新生入学结核病筛查表

回执
我知晓《结核病筛查告知书》内容，同意（姓名）按国家卫生标准要求接受结核病筛查。

监护人签名：
年月日
新生体检肺结核可疑症状筛查表
1.基本情况
1.1年级和班级：年级班
1.2姓名：
1.3身份证号：
1.4性别：（1）男□ （2）女□
1.5出生日期：年月日（年龄周岁）
2.既往结核病史和接触史
2.1既往结核病史（含肺外结核）：
（1）有□（年份____）（2）无□
2.2家庭成员或经常接触的亲戚朋友中、原同班师生或同宿舍学生有无结核病患者：
（1）有□ （请备注情况）（2）无□
3.肺结核可疑症状是否有下列症状：
主要症状（有其中一项即为肺结核可疑症状者）
3.1连续咳嗽或咳痰时间超过2周（1）有□（2）无□
3.2咯血或血痰（1）有□（2）无□
其他常见症状：
3.3胸痛、胸闷及气短（1）有□（2）无□
3.4反复低热（1）有□（2）无□
3.5盗汗（1）有□（2）无□
3.6消瘦或体重下降（1）有□（2）无□
3.7乏力、食欲减退（1）有□（2）无□
3.8其他
监护人签字：
学生签字：
年月日。

附件1
湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查工作个人信息表
说明：黄色部分由老师先报区体卫艺站；第二部分由家长反馈给老师填报，阳性（即有表现者由家长领学生携带知情同意书去三家定点筛查机构做红色部分检查）；第三部分由三家定点筛查机构具体实施登记并报区体卫艺站再统一反馈回学校。

所有流程都用这一个表格，做到应筛尽筛，不重复不遗漏。

*号部分请学校必填
学校名称：**
备注：1.结核菌素试验结果记录硬结的最大横径x最大直径（mm）。

2.由筛查机构填报给区教育局体卫艺站，由学校核对表中学生学籍信息，学校存档。

填报单位（公章）：填报人：分管领导：填报日期：被检学校（公章）：学籍信息核对人：分管领导：核对日期：。

编号：入学新生肺结核病筛查合格证明（）同学，性别：（），年龄：（），身份证号：（），现住址：（），入学级别（），于（）年（）月（）日（）点进行了肺结核筛查。

筛查情况1、肺结核可疑症状（）2、肺结核患者密切接触史（）3、结核菌素皮肤实验（）4、胸片检查（）目前暂未发现肺结核病诊断依据，符合入校条件。

医师签名：单位签章：年月日编号：入学新生肺结核病筛查合格证明（）同学，性别：（），年龄：（），身份证号：（），现住址：（），入学级别（），于（）年（）月（）日（）点进行了肺结核筛查。

筛查情况1、肺结核可疑症状（）2、肺结核患者密切接触史（）3、结核菌素皮肤实验（）4、胸片检查（）目前暂未发现肺结核病诊断依据，符合入校条件。

医师签名：单位签章：年月日编号：结核菌素皮肤（PPD）试验注意事项告知1、PPD试验前不能空腹和饮酒。

2、PPD试验后要留观15-30分钟，观察有无晕厥或过敏反应，待医生确定无不适后方可离开。

3、PPD试验后如有针眼出血，不可用力压迫，以防药液溢出，局部不可搔抓、摩擦和热敷、以免感染发炎。

4、PPD试验注射部位不能沾水、不可游泳，不可用肥皂水或沐浴露等搓揉，不可用创口贴覆盖，不可涂抹任何的药物、花露水、风油精等，容易造成继发感染，以免影响结果的判断。

5、PPD试验后宜饮食清淡，不吃刺激性食物和饮酒。

6、特别注意：PPD试验后72个小时，受试者本人凭此告知到乐坪街道社区卫生服务中心查看皮肤结果，并领取证明，未在规定时间内查看结果者，视为皮试无效。

签名：年月日点编号：结核菌素皮肤（PPD）试验注意事项告知1、PPD试验前不能空腹和饮酒。

2、PPD试验后要留观15-30分钟，观察有无晕厥或过敏反应，待医生确定无不适后方可离开。

3、PPD试验后如有针眼出血，不可用力压迫，以防药液溢出，局部不可搔抓、摩擦和热敷、以免感染发炎。

4、PPD试验注射部位不能沾水、不可游泳，不可用肥皂水或沐浴露等搓揉，不可用创口贴覆盖，不可涂抹任何的药物、花露水、风油精等，容易造成继发感染，以免影响结果的判断。

表 1： 2018年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）：
年级（班级）：
学校类别： 班级总人数： 参加体检人数： 体检进行结核病筛查人数：
确诊结核病人数： 筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数： 体检机构：
体检资质许可部门: 询问结果
检查结果 姓名
筛查结果
肺结核密切接触史 肺结核可疑症状 结核菌素皮肤试验胸部 X 光片检查
填表说明：
1、本表由各学校分班级填写，留存备查
2、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等
3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径×纵径）。

学校结核病防控工作检查表（抽查1所大学或高中）一、学校基本情况1、学校名称学校类型2、全校学生总数住校生数教职工总数二、制度建设1、是否成立结核病防控领导小组和分工？①是②否2、是否建立结核病防控的有关工作制度和突发结核病疫情应急预案？①是②否3、是否明确疫情责任报告人？①是②否三、校医配备1、校医配备：（1）配备人；（2）未配备2、校医是否有资质？①是②否；是否为专职？①是②否3、校医务室是否建立门诊日志？①是②否四、新生入学体检1、本年度新生入学数，参加体检数，体检进行结核病筛查人数。

（查阅省卫计委、省教育厅卫疾控秘[2017]411号文学校留存的附表1、表2）2、体检结核病筛查方法：（具体方法：a.询问肺结核密切接触史 b.询问肺结核可疑症状 c.结核菌素试验 d.胸透e.胸片 f.其他：）；3、新生入学体检结核病筛查是否规范？①是②否；通过筛查发现结核病人数：人。

五、日常防控措施1、是否常规有对教职工和学生开展结核病健康教育：2、学校因病缺勤登记和病因追踪工作开展情况？工作开展质量：3、学校晨午检工作开展情况？工作开展质量：4、教室、寝室等场所卫生状况、日常开窗通风情况：制度执行落实情况：5、学校教职员工每年是否定期进行包括结核病检查在内的健康体检：（1）是，具体检查方式方法（2）否六、结核病例发生后疫情控制措施落实情况1、本年度学校发现结核病后，是否在疾控机构的指导下组织学生进行密切接触者筛查？（1）是（发现结核病数人，密切接触者筛查次数次，筛查人数人，通过筛查发现病人数：人）；（2）否；（3）未发生学生结核病2、是否规范开展学生病例筛查？①是②否3、预防性服药措施落实情况：需要预防性服药人数，实际落实预防性服药人数。

4、本年度学校是否有学生因患结核病休学和复学？（1）有（因结核病休学人，复学人）；（2）无5、近3年来学校是否有聚集性结核病疫情的发生？（1）有（发生起数起，最多一起聚集性疫情有多少学生患病人）；（2）无。