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（收稿２００１—０９—１３）
凝血酶在脑出血周围脑组织病理生理变化中的作用
扬霄鹏‘ 综述李建章 娄季宇 审棱
ｔ）河南医科大学９９级神经病学硕士研究生郑州４５１７０５２ ２）河南医科大学二附院神经内科郑州４５１７１）０３
脑出血（Ｉ删）是神经科常见疾病之一，起病急，病情重，致
残、致死率高，严重威胁着人类健康。为此，弓Ｉ起了广大医学科
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浅析脑出血的临床病理生理
作者：林进国 卢成内
来源：《维吾尔医药》2013年第04期
摘要： 脑出血患者于发病后有继续出血现象，这种现象可导致早期病情恶化。脑出血后血肿分解释放多种活性物质对脑组织具有损害作用，可表现为局部脑血流和代谢的变化、脑水肿、血脑屏障的损害及对脑细胞的毒性损伤等诸多方面。
关键词： 脑出血；病理生理；脑水肿
脑出血的发生率、病死率和致残率均较高，目前临床上除运用传统脱水药外，治疗手段较少。人们希望通过对脑出血病理生理机制的进一步研究为临床治疗提供新的依据和方法。本文就脑出血后脑内血肿病理的重新认识，尤其是局部脑血流的变化、脑水肿、血脑屏障的改变和脑细胞的毒性损伤等方面作一综述。
1局部脑血流的变化
实验研究发现，出血后血肿周围组织的血流可出现短暂下降，其下降程度与血肿大小呈正相关。在出血量相同的情况下，随着时间的延长局部脑血流（rCBF）一般也逐渐下降。脑出血后虽存在缺血，但梗死的出现取决于缺血程度和持续时间。实验表明，猴脑血流下降至10～12ml/（100g·min）达2～3h才出现梗死，而血流量在25ml/（100g·min）时，即使持续较长时间也不会出现梗死[1]，而脑出血后脑血流的改变均在缺血性损害的阈值15～20ml/（100g·min）以上，并且4h内均已恢复正常。因此，脑出血后局部组织缺血的程度和时间均不足以导致缺血损害。
2脑水肿
近年来的研究更多地集中在脑出血后局部血肿在脑水肿形成中的作用，血肿释放的某些活性物质或血液本身的成分可能是脑水肿产生的物质基础。研究发现，大鼠脑内分别注入全血和阳性脑脊液后，前者产生的水肿更为显著，表明脑出血后脑水肿与血肿本身的关系更为密切。
2.1 凝血酶
凝血酶可诱发脑水肿形成，凝血酶抑制剂则可阻止凝血酶诱发的脑水肿形成，因此，凝血酶被认为是脑出血后脑水肿形成中较为重要的物质[2～4]。Kevin认为，凝血酶在脑出血后脑水肿的形成中起重要作用[3]。Kevin在1997年的研究中发现，脑组织中注入凝血酶后可破坏血脑屏障。他的实验还表明，通常脑出血的血凝块所产生的凝血酶能够破坏脑细胞。上述结果表明，凝血酶对神经细胞的毒性作用和对血脑屏障的破坏可能是脑出血后脑水肿形成的重要机制之一。研究表明，脑和脊髓组织中含有大量的凝血酶结合位点，低浓度凝血酶对脑细胞具有保护作用，而高浓度凝血酶则会损伤脑细胞。由此可见，凝血酶本身和凝血过程中产生的一系龙源期刊网
脑出血诊断及处理
1 / 27 脑出血的诊断及处理
脑出血（ ）是指原发性非外伤性脑实质内出血。发病率为60～80/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，高血压是脑出血最常见的原因。
【病因】
1、高血压性脑出血
（1）50岁以上者多见。
（2）有高血压病史。
（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。
（4）无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。
2、脑血管畸形出血
（1）年轻人多见。
（2）常见的出血部位是脑叶。
（3）影像学可发现血管异常影像。
（4）确诊需依据脑血管造影。
3、脑淀粉样血管病
（1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者。
（2）多无高血压病史。
（3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。
（4）常有反复发作的脑出血病史。
（5）确定诊断需做病理组织学检查。 脑出血诊断及处理
2 / 27 4、溶栓治疗所致脑出血
（1）近期曾应用溶栓药物。
（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。
5、抗凝治疗所致脑出血
（1）近期曾应用抗凝剂治疗。
（2）常见脑叶出血。
（3）多有继续出血的倾向。
6、瘤卒中
（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。
（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。
（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。
脑出血病理生理机制
脑内血肿引起的脑损伤 其原因是：
血肿本身的占位性损害
周围脑组织血液循环障碍
代谢紊乱(如酸中毒)
血管运动麻痹
血脑屏障受损
血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织的损害
1 对脑内血肿病理作用的重新认识
脑出血发病后仍有继续出血现象，多数血肿扩大发生在病后24h内。多在发病后6h,血肿扩大部位多在丘脑、壳核脑出血诊断及处理
许险峰130062长春市绿园区人民医院脑出血的发生率、死亡率和致残率极高，其病理生理机制是近年来研究的热点。笔者主要就血肿的病理生理变化及其对局部脑血流、脑水肿、血脑屏障等方面的影响做一论述。对于颅内血肿病理作用，既往认为，活动性脑出血多是一次性的，很少持续1小时以上，现在发现，起病1小时后出血仍可继续。研究表明，至少有40％患者的血肿在脑出血后24小时内有扩大，其中多数在3～4小时出现，少数病后2～14天内病情加重。因此，脑出血发病后仍有继续出血现象，血肿扩大多与病情，尤其是早期病情加重有关，其扩大多发生在以下情况：①年龄轻；②高血压未能得到有效控制；③病变部位较深；④病前服用抗血小板药物；⑤过度脱水治疗；⑥血肿不规则。脑水肿的形成机制：过去认为，脑出血后血肿压迫微循环可引起周围组织缺血，在脑出血后水肿的产生中起主要作用。近年来的研究更多集中在脑出血后局部血肿在脑水肿形成中的作用，血肿释放的某些活性物质或血液本身成分可能是脑水肿产生的物质基础。脑出血的病理生理新进展凝血酶：近年来，在脑出血后脑水肿形成的机制中，凝血酶的作用已逐渐认清，凝血酶可诱发脑水肿，凝血酶抑制剂则可阻止凝血酶诱发的脑水肿，因此，凝血酶被认为是脑出血后脑水肿形成的重要物质。Kevin研究发现，向脑组织中注入凝血酶后可破坏血脑屏障，实验还表明，通常脑出血的血凝块所产生的凝血酶能够破坏脑细胞，上述结果表明，凝血酶对神经细胞的毒性作用和对血脑屏障的破坏可能是脑出血后脑水肿形成的重要机制之一。血红蛋白：近年来研究表明，脑内注入浓缩血细胞或红细胞并不能产生显著水肿。1998年，xI等用动物实验研究了红细胞对自发性脑出血后脑水肿形成的影响，结果显示注射溶解红细胞后24小时产生水肿，而注入血红蛋白24小时内亦产生脑水肿，注入凝血酶后24～48小时出现水肿高峰，因此，在脑出血后脑水肿形成的中、晚期，红细胞的内容物，如血红蛋白起重要作用。血浆蛋白：1996年，Wagner等观察到，脑叶出血后1小时，血肿周围脑水分含量高于对侧10％，血肿周围区域血清蛋白免疫活动强，此时血管内Evans蓝尚未进入脑组织，提示血脑屏障完整。这一结果表明，来源于血肿的血浆蛋白聚积于血肿周围白质并迅速引起了脑出血后脑水肿。局部脑血流变化：研究表明，出血后血肿周围组织的血流可出现短暂下降，其下降程度与血肿大小成正比，在出血量相同的情况下，随着时间的延长，局部脑血流一般也逐渐下降，脑出血后虽存在缺血，但梗死的出现取决于缺血程度和持续时间，实验表明，脑血流下降至10—12ml／(100g分)达3小时才出现梗死，而且流量在25ml／(100g分)时，即使持续较长时间也不会出现梗死，而脑出血后脑血流的改变均在缺血性损害的阈值以上，因此脑出血后局部组织缺血不论程度和时间，均不足以导致缺血损害。对血脑屏障的影响：脑出血、脑血肿形成24小时后，同侧大脑半球血脑屏障的渗透性明显增高，正常动物注入凝血酶可产生程度相同的血脑屏障破坏，提示凝血酶在血脑屏障破坏中起重要作用，血脑屏障渗透性的明显增高，可使脑水肿液明显增多，加重脑水肿，而脑出血后4小时可出现脑水肿，而此时血脑屏障的破坏尚不明显，因此，脑出血后早期脑水肿的形成与凝血酶对血脑屏障完整性的影响无关。对脑细胞的毒性损伤：脑出血后，血肿周围的脑细胞损伤可能与血液成分有关，研究证实，脑损伤是脑血流量和脑代谢率降低的共同结果，任何一种紊乱均会导致脑损伤。脑出血后最初的脑损伤和水肿表现为m流下降引起的代谢紊乱，这是由血肿中弥散入脑的凝血酶引起的，而代谢紊乱导致了脑组织坏死，甚至脑血流高于一般脑缺血临界水平时也发生这一改变。中国社区医师医学专业半月刊2008年第24期(第10卷总第20l期)封三
