肝昏迷的分期

临床常用数据肺功能检查实测受检者肺活量、最大通气量、时间肺活量。

并计算通气储量和气速指数，以及参考深吸气量，静息通气量和补呼气量。

正常值主要指标计算：实测肺活量/预计肺活量（常数：2310×受检者体表面积）大于80%实测最大通气量/预计最大通气量大于80%实测最大通气量与预计最大通气量的百分比/实测肺活量与预计肺活量的百分比=气速指数，应大于0.8，小于1.2时间肺活量：第一秒呼出量大于75%；第二秒呼出量大于85%；第三秒呼出量大于95%肺功能检测结果判定一.检测数据均在规定指标内为肺功能正常。

二.最大通气量、时间肺活量小于正常值，气速指数小于0.8，排空时间延长，为阻塞性通气功能障碍。

三.肺活量小于正常值，气速指数大于1.2，排空时间小于3秒，为限制性通气功能障碍。

M型超声心动图正常值一.左室（LV）：1.舒张末期：男45—55mm；女35—50mm。

2.收缩末期：男25—37mm；女20—35mm。

二.左室流出道宽度（LVOT）：男21—28mm；女21—32mm。

三.右室（RV）：20mm以下，＞25mm 则有意义。

四.右室流出道宽度（RVOT）：男21—23mm；女23—26mm。

五.左房（LA）：舒张末期：男22—30mm；女22—31mm；＞30mm则为增大。

六.LA/AO0.87—1.11;＞1.17则为左室增大。

七.右房（RA）：均值为15.3±7.5mm。

八.主动脉根部（AOS）：男23—36mm;女21—29mm；一般超过30mm者考虑增宽。

九.主肺动脉（PA）：均值22.7±3.8mm。

十.其他：1.室间隔厚度（IVS）：舒张期8—11mm；收缩期11—16mm； 2.左室后壁厚度舒张期8—12mm，均值10mm；收缩期11—19mm，均值14mm；3.主动脉瓣口开放幅度（AOV）：16—26mm,均值20mm；4.EF斜率70—160mm/SEC；5.EPSS：5—7mm心脏B超切面正常值一、左室（LV）：舒张期45—55mm；收缩期25—30mm；平均50mm.二、右室（RV）：舒张期21—23mm；平均20mm。

肝性脑病的分级（grading of hepatic encephalopathy）：肝性脑病是在急性或慢性肝病手术后，特别是在mention分流术后发生的一种临床综合征。

主要表现为不同程度的意识改变，由反应迟钝直到完全昏迷。

一般是由于蛋白饮食过多或其他原因所引起，严重者可死于肝昏迷。

1983年中华医学会外科学会根据其表现将其分为以下3级：I级：反应迟钝，无集中能力，失眠，欣快感，性格改变，对周围事物缺乏反应，行为反常，易于，是谁，失去定向能力等。

II级：精神错乱，不认人，木僵，昏睡，出现扑翼震颤或其他不自主动作。

III级：昏迷。

浅昏迷对刺激又反映，生昏迷对刺激物反应。

肝转移的分类（classification of liver metastasis）：1982年Gennari提出了肝转移临床分类建议，表示各个字母代表的含意，1985年他又提出了临床分期，将转移性肝癌分为4期：I：H1S；II：H1m、b，H2s；III:H2m、b，H3、s、m、b；IV：（A）剖腹探查发现的极小的肝外转移；（B）肝外转移。

为了更精确地比较大肠癌肝转移外科治疗的效果，Fortner提出了手术后证实的肝转移分级系统：I级：肿瘤局限在切除的标本内，切缘无癌；II级：肿瘤已局部扩散（肿瘤破溃，直接蔓延到邻近器官，组织学检查切缘阳性）或直接浸润大的血管或胆管;Ⅲ级：有转移，包括淋巴结转移，腹腔内其他器官转移或远处转移。

转移性肝癌的分类表原发性肝癌的分期（stage of primary liver cancer）：1999年第四届全国肝癌学术会议提出的新分期标准见下表。

原发性肝癌的分期脾破裂的分级（grading of splenic rupture）：1981年Schackford将脾破裂分为5级，Feliciano于1985年对其加以改良，并提出各种分级的手术适应证。

1级：包膜撕裂或轻度的脾实质裂伤——缝合修补。

2级：包膜撕脱——缝合修补和局部应用止血剂。

肝性脑病病人的护理肝性脑病概念：又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷一、病因2.其他：肝炎的肝功能急性衰竭期；原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染3.诱因（1）上消化道出血：血液淤积在胃肠道内——经细菌分解产生大量的氨——由肠壁扩散至血循环——促发肝性脑病。

（2）大量排钾利尿、放腹水：可引起低钾性碱中毒，促使NH3透过血-脑屏障，进入脑细胞产生氨中毒。

（3）高蛋白饮食：病人摄入高蛋白饮食，血氨增高。

（4）感染：感染增加组织分解代谢，增加了氨的产生。

（5）药物：利尿剂、安眠药（如安定）、镇静药、麻醉药、乙醇、抗结核药等。

（6）便秘：可使含氨物质与肠黏膜接触时间延长。

二、临床表现三、辅助检查1.血氨：慢性肝性脑病有血氨升高。

急性肝性脑病时，血氨多正常。

2.脑电图检查：前驱期正常。

昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，典型的改变为节律变慢，δ波或三相波，每秒4～7次，昏迷时表现为高波幅δ波，每秒1～3次。

脑电图检查特异性不强。

3.简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。

四、治疗原则1.消除诱因：消除——感染、上消化道出血、快速、大量排钾利尿和放腹水、不用或慎用镇静安眠药、麻醉药。

2.减少肠内毒物的生成和吸收3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱（1）降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。

精氨酸可促进尿素循环，从而降血氨。

（2）支链氨基酸：口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。

4.其他：防治脑水肿和继发性感染、休克、出血等。

五、护理问题1.急性（慢性）意识障碍血氨增高、大脑处于抑制状态2.有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关3.有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关4.知识缺乏：缺乏预防肝性脑病发生的知识5.潜在并发症：肝性脑病六、护理措施1.严密监测病情：密切注意肝性脑病的早期征象2.避免各种诱发因素（1）禁止给病人应用安眠药和镇静药物（2）防止感染：加强基础护理，观察体温变化（3）防止大量口服水分或输液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重肝性脑病。

肝性脑病分期临床表现肝性脑病是一种由肝脏功能衰竭导致的一系列神经系统症状和体征的神经精神障碍。

它是一种严重的并发症，常见于慢性肝病患者，特别是各种原发性或继发性肝炎、肝硬化等肝脏疾病患者。

肝性脑病的临床表现多种多样，可根据其严重程度分为不同的分期。

本文将详细介绍肝性脑病各分期的临床表现。

第一期肝性脑病是最轻度的病程，主要表现为精神状态的改变。

患者可能会出现轻度的注意力不集中、易疲劳、反应迟钝、精神混乱等症状。

他们可能会感到困惑和焦虑，但仍能正常进行日常生活活动。

神经系统检查可能没有明显异常，但一些患者可有轻微的震颤或肌张力异常。

在第一期中，患者的症状可能会有间断性出现，尤其是在晚上或饭后发作。

第二期肝性脑病是中度病程，患者的症状明显加重。

他们可能出现明显的情绪波动，如易怒、焦虑和抑郁。

注意力不集中和认知功能下降。

思维变得迟缓，对时间和空间的感知也可能出现问题。

肌张力异常和震颤也更为明显。

患者的手部和舌头经常会有细微的不自主运动。

他们可能会出现睡眠障碍，夜间易醒和白天嗜睡。

消化系统问题如恶心、呕吐和食欲不振也常常出现。

第三期肝性脑病是严重的病程，患者的神经系统症状和体征进一步加重。

患者可能会出现严重的精神病症状，如极度的烦躁、幻觉和妄想。

注意力不集中和认知功能明显受损，患者常常无法回答简单的问题。

肌张力异常和震颤也更加明显，肌肉僵硬和抽搐也可能发生。

患者的睡眠障碍进一步加重，昏迷可能会发生，并且非常难以唤醒。

消化系统问题持续存在，恶心、呕吐和食欲不振更为严重。

第四期肝性脑病是最严重的病程，被称为肝昏迷。

患者处于昏迷状态，丧失对外界刺激的反应能力。

他们可能无法控制肢体的运动，出现抽搐和痉挛。

肌张力异常和震颤进一步加重，可能出现肌肉的强直和抽动。

患者的生命体征也出现异常，呼吸急促和快速心率常常出现。

在此阶段，肝功能已经严重受损，合并多个器官功能衰竭，患者需要紧急治疗。

综上所述，肝性脑病的临床表现因严重程度的不同而有所差异。

肝性脑病肝性脑病（肝昏迷）是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现。

一、病因及发病机制（一）病因①肝硬化---最常见②门体分流手术③重症病毒性肝炎、中毒或药物所致的急性或暴发性肝功能衰竭、妊娠急性脂肪肝等。

（二）诱发因素①上消化道出血---最常见上消化道出血--蛋白质分解--肠内产氨增多②高蛋白质饮食③大量排钾利尿和腹腔放液代谢性碱中毒--促使NH3通过血-脑屏障④不恰当使用安眠药、镇静药等⑤其他：便秘、感染、外科手术、尿毒症等（三）发病机制1.氨中毒学说血氨升高是肝性脑病的重要发病机制。

2.假性神经递质学说食物中的芳香族氨基酸3.氨基酸代谢不平衡学说4.γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说二、临床表现分期特点脑电图病理反射扑翼样震颤0期-潜伏期无行为、性格异常，只有心理测试或智力测试时有轻微异常正常阴性无1期-前驱期轻度的性格改变和行为失常。

表现欣快或淡漠少言，喜怒无常，不讲卫生，反应较迟钝，应答尚准确，但吐字不清且较慢正常阴性存在2期-昏迷前期意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。

病人定向力和理解力减退，对时间、地点、人的概念混乱，记忆力、计算能力下降，言语不清，书写障碍。

多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒。

可有幻觉、狂躁等异常存在存在3期-昏睡期以昏睡和精神错乱为主，大部分时间病人呈昏睡状态，可以唤醒，醒时可回答简单问题，常有神志不清和幻觉异常肌张力增高，腱反射亢进存在4期-昏迷期意识完全丧失①浅昏迷--对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进②深昏迷--各种反射消失，肌张力消失，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气异常深昏迷（-）无法引出三、辅助检查1.血氨--升高2.脑电图二、三期病人，脑电图明显异常。

典型的改变：节律变慢，出现δ波。

3.诱发电位4.心理智能测验四、治疗原则（一）去除诱发因素：是肝性脑病一般治疗的基本原则和其他药物治疗的基础。