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慢性缺血性心脏病临床途径（一）合用对象。
第一诊疗为慢性缺血性心脏病（ICD-10:I25.0-I25.9）。
不涉及：心血管病 NOS（I51.6）,先天性冠状（动脉）动脉瘤（Q24.5）。
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊疗根据。
根据《临床诊疗指南—心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，）及ACC/AHA 与 ESC 有关指南。
1.临床发作特点：稳定性心绞痛：体现为胸痛及运动耐量下降。
A 部位：常位于胸骨后或左前胸，范畴常不局限，能够放射到颈部，眼部，颌部，上腹部，肩背部，左臂，左手指侧，以及其它部位，每次心绞痛发作部位往往是相似的；B 性质：常呈紧缩感，绞榨感，压迫感，烧灼感，胸憋，胸闷或有窒息感，沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差别较大。
C 持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，普通不会超出 10 分钟。
D 诱发因素及缓和方式：发作与体力活动或情绪激动有关，休息即可缓和。
舌下含服硝酸甘油可在2-5 分钟内快速缓和。
慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因，次数，程度，持续时间及缓和方式普通在较长时间内（＞3 个月）大致不变。
2.心电图体现：静息心电图普通正常，当胸痛伴ST-T 波变化符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊疗。
极量或亚极量运动实验（平板或踏车）有助于明确诊疗。
并可进行危险分层。
3.心肌损伤标记物/辅助检查：心肌损伤标记物不升高。
4.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药品行负荷超声心动图和核素心肌显像。
重要体现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常（超声心动图）或缺血区心肌放射性核素摄取减低。
5.C T 和磁共振显像 CT 造影，特别应用 64 排或以上 CT 时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，对冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的程度，与否作为冠心病的筛选工具尚未定论。
磁共振显像在冠状动脉病变检出中的作用有待进一步研究。
埋藏式心律转复除颤器(ICD)MERIT-HF试验中不同NHYA分级患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此ICD对心衰患者而言非常重要。
1.循证医学证据在MADIT-试验及SCD-HeFT临床试验中，与常规药物治疗相比，除颤器治疗可减少23%-31%的死亡危险性。
COMPANION临床试验结果显示，CRT治疗使病死率呈下降趋势（下降24%)；联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降（下降36%)。
上述临床试验显示植入除颤器可以改善左心室功能不全患者的生存率。
因此，预防性植入ICD在这些患者中是值得推荐的。
2.ICD临床应用建议(1)缺血性心脏病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：心肌梗死后至少40dLVEF30%；长期最佳药物治疗后NYHA分级H或1级；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平A)。
(2)非缺血性心肌病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：LVEF30%长期最佳药物治疗后NYHA心功能：或m级症状；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平B)。
(3)对于NYHAID-IV级、LVEF35%且QRS120mS的症状性心力衰竭可植入具有双心室起搏功能的埋藏式心律转复除颤器（CRT-D)，以改善发病率和死亡率（a类适应证，证据水平B)。
3.应用要点心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生SCD的危险分层以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。
①对于中度心衰患者，符合适应证，预防性植入ICD是必要的。
②重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，ICD可能不是最佳治疗策略。
③符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。
ICD检测心肌缺血（ST段）的新功能作者:郭继鸿(北京大学人民医院)上传时间:2011-12-21 14:26:011 引言第一台人工心脏起搏器自1958年植入人体至今已有50年了，最初其只有“心脏起搏功能”，故被命名为“人工心脏起搏器”。
随后各种新功能蜂拥而至，不断补充，并从单纯治疗缓慢性心律失常发展为兼治快速性心律失常，除治疗心律失常之外，还增设了很多诊断功能。
从那时起，植入性心脏起搏器则易名为“植入性心律失常装置”。
此后，起搏器的功能更快速的发展，应用范围也在迅速扩大，最初其用于肥厚性梗阻型心肌病，通过传统的右室起搏可明显消除患者左室流出道的梗阻，减少患者晕厥的发生。
以后，又进一步用于血管迷走性晕厥的治疗，即对迷走反应时心率骤降能迅速检出，并及时快速起搏而防止晕厥。
近10年来，其又开始用于心力衰竭领域，一来可经CRT起搏治疗严重心衰，同时又能进行心衰患者心衰变化前的自动报警，敦促病人尽早调整治疗，可尽早就医，此时人们已将这种起搏器称为“植入式心脏装置”，是说起搏器已从心律失常进入了心脏病的诊断与治疗范畴。
而本书地八篇所述的心肌缺血的动态监测，是能经心内感知电极导联及时不间断地检测和监测心肌缺血时伴发的心肌缺血心电图ST的改变，同时其检测心肌缺血ST-T改变的方法及算式严格，故发生误判断的几率较低，因此使心肌缺血的检出更加方便、可靠、可行，检出后，还能自动向病人发出报警，提醒病人及时就医就诊，并及时获得有效治疗及改善预后，其在临床应用中，已成功地挽救了不少患者的生命。
检测心肌缺血的ST段变化这一新功能马上就会进入CRT 和普通起搏器中，使更多的心血管患者受益。
2 前言心血管疾病是一个发病率高，并有较高致死率的疾病。
在美国约8千万人患有心血管病，其中20％（1600万）为冠心病。
冠心病患者常因冠脉不稳定斑块破裂引起冠脉闭塞或次全闭塞而发生急性冠脉综合征，严重而持续的心肌缺血将导致各种临床后果。
【疾病名】缺血性心肌病【英文名】ischemic cardiomyopathy【缩写】【别名】【ICD号】I43.8﹡【概述】缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
1970年，Raftery和Burch研究指出心肌缺血能导致心肌弥散性纤维化，继而产生一种与原发性充血性心肌病不易区别的临床综合征。
Burch等将这种临床综合征命名为“缺血性心肌病”。
这个名称后来扩大了含义，经常用来描述由于心肌缺血引起的许多心脏异常。
缺血最常见原因是冠状动脉粥样硬化，也可由冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、先天性冠状动脉异常或冠脉血管炎等引起。
按照George．A和Pantely 1984年将之定义为：由于收缩功能降低和(或)舒张功能改变引起的心室功能损害。
这种损害可能是急性的，也可能是慢性的，或慢性损害过程中急性发作。
急性损害通常是由于短暂的缺血，慢性损害通常是心肌纤维化。
这种因严重冠状动脉粥样硬化引起的纤维化可以是局限性的，也可以是弥散性的。
没有其他合并存在的疾病能解释出现的症状和心室功能损害，排除了孤立性室壁瘤，或由于冠状动脉疾病引起的结构异常，如二尖瓣反流和室间隔穿孔。
1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为：表现为扩张型心肌病，伴收缩功能损害，但不能用冠状动脉病变程度和缺血损害程度来解释。
【流行病学】缺血性心脏病是西方社会最常见的严重疾病，在我国也多见，且逐年增加。
缺血性心脏病的并发症，包括缺血性心肌病，危害众多病人。
【病因】引起缺血性心肌病的常见原因有：1.冠状动脉阻力性病变(1)冠状动脉粥样硬化：是引起心肌缺血的最常见病因。
动脉粥样硬化为动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分、局部血流动力学、环境及遗传诸因素间一系列复杂作用的结果。
心梗患者的ICD 植入指征期，来自英国Ninewells 医院心脏病研究所的Benjamin R Szwejkowski 教授就心梗后ICD 植入指征、 ICD 的选择、起搏方式及适用人群等内容进行分析，全文发表在新英格兰杂志上。
植入性心脏转律除颤器（ICD）是治疗室性心律失常的有效方法。
在一级预防和二级预防中，推荐心衰后心梗且射血分数≤ 35% 的患者中植入ICD。
二级预防的ICD 植入心梗（MI）慢性期并发室速和室颤适用二级预防ICD 植入预防性治疗。
ESC 和AHA 均推荐在血流动力学不稳定的室性心动过速（VT）或者室颤（VF）患者中植入ICD，且可不考虑左室功能（I 级，A 类）。
ICD 适用于预期寿命>1 年的患者，可明显改善患者的死亡率。
急性缺血所致的心律失常早期24-48 小时并不需要植入ICD。
然而在慢性MI 患者（40 天后）发生早期VT 或者VF 的患者中，尽管已行血管重建术和合理用药，心律失常复发率也相当高。
在这种情况下，如果射血分数（EF）无明显改善可优先考虑ICD 植入。
一级预防的ICD 植入严重心衰患者植入ICD 可明显降低死亡率，特别是在心梗后和缺血性心肌病发作后的患者中效果更明显。
SCD-HEFT 试验证实在缺血性心肌病患者中植入ICD 有明显获益。
研究中纳入2521 名NYHA 分级为Ⅱ～Ⅲ级且射血分数≤ 35% 的患者，随机分配至治疗组和安慰剂组、传统治疗和胺碘酮、传统治疗和ICD 植入组。
发现胺碘酮并不会减少死亡率，ICD 组可明显减少死亡风险。
而在MADIT Ⅱ试验中纳入了1232 名心功能I-III 级的MI 患者，在MI 后随访至少1 月发现ICD 组较药物治疗组可减少31% 死亡风险。
心梗后的植入时机对心梗患者进行随访，发现MI 后40 天内植入ICD 并不能提高生存率。
相关研究对比MI 后合并重度左室收缩功能不全（EF<40%）6 - 40 天内ICD 植入与无ICD 植入的死亡率，发现植入ICD 组并不减少死亡率，但是会减少心律失常所致的死亡率。
ICD, 24小时护卫心脏刘 飞ICD, GUARDING THE HEART FOR 24 HOURS 2年前，50多岁的辛先生因为突发心前区疼痛，大汗淋漓,被 120救护车送入北京安贞医院急诊治疗。
经过一系列检查，诊断为“急性心肌梗死”，医生立即为患者开通血管，患者症状随即缓解。
辛先生出院后，规律服用抗凝药预防血管再狭窄，连续1年的“双抗”治疗后改为“单抗”治疗。
1年后复查，各项指标一切正常。
然而最近，辛先生又因为心慌、呼吸困难而瘫倒在地，再次送到医院急救，急诊心电图显示患者发生了“室性心动 过速”。
1.心脏：我的自律是必须的！ 心脏由4个腔室组成：2个上腔室（心房）和2个下腔室（心室）。
心律通常由位于右上腔室（心房）的天然起搏器（窦房结）控制。
每一次心跳通常由窦房结发出的电信号启动。
这些电信号传过心房，使心脏肌肉挤压（收缩）并将血液泵入心室。
然后，信号到达被称为“房室结”的细胞簇，并在此处放慢速度。
这种轻微的延迟使心室得以充满血液。
当电信号到达心室时，心室收缩并将血液泵送到肺和身体其余部位。
对于正常的心脏，这个心脏信号传导过程通常是平稳的，产生 60～100 次/min的静息心率。
2.室性心动过速，心跳的危险 “室性心动过速”是一种心律失常，由心室中的不规则电信号引起。
发生室性心动过速时，由于心跳过快会阻止心脏腔室的正常充血，从而导致心脏无法向身体其他部位泵送足够的血液。
如果发生这种情况，可能会感觉心悸、气短或头昏眼花，甚至失去意识。
如果室性心动过速发作很短暂，仅持续几秒钟不会造成伤害，但长时间的发作可能晕厥、失去意识甚至危及生命。
室性心动过速有时可能发展为心室颤动（心脏骤停），发生心脏骤停时，如不立即治疗可能导致死亡。
很多因素可能会导致或促使心脏信号出现问题，从而引发室性心动过速，包括：既往心脏病发作或形成心脏组织瘢痕的其他心脏病（器质性心脏病）；冠状动脉疾病导致心肌血流不足；先天性心脏疾病，包括长QT综合征等；电解质（血液中的物质，如钾、钠、钙和镁）失衡；药物副作用等。
