新生入学体检结核病筛查结果记录统计表1(1)
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我知晓《结核病筛查告知书》内容,同意(姓名)按国家卫生标准要求接受结核病筛查。
监护人签名:
年月日
新生体检肺结核可疑症状筛查表
1.基本情况
1.1年级和班级:年级班
1.2姓名:
1.3身份证号:
1.4性别:(1)男□ (2)女□
1.5出生日期:年月日(年龄周岁)
2.既往结核病史和接触史
2.1既往结核病史(含肺外结核):
(1)有□(年份____)(2)无□
2.2家庭成员或经常接触的亲戚朋友中、原同班师生或同宿舍学生有无结核病患者:
(1)有□ (请备注情况)(2)无□
3.肺结核可疑症状是否有下列症状:
主要症状(有其中一项即为肺结核可疑症状者)
3.1连续咳嗽或咳痰时间超过2周(1)有□(2)无□
3.2咯血或血痰(1)有□(2)无□
其他常见症状:
3.3胸痛、胸闷及气短(1)有□(2)无□
3.4反复低热(1)有□(2)无□
3.5盗汗(1)有□(2)无□
3.6消瘦或体重下降(1)有□(2)无□
3.7乏力、食欲减退(1)有□(2)无□
3.8其他
监护人签字:
学生签字:
年月日。
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查通知
各位家长:
根据原国家卫生和计划生育委员会、教育部《关于印发学校结核病防控工作规范(2017版)的通知》(国卫办疾控发〔2017〕22号)的要求,对所有入学新生进行结核病筛查,请如实填写《托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生肺结核筛查记录表》并签字,于报到时交学校存档。
如问卷内容中有任意一项选择为“是”,请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查后报到入学。
某某单位
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查记录表Array
一、以上信息打钩(√)选择。
如有任意一项选择为“是”,请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查。
二、请如实填写以下信息(必填项)。
学校:
学生姓名:性别:
家长签字:
日期:。
学校学生入学肺结核症状筛查/检查记录本
学校: 嵩县闫庄镇贺营村小学 年级:一年级 班级:_1
1.表格中所有日期,均需填写月、日,如:4月1日填写为“4.1”。
2. 肺结核可疑症状:以阿拉伯数字填写序号,1=咳嗽咳痰≥2周,2=咯血,3=发热,4=胸痛,5=乏力盗汗,6=其他,可填写多项;
3. 结核菌素试验检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者,直接在首次或二次横径*纵径栏填写;未进行检测者,需在备注栏填写未检测原因。
;
4. IGRA检测结果:以阿拉伯数字填写序号,1=阴性,2=阳性,3=不确定,4=未查;
5. 胸部X光片检查结果填写序号:1=未见异常,2=异常(疑似结核病变),3=异常(非结核病变),4=未查;
6. 病原学检查结果:以阿拉伯数字填写序号,1=阳性,2=阴性,3=未查;
7. 筛查结果:以阿拉伯数字填写序号,1=活动性肺结核,2=疑似肺结核,3=单纯PPD强阳性,4=其它(需要注明);
级:_1_______。
;。
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期:______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡(镇)(社区)_______________ 村(1)如果筛查有结核病症状,则可进行多选项,填写数字代号即可:1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰<2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”;女口果无症状填写“无”;如果未筛查症状,对未能进行筛查的患者填写具体原因, 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他(请注明具体原因)”。
(2)如果进行PPD皮肤试验填写判读结果,v 5mm为阴性,5〜9mm为弱阳性(+),10〜19mn为阳性(+ +),>20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎,均为强阳性(+ + +)o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单(一联交患者)患者姓名:性别:年龄:(周岁)住址:县乡(镇)村(居委会)患者户主姓名:_________________ 联系电话:_______________患者工作单位:(农户则无须填写)结核病症状(可多选并标注代号):1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻;请患者到县人民医院进行诊断治疗!联系医生:联系电话:日期:______ 年______ 月_____ 日推荐医生:_____________________推荐单位:65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单(二联推荐单位留存)患者姓名:___________________门诊或住院号:______________ 性别:______ 年龄:____ (周岁)住址: _____________ 县___________ 乡(镇)___________ 村(居委会)患者户主姓名: ________________ 联系电话:_______________患者工作单位: _____________________________________ (农户则无须填写)结核病症状(可多选并标注代号):1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻;请患者到县人民医院进行诊断治疗!联系医生:____________________ 联系电话:______________________日期:______ 年______ 月_____ 日推荐医生:_____________________推荐单位:_________________________________。
咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表学校名称(签章) 学校地址 联系人姓名 联系人电话学生基本信息筛查方式及结果症状筛查填表说明:填表说明:1、本表由各学校填写,症状筛查栏填写“有”或“无”;2、结核菌素皮试试验结果栏、胸片筛查结果栏填写具体的检查结果;3、各学校按照《工作规范》对不同年级新生开展相应筛查项目,填写相应项目,并且初中新生必须写明是否住校;4、对有可疑症状或有接触史的学生应进行结核菌素皮试试验,结果应填入“结核菌素皮试试验结果”栏;对结核菌素皮试试验结果异常学生进行胸片检查,结果填写入“胸片筛查结果”栏,对胸片筛查结果异常的学生及时转诊到结核病防治定点医院进行确诊,转诊情况及转诊时间填写入“异常结果处理情况”栏。
序号姓名性别年龄咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表学校名称(签章)学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果症状筛查序号姓名性别年龄咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表学校名称(签章)学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果症状筛查序号姓名性别年龄咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表学校名称(签章)学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果症状筛查序号姓名性别年龄咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表学校名称(签章)学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果症状筛查序号姓名性别年龄。