神经间平面因为该入路累及范围小，最多是肘伸肌装置的分离，所以没有真正的神经间平面。

支配肱三头肌的神经(桡神经)紧靠切口的近端进入肌肉。

浅层显露沿中线切开深筋膜，在内上髁背侧的骨沟内触摸尺神经，切开神经上的筋膜以显露尺神经。

完全解剖出尺神经并套人带子以便能始终辨认出来(图3)。

不要用这些带子牵引，因为这样可以导致神经牵拉损伤。

△ 图3 从尺神经床上游离出尺神经，并用带子分离开。

鹰嘴截骨前预先钻孔以便再次复位。

“V' 形截骨较横行截骨更具有稳定性。

如果要用螺钉固定鹰嘴截骨，则在截骨前行鹰嘴钻孔和攻丝。

用骨凿沿骨的纵轴作一刻线以便截骨修补时能将骨块正确对线(见图3)。

骨科基础肘关节的关节镜入路汇总所有的关节中，肘关节镜血管神经医源性损伤的风险最大。

因此，对肘关节入路解剖的全面掌握是非常重要的，此外，肘关节镜入路在体表定位时允许的误差范围很小。

很多尸体研究对肘关节镜各个入路至神经的距离进行了详细的记录。

在建立入路前，应用水压使肘关节膨胀是非常关键的。

可以向关节内注入20~30 ml的关节镜液体（图1A）。

关节囊扩张后推挤神经血管结构进一步远离入路部位，使进入关节腔变得更简单。

穿刺点位于外上课、鹰嘴尖和桡骨头形成的三角中心。

这个注射点被称为“软点”或髁下隐窝。

建立入路时还要减少对皮下浅层感觉神经的损伤。

小刀片切开皮肤后应用止血钳沿切口钝性分离关节囊外组织。

置入钝性关节镜套管针及套管并指向鹰嘴尖。

盐水从套管中流出证实套管已置入关节腔内。

作者采用“with in-out ”技术先建立前外侧入路，然后再建立前内侧入路。

也有些人倾向于先建立前内侧入路。

steinmann（2003）在关于肘关节镜的一篇综述内对各个入路进行了详细的描述。

（图1B、C）由于后内侧入路对尺神经损伤风险较高，临床上均不采用。

前外侧入路位置：外上课远端3 cm，前侧1 cm处。

套管针指向肘关节中心进入，途径桡侧腕短伸肌和旋后肌。

精确测量将取决于术者的习惯并需要适当改进。

易损伤结构：桡神经（距入路平均1.4 mm）和前臂后侧皮神经（距入路平均7.6 mm）。

功能：所有器械均通过此入路进行操作，对桡神经损伤的风险最小。

观察显露滑车前方、冠突窝、冠状突、上尺桡关节和肱桡关节。

近端前外侧入路位置：外上髁近端2 cm、前侧1 cm处。

易损伤结构：“桡神经（9.9 mm）和前臂后侧皮神经(6.1 mm）。

功能：因其距离桡神经较远，相比前外侧入路，有些外科医生更倾向于该入路。

但是该入路观察显露冠突窝或滑车中部可能比较困难。

外侧正中入路位置：位于外上课、鹰嘴和桡骨头形成的三角形中心（软点）易损伤结构：前臂外侧皮神经（在肘关节屈曲90°，中度旋前位时距入路6~16 mm）。

改良肘关节前内侧入路在尺骨冠状突骨折治疗中的应用分析摘要】目的：分析改良肘关节前内侧入路在尺骨冠状突骨折治疗中的应用效果。

方法：本次研究选择患者共计50例，来院治疗时间为2017年7月~2018年4月，上述患者均采用改良肘关节前内侧入的形式进行手术，分析上述患者的手术效果，对上述患者进行为期一年的随访，分析患者的愈合情况。

结果：所有患者均顺利完成手术，手术时间为（45.19±4.22）min，术中出血量为（20.16±3.77）ml，在手术过程中无血管和神经损伤。

大部分患者的愈合情况均良好，仅仅为2例患者的愈合情况较差，优良率为96.00%，仅仅有3例患者出现并发症，有1例为异位骨化，2例为轻微创伤性关节炎，发生率为6.00%。

结论：对于尺骨冠状突骨折治疗中的应用改良肘关节前内侧入路的效果较为理想，可获得较高的手术效果，并且入路安全性较高，操作较为简单，手术用时较低，术后并发症较低，切实保证患者的健康，临床意义较为深远。

【关键词】改良肘关节前内侧入路；尺骨冠状突骨折；治疗效果尺骨冠状突是确保肘关节稳定的主要结构，是为孤星屏障关节稳定提供静态支持，同时也是内侧副韧带以及关节囊的动态稳定，有报道称，对于尺骨冠状突的高度，应在50%以上，才能发挥其稳定的功能，而尺骨冠状突骨折不及时治疗，会出现肘关节远期不稳定以及脱位的风向，因此尺骨冠状突骨折应实施有效的治疗。

对于该骨折的治疗，临床主要以手术为主，但是手术入路方面的方式就较多，如内侧、外侧、前侧等[1]，而本研究主要对改良肘关节前内侧入路在尺骨冠状突骨折治疗中的应用效果进行分析，报道如下。

1资料和方法1.1临床资料本次研究选择患者共计50例，来院治疗时间为2017年7月~2018年4月，男性=30例，女性=20例，年龄最大=58岁，最小=22岁，中位年龄值为（41.22±1.56）岁，其中交通致伤患者为25例，摔伤患者为20例，打击致伤为5例，ReganMorrey分型Ⅱ型的为28例，Ⅲ的为22例，受伤至手术时间最短为2d，最长为9d，平均时间为（4.19±1.22）d。

速记骨科手术肘关节进路歌诀
骨科手术进路有一些口诀帮助初学者记忆，现整理肘关节部分，仅供参考！
肘后侧入路
肘后切口“S”形，起自肘上五公分；
鹰嘴内侧向外转，再沿尺骨向下行；
首先游离尺神经，切断鹰嘴暴露清。

肘内侧入路
以内上髁为中心，切口需要十公分；沟中找到尺神经，再向远近两端分。

近端肱肌三头间，远端指深屈表面；剥离紧贴骨膜下，手中当中保安全。

肘后外侧入路1
起自肱骨外上髁，沿着皮纹向下走；
直接越过桡骨头，五六公分已足够。

牵开尺侧腕伸肘，暴露关节囊外周；避免损伤桡神经，前臂旋前莫旋后。

肘后外侧入路2
肱骨外上髁后缘，切口斜向尺骨干；长约五至六公分，这条进路最安全。

肘前侧入路
屈肘纹上五厘米，肱二头肌内缘起；肘窝内侧向外转，横切口到肱桡肌。

肱桡内侧向下走，四五公分已足够；肘前切口“S”形，神经血管比较多。

找到肱肌肱桡肌，先把桡神经游离；切开二头肌腱膜，肱动静脉紧相依。

正中神经在内侧，肌皮神经在浅区；熟悉解剖操作细，手术安全且顺利。

肘关节手术入路2016-06-07 00:29骨关节空间推荐100次肘关节本文原载于《中华解剖与临床杂志》2015年第3期肘关节是连接上臂和前臂，控制手在空间中位置的重要解剖结构。

随着对肘关节解剖学和临床相关问题认识的逐步深入，成人肘关节外科治疗得到迅速发展。

作为手术者，只有熟悉肘关节组成、结构特点、肌肉配布、血管神经的走向及变异等，才能在手术前做到心中有数，避免术中不必要的损伤，保证手术顺利进行。

本文主要介绍与肘关节手术入路相关的解剖关键点以及典型的手术入路，以助临床医生对肘关节手术有更深入理解。

1肘关节的解剖1.1骨性结构肱骨远端形态极不规则，其解剖形态与其功能密切相关。

肱骨远端的三柱理论将肱骨远端分为内、外侧柱和滑车(图1)[1]。

内侧柱与肱骨干约有45°的成角，其远端形成内上髁。

内上髁为前臂屈肌群和内侧副韧带前束、后束的附着点。

外侧柱与肱骨干约成20°角，延伸到远端包含肱骨小头。

外侧柱后方扁平，易于放置内固定钢板，同时由于外上髁体表容易触及，常作为设计手术切口的标志。

外侧柱远端外上髁是外侧副韧带复合体、旋后肌和伸肌群的附着点。

滑车作为三柱结构中拱的连接部分，其中央沟与尺骨近端的半月形滑车切迹相吻合。

在肱骨远端骨折的手术中，重建三柱的三角形稳定性和恢复滑车的宽度极为重要。

肱骨远端前内侧有冠突窝，外侧有桡骨窝，后面有鹰嘴窝。

在冠突窝和鹰嘴窝之间，90%的人群只隔着薄层骨[2]。

桡骨近端接近一个椭圆柱体。

在前臂旋前过程中，桡骨头外移使桡骨远离尺骨，为桡骨粗隆让出空间，更好地完成前臂旋转活动[3]。

桡骨头上表面有与肱骨小头相适合的圆形凹陷。

桡骨头内侧表面存在一切迹，以适应肱骨小头内侧的髁-滑车沟。

桡骨粗隆在前臂完全旋前时位于后方，因此允许经后方入路修复肱二头肌键止点[4]。

尺骨近端是尺骨最坚强部分，由上方的鹰嘴和下方的冠突共同构成滑车切迹，是肘关节最重要的骨性稳定结构。

肱三头肌止点位于鹰嘴背面。

肘关节侧手术入路2011-11-23 15:41:57| 分类：手术入路| 标签：|举报|字号大中小订阅侧入路可很好地显露关节的侧腔隙，它也可扩大显露肱骨远端1/4的前面。

在这个入路中，尺神经（经过手术野）、正中神经和肱动脉可有损伤的危险。

侧入路的适应症：1.游离体的去除。

2.尺骨冠状突骨折的切口复位和固定。

3.肱骨侧髁和上髁骨折的切口复位固定。

侧入路显露关节的外侧较差，不应作为肘关节探查的常规入路。

手术切口：以上髁为中心，在肘关节侧面行一8~10cm长的弧形切口。

神经间平面：近端，神经间平面存在于肱肌（肌皮神经支配）和肱三头肌（桡神经支配）之间。

远端，神经间平面存在于肱肌（肌皮神经支配）和旋前圆肌（正中神经支配）之间。

浅层显露：在肱骨侧髁后方的尺神经沟触及行于其中的尺神经，由上髁的近端开始切开神经上的筋膜；然后沿切口的走形来游离神经。

将旋前圆肌上方的筋膜和前侧皮瓣一起牵开。

可见浅层前臂屈肌，它们起于肱骨上髁浅层屈肌的总起点。

分开旋前圆肌和肱肌间的间隙，注意不要损伤在接近中线处进入旋前圆肌的正中神经。

轻柔地将旋前圆肌牵向侧，将其从肱肌上抬起。

确认尺神经已牵向后方，然后行上髁截骨。

将上髁与其附着的屈肌向远端翻开，避免牵拉损伤正中神经和骨间前神经。

向上继续沿肱肌和肱三头肌间隙分离，将肱肌向前方牵开，将肱三头肌向后方牵开。

深层显露：现在可以看到关节的侧面。

切口关节囊和侧副韧带显露关节。

危险神经：在进行上髁截骨前，必须将尺神经游离解剖出来。

如果向远端方向过度用力牵拉上髁及其浅表屈肌，会使正中神经受到牵拉损伤，特别会损伤其进入旋前圆肌的多个分支，正中神经的主要分支骨间前神经，也会受到牵拉损伤。

延长措施近端延长：通过延长肱肌和肱三头肌间平面来向近端延长显露，行骨膜下剥离并抬起肱肌来显露肱骨近端1/4的前面。

外侧联合前内侧入路手术治疗肘关节损伤三联征祝军峰【期刊名称】《浙江中西医结合杂志》【年(卷),期】2015(025)012【总页数】3页(P1152-1154)【关键词】手术治疗;肘关节损伤;恐怖三联征【作者】祝军峰【作者单位】浙江省衢州市中医医院骨科衢州 324002【正文语种】中文肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折称为肘关节恐怖三联征，最早由Hotchkiss[1]提出。

是肘部严重的高能量损伤，属于复杂肘关节骨折脱位的一种。

由于损伤机制复杂、诊治难度大、并发症多，故预后效果差。

近年对该骨折脱位的致伤机制、诊断和治疗的认识不断加深，其治疗优良率已达80%～90%，加之该创伤通常不会危及生命，许明熙等[2]建议将此种损伤称为“肘关节损伤三联征”。

2011年3月—2014年3月我科对13例典型肘关节损伤三联征患者采用外侧联合前内侧入路手术治疗，效果满意，报道如下。

本组13例，男10例，女3例；年龄21～53岁，平均32.5岁；左侧6例，右侧7例；均为新鲜闭合损伤；损伤原因：跌伤5例，车祸4例，高处坠落伤4例；受伤至入院时间≤4天，入院后常规行肘关节正侧位X线片、CT平扫及三维重建检查。

桡骨头骨折按Mason分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型8例；尺骨冠突骨折按Regan-Morry分型：I型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。

入院至手术时间3～8天，平均5.2天。

臂丛麻醉或全身麻醉。

仰卧位，患肢外展，上止血带，采用肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。

首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择微型螺钉或钢板进行内固定而不选择桡骨头置换，然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠状突骨折并恢复肱尺关节稳定性。

接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“overthe-top”）劈开旋前屈肌，将其和肱肌一并向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠状突。

肘关节常用4种手术入路及其适应症骨科基础
肘关节的后侧位置较浅，除尺神经外，甚少重要组织，能显示所有肘关节组成骨的最大视野，除特殊情况外，均采用后侧入路显露肘关节。

适应症肱骨远端骨折切开复位内固定术、一般肘关节切除术、肘关节滑膜切除术及肘关节成形术等
体表标尺尺骨鹰嘴尖部，肱骨内外上髁
体位患者俯卧，前臂下垂，或仰卧，使肘部置于胸前，使前臂旋前
肘关节的后外侧入路
适应症桡骨头切除、桡骨头脱位与桡骨头颈部骨折切开复位内固
定。

体表标志桡骨粗隆、肱骨外上髁
体位患者仰卧，上肢置于胸前
肘关节的前侧入路
肘前有肱动、静脉、正中神经等通过，故前侧显露途径较少采用。

适应症肱骨髁上骨折引起血管压迫、神经血管（如正中神经、桡神经与肱动脉）撕裂修复术、肱二头肌键重固定术、创伤后前关节囊挛缩松解术等。

体表标志肱桡肌、肱二头肌腱
体位患者仰卧，上肢置于解剖位
肘关节的内侧入路
内侧入路虽在显露肘关节的内侧与肱骨远端1/4的前面较佳，但必须造成该关节脱位才能较好的显露其外侧部分。

所以此入路不是常用的手术探查入路。

适应症冠状突骨折、肱骨内侧髁与内上髁骨折、松解前方关节囊等
体表标志肱骨内上髁、旋前圆肌、屈肌群起点
体位患者仰卧，手臂置于肘板上，外展外旋肩关节
肘关节的外侧入路
适应症肱骨小头、肱骨髁及桡骨头等病变探查体表标志肱骨外上髁、肱三头肌与肱桡肌
体位患者仰卧，上肢外展置于上臂托板上。