临床医师实践技能考试评分标准——病史采集篇(一)

临床执业医师-实践技能-病史采集（一）-咳嗽与咳痰[问答题]1.简要病史：男性，27岁。

咳嗽、咳痰1周，发热2天门诊入院。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，（江南博哥）写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

②咳嗽：性质、音色、程度及昼夜变化规律。

③咳痰：性状、痰量及气味。

④发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。

⑤伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗。

(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、胸部X线片、痰病原学检查。

②治疗情况：是否使用过抗生素、祛痰、止咳治疗，疗效如何。

(3)一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：有无肺结核、肝炎、胸腔积液等。

有无烟酒嗜好。

工作环境。

<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

[问答题]2.简要病史：男性，67岁。

咳嗽、咳痰伴发热10天，右胸痛2天门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。

②咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律。

加重或缓解因素。

③咳痰：痰的性状和量，有无异味。

④发热：程度和热型，有无寒战。

⑤胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。

⑥伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。

(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。

②治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。

(3)一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染，有无烟酒嗜好。

临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-2.恶心与呕吐[问答题]1.简要病史：女性，39岁，上腹胀痛2天，呕吐1天急诊就诊。

本例患者可能是十二指肠球溃疡伴幽门梗阻引起的（江南博哥）呕吐，相关的病史采集应包括：正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病可能诱因：如季节、饮食等。

(2)呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。

(3)呕吐物的性质：如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味）、颜色（胆汁、血）、是否含发酵酸性宿食等。

(4)相关伴随症状：如腹痛的情况。

(5)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。

2.诊疗经过(1)是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超、胃镜等。

(2)治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1.既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、肝胆疾病、胰腺疾病史等。

2.有无药物、食物过敏史。

3.有无烟酒嗜好。

4.月经婚育情况。

5.有无肿瘤等家族史。

[问答题]2.【简要病史】男性，25岁，上腹痛伴呕吐1天。

正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）有无不洁饮食、暴饮暴食等。

（2分）呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐内容物、量和气味，有无出血或咖啡样物。

（2分）腹痛性质、特点、持续时间有无放射，呕吐后腹痛情况。

（2分）有无发热、黄疸等伴随症状。

（1.5分）大小便、饮食、睡眠、体重情况。

（0.5分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。

（1分）治疗用药情况。

（1分）（2）相关病史（3分）是否有集体发病者，有无药物过敏史。

（1分）与该病有关的其他病史，有无溃疡病或慢性胃炎史，有无腹部手术史。

（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。

（1分）能够围绕病情询问。

（1分）[问答题]3.简要病史：女性，36岁。

执业医师考试实践技能真题及答案（病史采集1）
★题号1. 男孩，3天，皮肤黄染2天急诊入院
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无发热，喂养不当
（2）皮肤黄疸出现的时间，程度，范围，色泽
（3）伴随症状：有无抽搐，两眼凝视，呕吐
（4）精神状况、睡眠、喂奶量，大小便颜色
2诊疗经过
（1）是否到医院就诊做过检查：血常规，胆红素
（2）治疗情况：用过哪些药物，疗效如何
二、其他相关病史
1.母亲孕期情况，胎龄（足月或早产
2.出生史：第几胎第几产，分娩方式，出生体重，有无窒息
3.父母亲血型、籍贯
★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。

1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无接触其他发热病人，有无外伤
（2）发热程度，体温升高及变化情况，有无寒战
（3）惊厥：发作时有无意识障碍，大小便失禁，口周发青，肢体抽动部位和抽动次数，持续时间
（4）发热与惊厥的关系，发热多久后出现惊厥，当时体温度数，
发作后精神意识状态
（5）伴随症状：有无咽痛，咳嗽，流涕，有无头痛，呕吐
（6）发病以来饮食，睡眠及大小便情况
2诊疗经过
（1）是否到医院就诊做过检查：血常规
（2）治疗情况：用过哪些药物，疗效如何
二、其他相关病史
1出生时有无窒息，生长发育情况，喂养情况
2有无药物过敏史，预防接种史
3与该病有关的其他病史，既往有无发热惊厥史，有无发热惊厥家族史。

执业医师实践技能考试大纲之病史采集（一）病史采集是医师通过对患者或相关知情人员(如家属和同事等)的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。

病史资料的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。

若想实现上述目的，注意病史采集的内容和病史采集的技巧是极其重要的，否则可能会造成临床工作中的误诊和漏诊。

为了做好病史采集工作及确保病史资料的完整性、准确性和可靠性，将分别介绍病史采集的内容和病史采集的技巧如下：【病史采集的内容】（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括：(1）发病可能的病因和诱因。

(2）根据主诉症状进行纵向询问。

(3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。

2.诊疗经过(1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。

(2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况，即现病史五项，以便了解患者的一般情况。

若患者患病时间很短，甚至不超过 1天，体重不会有变化者，可以免询问体重变化情况，若考虑与疾病有关时，可询问近期体重变化情况。

(三）其他相关病史1. 有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，女性必要时询间月经、婚育史等。

【病史采集的技巧】（一）条理性强，要抓住重点病史采集一定要以主诉症状为重点，先由简易问题(通常为开放性问诊)询问开始，灵活运用所学基础理论和基本知识，经过思维和判断，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向询问，把主诉症状问深、问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。

如一位发热的患者，应以发热为询问的重点，询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素，询问热度和发热的特点，以确定热型，把发热问深、问透。

病史采集评分标准(总1页) -本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-
问诊内容（10分）
（一）现病史。

（8分）
1.主诉询问。

（4分）
1）病因、诱因（1分）
2）主要症状的特点（1分）
3）伴随症状（1分）
4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况（1分）
2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。

（2分）
3.诊疗经过。

（2分）
（1）是否到医院就诊作过哪些检查结果如何（1分）
（2）用过何种药物及其他治疗效果如何（1分）
二）相关病史（2分）
1.既往病史（1分）
2.个人史、月经史、家族史等。

（1分）
问诊技巧（2分）
1.条理性差，不能抓住重点。

（-1分）
2.没有围绕主诉询问。

（分）
3.问诊语言不恰当。

（分）
2。

执业医师实践技能考试病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛QQ：695132666空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难QQ：695132666空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

发热1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。

2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。

3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。

4.月经婚育史5.家族史头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。

慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。

2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。

3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

问诊要点：（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。

胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。

2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。

2016年医师资格临床实践技能考试第一站-病史采集和病例分析第一单元病史采集考纲要求应试流程１.应试概述病史采集是平时接诊、问诊的重要内容。

执业医师考１９个症状，助理医师考１７个症状，因此在询问病史的过程中，必须围绕主诉的症状，这样答题才不会丢分，病史采集答题时间为１１分钟，所占分值１５分。

２.答题纸样式【万能公式】一、现病史(１０分)１.根据主诉及相关的鉴别诊断进行询问(７分)(１)起病的缓急，诱因ꎮ。

(１分)(２)主要症状的特点:根据主诉症状进行纵向询问。

(４分)①以疼痛为主:部位、范围、性质、程度、持续时间、影响因素。

(２分)②以液体为主:质(性状)、内容物、颜色、气味、量(程度)、次数、量(每日量、每次量)、对血容量的影响。

(２分)(３)伴随症状:有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状的询问。

(２分)２.诊疗经过(２分)(１)诊:是否经过有关检查? 做了哪些检查(如 )？结果如何? (１分)(２)疗:是否经过治疗? 用了哪些药物(如 )? 疗效如何? (１分)３.全身情况:饮食、睡眠、大便、小便、体重如何? (１分)二、相关病史(３分)１.有无过敏史、手术、外伤史ꎮ (１分)２.既往史:与主要症状相关的该系统疾病，过去有无类似症状或类似疾病? (１分) ３.个人史:烟、酒、疫区、冶游。

４.家族史:家族性、遗传性疾病。

(１分)５.月经史、生育史。

(女性)三、统一问诊技巧(２分)１.条理性强，能抓住重点。

(１分)２.能够围绕病情询问。

(１分)张老师温馨提醒：问诊技巧不能写在答案中，要体现在所写内容的字里行间问。

考生易错点１.条理性差、不能抓住重点。

(扣０.５分)２.没有围绕病情询问。

(扣０.５分)３.问诊语言不恰当。

(扣０.５分)４.暗示性问诊(扣０.５分)，诱问、暗问均不能得分。

病史采集评分标准第一篇：病史采集评分标准问诊内容（10分）（一）现病史。

（8分）1.主诉询问。

（4分）1）病因、诱因（1分）2）主要症状的特点（1分）3）伴随症状（1分）4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况（1分）2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。

（2分）3.诊疗经过。

（2分）（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？结果如何？（1分）（2）用过何种药物及其他治疗？效果如何？（1分）二）相关病史（2分）1.既往病史（1分）2.个人史、月经史、家族史等。

（1分）问诊技巧（2分）1.条理性差，不能抓住重点。

（-1分）2.没有围绕主诉询问。

（-0.5分）3.问诊语言不恰当。

（-0.5分）第二篇：病史采集答案及评分标准病史采集题目:1简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：同劳累的关系。

(1分)2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。

(3分)3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。

(2分)4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。

(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。

(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。

(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。

(1分)2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。

(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。

(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

(1分)题目:2简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。