【骨科小技巧】?股骨髁间骨折的入路

高清多图！讲清Hoffa骨折手术入路及最新固定方法！“简要介绍：Hoffa骨折发生在股骨髁的冠状面，通常发生在运动损伤、跌倒损伤和机动车事故中。

这种类型的骨折非常少见，约占股骨远端骨折的8.7%～13% 。

本文介绍了内外侧单踝Hoffa骨折手术入路方法及由病例分享引出的最新治疗方法，即为跟骨网状钢板联合空心螺钉内固定治疗Hoffa骨折。

什么情况下会发生Hoffa骨折？Hoffa骨折是膝关节股骨髁突受到剪切暴力引起。

高能量损伤往往引起股骨远端髁间髁上骨折。

最常见的机制，包括机动车辆和机动车意外事故以及高处坠落伤。

Lewis等人指出，大部分患者相关损伤是其骑电单车膝关节屈曲90°时外侧股骨髁受到直接冲击暴力引起。

Hoffa骨折有什么临床表现？单一的Hoffa骨折主要症状有膝关节积液与关节积血，肿胀，以及轻微的膝内翻或外翻、膝关节不稳定。

与髁间髁上骨折不同的是，Hoffa骨折极有可能在影像学检查时被偶然间发现。

因为大多数Hoffa骨折来自高能量损伤，必须排除合并髋部、骨盆、股骨、髌骨、胫骨、膝关节韧带与腘血管的损伤。

Hoffa骨折有哪些分型？Hoffa骨折根据Muller's的分型方案分为B3型和AO/OTA分型中的33.b3.2型，后来，Letenneur等依据股骨骨折线位于股骨后侧皮质的距离，将骨折分成3型（图1）。

图1 Hoffa骨折Letenneur分型Ⅰ型：骨折线位于且平行于股骨干后侧皮质。

Ⅱ型：骨折线到股骨后侧皮质线的距离，又根据折线到后侧皮质骨的距离多少，分成Ⅱa, Ⅱb和Ⅱc亚型，Ⅱa型离股骨干后侧皮质最近，而Ⅱc离股骨干后侧皮质最远。

Ⅲ型：斜行骨折。

有哪些手术入路？Hoffa骨折在肢体骨折中的发生率较低，多见于单纯股骨外侧髁或内侧髁，双髁骨折少见。

据报道，股骨外侧髁比内侧髁更常见，文中只举例内、外侧单踝Hoff骨折手术入路：外髁Hoffa骨折的手术入路：1、直接外侧入路：•沿股骨外髁与Gerdy结节后缘连线作5cm左右纵行切口，可根据情况向上下延伸（如下图）。

病例分享：胫骨平台股骨内髁骨折，入路方式如何选择？
Ⅰ 主诉病史
性别：女；年龄：43岁，车祸伤，膝关节疼痛，肿胀，畸形八天。

Ⅱ 查体辅查
完善三维CT及MRI。

这又是浮膝的一个特例，也是对角线损伤。

交叉韧带及侧副韧带有累及，但还是应先恢复骨骼解剖结构及连续性。

Ⅲ 诊断治疗
先做平台再做内侧髁？选择先做股骨内髁。

股骨远端内侧入路，前掀股内侧肌，拉开髌骨，另一骨撬插入髁间窝，前交叉连续性尚存。

屈曲膝关节牵引复位，确保前，内，下，后四个面均平整，达解剖复位。

股骨内髁解剖板全覆盖固定，锁定。

胫骨近端前外侧入路，插入解剖板，锁定固定。

术毕，透视位置好。

Ⅳ 随访讨论
内髁需要四个面均触摸，复位才能满意，尤其是粉碎的骨皮质状态。

全内髁板固定效果好。

外侧平台尽量微创固定。

二期视膝关节稳定程度再定是否需要韧带重建手术。

股骨外侧髁骨折手术入路
股骨外侧髁骨折手术的入路一般有以下几种：
1. 外侧切口入路：骨折部位位于股骨外侧髁的前方。

手术切口一般从膝关节外侧远端延伸至胫骨外髁处，然后转向股骨外侧髁处。

通过该切口进行骨折复位和内固定。

2. 前外侧切口入路：骨折部位位于股骨外侧髁和股骨干之间的前外侧区域。

手术切口起始于膝关节外侧，经过股骨髁前侧肌群，然后向前偏外侧方向延伸至股骨外侧髁处。

通过该切口进行骨折复位和内固定。

3. 前外切口入路：骨折部位位于股骨外侧髁和股骨干之间的外侧。

手术切口起点在膝关节外侧，向下经过股骨外侧上肌中，再向下经过胫骨外上髁上部，最后延伸到股骨外侧髁处。

通过该切口进行骨折复位和内固定。

以上是常见的股骨外侧髁骨折手术入路，具体选择入路要根据骨折类型、骨折部位以及个体差异等因素进行决定。

术前医生会根据情况进行综合评估和选择最合适的手术入路。

早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！（1）肩部前方入路1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）1.切口：肩关节前方入路有两种切口。

•前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆。

•腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm，向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。

2.神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。

3.注意事项：腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。

肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。

显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。

2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。

3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。

体位及术前准备：同前。

切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。

4）单纯喙突骨折的前侧微创入路切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维（2）后方入路1）后方入路（Judet入路）1.切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）；冈下肌（肩胛上神经支配）之间3.注意事项•牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）。

•在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌）2）简化的后方入路（King入路）1.切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。

股骨干骨折切开复位内固定1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。

2.麻醉意外，危及生命。

3.术中可能出现输血、输液反应。

4.术中可能出现血管、神经损伤。

5.术中因骨折粉碎不能解剖复位。

△6.闭合复位内固定不能使骨折对位满意则需切开复位。

7.术中根据骨折情况，需取髂骨植骨或异体植骨,异体植骨有可能出现排斥反应。

8.术中术后患肢可能出现深静脉栓塞或心、肺、脑等内脏栓塞危及生命。

9.术后伤口有可能感染、软组织坏死。

10.术后骨折不稳定可能发生再移位。

11.术后内固定可能出现松动、断裂。

12.术后内固定可能出现异物反应。

△13.陈旧性骨折有可能需短缩固定，故患肢有可能较健侧短。

14.术后骨折可能不愈合。

15.术后可能出现关节功能活动受限。

16.骨折愈合后应取出内固定。

内固定有取不出的可能。

☆17.由于病人年龄较大，术中术后可加重原有疾病或诱发其他疾病，危及生命。

☆18.由于病人血糖较高，可影响伤口及骨折愈合。

19.其它。

注：△：手术方案如需要时交待。

☆：有类似疾病或年龄较大的病人交待。

股骨髁间骨折切开复位内固定术1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。

2.麻醉意外，危及生命。

3.术中可能出现输血、输液反应。

4.术中可能出现血管、神经损伤。

5.术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。

6.术中根据骨折情况必要时取髂植骨或同种异体骨植骨，异体植骨有可能出现排斥反应。

7.术中术后患肢可能出现深静脉栓塞或心、肺、脑等内脏栓塞危及生命。

8.术后伤口有可能感染、软组织坏死。

9.骨折固定不稳定，术后骨折发生再移位及膝关节内外翻畸形。

10.骨折不愈合的可能。

11.关节面或游离骨块坏死吸收的可能性，游离骨块可形成关节游离体影响活动。

12.术后内固定可能松动、断裂。

13.术后内固定可能发生异物反应。

14.术后关节活动受限、僵直。

15.合并有关节韧带的损伤，出现膝关节不稳的可能。

16.骨折愈合后，需取内固定，内固定有取不出的可能。

『8分钟创伤』股骨髁上骨折：切开复位和内固定股骨髁上骨折治疗技巧要求较高，需要对变形力、并发症、内植物局限性以及外科技术有非常透彻的了解。

采用髓内钉固定时，远端螺钉的选择变化较多，它是提供足够稳定性的关键因素。

今天，就来全面了解一下股骨髁上骨折的手术治疗技巧。

适应证•移位/无法复位的骨折•不稳定/粉碎性骨折•关节内骨折(部分或完全性)•开放性骨折(分级 )•病理性骨折•双侧股骨骨折•同侧胫骨骨折•血管损伤(可能被分级了)•伴随膝关节韧带损伤检查/影像•诊断要明显的临床化•至少需要高质量的前后位和侧位平片•牵引和夹板固定可为术前准备提供很大帮助•术前健侧的股骨/膝关节影像同样有很大帮助•通常不需要CT扫描，除非骨折累及关节面外科解剖•有风险的最重要结构是股浅动脉，其在膝关节近端约10cm处穿行大收肌进入腘窝(特别要注意内侧入路)。

•软组织•前部的股四头肌(股直肌，股内侧肌，股中间肌和股外侧肌)通过内、外侧肌间隔与后间室(腿后肌)分离，这些肌肉使骨折短缩移位，在复位中必须克服它们的力量。

•腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力。

这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形。

▲腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力，这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形•骨•股骨远端有很多独特的特性，这些特性对于理解复位和固定术至关重要。

•干骺端在股骨干的末端增宽，并且支持股骨髁。

在其前部的髁突之间有一个浅的关节凹槽，此凹槽为髌骨提供一个接触面。

股骨髁后面髁间窝将髁突分离开来，并为交叉韧带提供附着点。

•在侧位片中可以看到，股骨干与股骨髁的前半部在一条直线上。

▲ 示意图•股骨外侧髁前后径比内侧踝要大并且有一个平的外侧面。

而内侧髁的后面较宽，从股骨远端向上看形成了一个梯形的平面，这对于放置固定器，避免错误的器械放置和复位不良(例如股骨内上髁平移)是极为重要的。

▲ 示意图•膝关节面是平行于地平面的，而股骨的解剖轴线大约有9°的外翻(7°~11°)。

股骨手术技巧一、术前评估在进行股骨手术前，需要对患者的病情、身体状况、年龄、性别等进行全面评估，以便制定合适的手术方案。

二、手术入路股骨手术通常采用以下几种入路方式：前外侧入路：适用于股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的手术治疗。

该入路损伤小，手术操作简便。

后外侧入路：适用于股骨髁上骨折、股骨髁间骨折等手术治疗。

该入路能够充分暴露手术区域，便于操作。

内侧入路：适用于股骨近端骨折、股骨干骨折等手术治疗。

该入路能够较好地保护神经血管，减少并发症的发生。

三、复位与固定股骨骨折的复位与固定是手术的关键步骤，根据不同部位和类型的骨折，可采用不同的复位与固定方法。

常用的固定方法包括钢板固定、髓内钉固定等。

在固定时，应确保骨折端稳定，并保持良好的对位对线。

四、软组织的处理在手术过程中，要特别注意软组织的保护和处理。

要避免不必要的损伤和过度剥离，以免影响骨折愈合和术后功能恢复。

同时，要彻底止血，防止术后血肿形成。

五、血管神经保护股骨周围有许多重要的血管和神经，手术时应特别注意保护这些组织。

要避免损伤血管和神经，以免引起严重的并发症。

在手术过程中，应密切观察患者的生命体征和肢体感觉运动情况。

六、引流与缝合手术后，通常需要放置引流管，以便排出手术部位的渗血和渗液。

在缝合伤口前，应确保引流管已拔除，并对伤口进行适当的清洗和处理。

最后，对伤口进行逐层缝合，确保伤口严密对合，预防感染。

七、术后康复指导手术后，应根据患者的具体情况制定个性化的康复计划。

在康复过程中，应遵循医生的指导，逐步进行功能锻炼和康复训练，促进骨折愈合和肢体功能的恢复。

同时，应定期进行复查，以便及时调整康复计划和评估治疗效果。

股骨髁上骨折诊疗技术要点一、评估（一）病史与其他的四肢伤一样，对股骨髁上骨折的早期评估必须包括损伤的机制、并发症、受伤部位有无手术史、受伤前有无症状及受伤前的功能水平。

通常，将这些患者分为两类。

（1）跌倒或扭转等低能量损伤导致骨量减少的患者或老年人骨折。

（2）车祸或高处坠落等高能量损伤导致年轻、健康的成年人骨折。

在这两种情况下，外力通过弯曲的膝关节传递到股骨。

其他表现可通过体格检查和X线检查获得。

医师将这些信息汇总在一起然后做出判断，查找相关的损伤、预防并发症发生。

（二）体格检查在多发伤的情况下，初步检查包括ATLS指南，ABC（气道、呼吸及循环）优先。

这一评估完成后，进行四肢的评价。

应注意膝关节及其周围的畸形、青紫、肿胀、有无开放性伤口。

此外，神经、血管的检查也非常关键。

1.神经评价并记录胫神经和腓浅神经及腓深神经的运动功能和感觉功能，通常情况下，检查会受到疼痛、意识情况、镇静或神经损伤程度的限制，这些也应记录在病历中。

2.血管脉搏是评价肢体灌注的良好指标。

如果未触到脉搏，则需行多普勒超声检查。

使用牵引和夹板固定有助于恢复脉搏和肢体的灌注。

如果两侧的脉搏不相等或在多普勒检查未检测到的情况下，应考虑踝肱指数（ABI）或动脉造影，ABI＜0.9需要进一步的处理。

如果在肢体复位后无脉搏，务必行动脉造影检查，以排除内膜撕裂，因为这可能会导致血栓形成。

3.软组织首先关注开放性的伤口，随后注意腿部后侧的情况以免出现遗漏。

对于开放性骨折患者，需要早期应用抗生素预防革兰氏阳性菌所致的感染，污染较大的伤口同时需要预防革兰氏阴性菌的感染，污染伤口需要预防厌氧菌感染。

4.骨筋膜隔室综合征一般四肢伤的患者有发生骨筋膜隔室综合征的可能。

重点关注那些意识不清或使用镇静药的多发伤患者，若临床查体提示骨筋膜隔室综合征，则需要紧急行筋膜切开减压处理，若临床检查不明确，可监测骨筋膜隔室内的压力。

如果患者接受血管手术，可预防性切开减压以避免缺血再灌注损伤。