腹满寒疝宿食病脉证第十概述概念腹满、寒疝、宿食三病合篇

讨论分析

病机：脾胃阳虚，阴寒内盛。 症状分析：
心胸中大寒痛，呕不能食——脾胃阳虚，寒气上逆 上冲皮起，出见有头足、痛不可近——寒气攻冲，充 斥内外。

兼见：手足逆冷，脉沉迟，舌淡等证。 特点：疼势剧烈，上下走窜。 治疗：建中阳，驱阴寒 —— 大建中汤
烦，胸胁苦满
功效
行气除满，通下止痛以 和解少阳,通下里实， 表里兼治 治里
(四) 里实积胀俱重
【原文】 腹满不减，减不足言，当须下之， 宜大承气汤。（13）
讲 解
1.主症： 腹满不减，减不足言
（持续性疼痛）
★主证辩证细化：“腹满”不减；按之痛 ；满痛在脐周 2.治疗：当须下之 3.方药：大承气汤 寒下法。
正气未损，即能耐攻下者可用。---------“未下”。
★“黄自去”提示了实热腹满向愈的标志 ★若舌黄已下者， 如何治疗？
【辨证要领与思路】
①辨寒热虚实的关键是抓住主症。
②治法应与病机相应。
（一）．里实兼表寒证：
【原文】 病腹满，发热十日，脉浮而 数，饮食如故，厚朴七物汤主 之。 （9）
讨论：
症状分析：
发热，脉浮数——表邪未解，入里化热 腹满（拒按）——邪气入里，里实已成 饮食如故——正气未伤
病机：表邪未尽，里实已成 治疗：表里双解 方药：厚朴七物汤 桂、草、姜、枣——解未尽之表邪 黄、枳、朴 ——泄实去满
（二）．里实兼少阳证
【原文】按之心下满痛者，此为实
也，当下之，宜大柴胡汤。（12）
厚朴三物汤 病机：偏气滞，胀重于痛 部位： 偏于中脘 治法： 行气除满 方药： 君厚朴 大承气汤证 偏燥屎内结，胀疼俱重 偏于大肠 荡涤燥屎 君黄硝
(五)
寒饮逆满

腹满寒疝宿食病脉证治第十
【要求】：
1、了解腹满、寒疝、宿食合篇意义及概念。 2、掌握腹满、寒疝的病因病机及辨证论治。
【合篇意义】：
1、腹满、寒疝、宿食病变部位都在腹部；
2、都有腹部胀满或疼痛的主证；
3、所出方治可互相借用。
甲、腹满
腹满本来是一个症状，是以腹部胀满为主 要表现。其属虚寒者，多与脾肾有关；属 实热者，多与胃肠有关。腹满还有他觉 （医生感觉如水肿、臌胀等）和自觉（患 者自觉腹胀，检查无阳性体征，如瘀血） 之别。
但仲景在本篇是将其作为病名讨论，因为：
①在篇名上冠三病之首；
②病因、病机、辨证、治则、方药齐备 （全篇26条条文有14条讨论腹满），故腹 满是以症状命名的疾病。（此种命名的疾 病很多因 （一）虚寒性腹满病因（1、5、6、7）
一、趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便 难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温 药服之。
一是舌苔是黄的，方可下之；
二是苔黄未经攻下的，方可用下法；
三是如果已经攻下而苔仍黄的，则应考虑下法是 否恰当。
3、下之不当的三种可能： ①病重药轻： 如大承气汤证而用小承气汤，此为下不得法；或
虽用了大承气而药量未用足，此为下不得力，在 这种情况下，再见腹满，拒按的可再下之，以尽 去其邪。 （文莽彦医案） ②体虚不任攻下： 如素体本虚，下之得利不止，病情转虚，舌苔虽 黄但不可再下，此须注意；再者，湿温苔黄禁下 更应牢记。 ③药不对证： 如阳明热结津枯，燥屎不行，单用下法则大便难 通，苔黄难去，此时则应改变方法，如考虑用增 液承气汤等。
【提示】 虚寒性腹满病因及证治。 【词解】 胠（qū音祛）：腋下，即胸胁两旁当臂
之处。
【讨论】
1、脾胃虚寒可致腹满
趺阳是胃脉，主中焦，脉微说明中阳不足； 弦是肝脉，主寒主痛，“趺阳脉微弦”乃 以脉理说明脾胃虚寒，肝木乘土。脾主大 腹，故按常规（道理）应见腹满。脾为阴 土，喜温恶寒，脾阳不振则浊气凝聚而为 腹满。

痛、呕吐②因疝或蛔虫引起的寒性腹痛③胃肠痉挛、肠道蛔虫梗阻、嵌顿性疝等属
阴寒内盛者可化裁运用。3、赤丸证——寒饮所致厥逆的证治16十六、寒气厥逆赤丸 主之。【讨论】脾胃阳虚寒饮上逆故四肢厥冷。以药测证当有腹痛、呕吐、眩悸、 苔白滑、脉弦紧等证。病机为阳虚寒甚水饮上逆治当温阳散寒化饮降逆。按本证疑
有脱简难为后世法临床运用不多。二实热证1、厚朴七物汤证—腹满兼表证的证治9 九、病腹满发热十日脉浮而数饮食如故厚朴七物汤主之。【讨论】1、本条是倒装句 “病腹满发热十日”是倒装文法不是先腹满后发热而是发热后再出现腹满。倒装的目 的是突出腹满主证。2、关于“饮食如故”a/ 程云来认为是“热能消谷”b/ 徐忠可认为 胃气素强c/ 尤在泾认为“胃气未病”以尤说为是因病变重点在肠胃气未病故尚能饮 食。3、本证是表里同病里证重于表证脉浮是表证腹满是里证有脉数及发热十天的病 史说明病已传变于里故本证是里重于表的表里同病。4、治当表里双解本证表里同病 属于实证本应先表后里但其病变重点已偏于里故应表里同治。证腹部胀满按之疼痛
未用足此为下不得力在这种情况下再见腹满拒按的可再下之以尽去其邪。文莽彦医 案②体虚不任攻下如素体本虚下之得利不止病情转虚舌苔虽黄但不可再下此须注意 再者湿温苔黄禁下更应牢记。③药不对证如阳明热结津枯燥屎不行单用下法则大便 难通苔黄难去此时则应改变方法如考虑用增液承气汤等。4、虚实对照的辨证方法“腹 满时减复如故”与“腹满不减减不足言”正好互相对照前者为虚寒证后者为里实证。腹 满有时减轻不一会儿又恢复原状此乃脾气虚寒运化功能减弱所致“脏寒生满病”即指 此。因为寒为阴邪得阳则散故有时减轻得阴则聚故又“复如故”。假如是实证腹部胀 满便没有减轻的时候即使减轻一点也微不足道这充分说明了“腹满不减减不足言”乃 为典型的里实证。“减不足言”是插笔目的是加强辨证与“不减”对举加强实证的辨证。 这种主证对比一虚一实相互对照的辨证和写作方法颇值效法。虚证实证主诉腹满时 减腹满不减腹诊按之不痛按之痛甚舌苔苔白滑焦黄起刺治法宜温补理中辈宜攻下承 气辈三、证治一虚寒证10、14、161、附子粳米汤证—脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛 证治10十、腹中寒气雷鸣切痛胸胁逆满呕吐附子粳米汤主之。【词解】1、雷鸣形容 很响的肠鸣音。2、切痛切为急迫之意切痛形容腹痛得利害。【讨论】1、病因是寒 湿“腹中寒气”说明本证病因是脾胃虚寒不能运化水湿故病除脾胃虚寒外还有水湿。 “雷鸣”说明有水方中用附子配半夏也说明胃肠有水。叶橘泉就认识到附子、半夏可 去胃中积水两者缺一效果大减。2 、主要表现为“寒象”和“逆象”本证以“雷鸣切痛、 胸胁逆满、呕吐”为特点可概括为“寒象”和“逆象”腹中寒气水湿流于胃肠水湿不化故 雷鸣切痛中焦虚寒、寒气冲逆胃失和降故胸胁逆满、呕吐。证肠鸣频频其声可闻腹 痛剧烈喜按喜温胸胁逆满呕吐时作吐出为清稀水饮或挟有不消化物四肢冷小便清苔 白脉沉紧而缓理脾胃阳虚阴寒内盛水饮上逆法温中散寒止痛化饮降逆方附子粳米汤 方中附子温中散寒以止痛半夏降逆止呕配附子善化寒饮粳米、草、枣扶助中气以缓 急迫。临床见脾胃寒甚多加蜀椒、干姜逐寒止痛。【临床运用】1、腹痛呕吐2、久 痢杨某女39岁气郁久痢元阳下陷一剂泻止。【鉴别】理中汤中气虚陷下利为主中焦 虚寒附子粳米汤寒饮上逆呕吐较著2、大建中汤证—脾阳衰微、中焦寒甚的腹痛证治 14十四、心胸中大寒痛呕不能饮食腹中寒上冲皮起出见有头足上下痛而不可触近大 建中汤主之。【词解】1、上冲皮起出现有头足形容腹皮突出好象有头足状的块状上 下冲动是由于腹中寒气攻冲所致。【讨论】1、病机是“腹中寒”腹中寒说明脾胃阳虚、 中焦寒甚与上条“腹中寒气”病机相同但中阳更虚寒气更重条文首言“大寒”可证。2、 主证满痛有面广、痛剧、成象的特点由于中阳大虚、阴寒积于腹中上下攻冲故有上 述特点①面广从上下来说由腹到心胸从内外言由脏腑到经络均被寒气充斥故可见腹 部上下痛和心胸中大寒痛。②痛剧“上下痛而不可触近”“心胸中大寒痛”不仅说明痛、 满的范围广同时也说明疼痛剧烈。本证腹痛有二个特点一是“上下痛”即其痛上下走 动而无定处二是“不可触近”即拒按。③成象即“上冲皮起出现有头足”乃阴寒凝聚所 致。或有蛔虫亦可见。3、呕吐有格拒现象即“呕不能饮食”附子粳米汤证虽有呕吐但 尚能饮食足见本证脾胃虚寒的程度更重。4、本证既为虚证为什么“痛而拒按”呢实证 的满痛是着而不移其满不减。本条“不可触近”似乎象实证但其痛是上下走动、痛无 定处其满是时增时减仔细分辨属虚自明。证腹部胀满疼痛剧烈痛无定处拒按胀满时 增时减上冲皮起出现有头足呕不能饮食伴唇淡苔白手足逆冷或吐蛔脉沉伏。理中阳 衰弱阴寒内盛法温中祛寒大建中气方大建中汤与小建中汤有缓急之分方中川椒、干 姜温中散寒人参、饴糖建立中气共收建中散寒之效。【临床运用】①中阳虚弱之腹

第3条：论虚寒性腹满病的证治
腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
病机：虚寒性、寒气攻冲所致
病因：秽浊之气＋湿滞（无形之邪）
第4条：
病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。
第5条：
寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
第6条：
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
\x大柴胡汤方\x
柴胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（半升，洗） 枳实（四枚，炙） 大黄（二两） 大枣（十二枚） 生姜（五两）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
和解少阳，清泄里热。
陈修圆：“大柴胡汤，下其邪气，而不攻其大便而愈。”
第13条：论里实积胀俱重证治
腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
引吴谦《医宗金鉴》：“腹满时减时满，虚满也；腹满常常而满，实满也；腹满不减，减不足言，谓腹满不减，虽减不过稍减，不足言减也。”
大承气汤方（见前痉病中。）
第14条：
心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
第22条：
脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
第23条：
下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。大承气汤方（见前痉病中。）
第24条：
宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。
\x瓜蒂散方\x
瓜蒂（一分，熬黄） 赤小豆（一分，煮）
上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之，不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者，不可与之。
\x《外台》乌头汤\x
治寒疝腹中绞痛，贱风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。

太阳伤寒的麻黄附子细辛汤，仅加一味麻黄温经发汗，引邪从表从外解。
此二方主药不变，药仅一味之差，便有邪从表或从里解之异，可见仲景用药 之妙。
另外，此二方在药物用量上有差异，如《古方作法举隅》云：“麻黄附子细辛汤 中附子只用一枚，此方附子用三枚，所以然者，麻附细辛是三味温药，只相助而不相 制，故附子一枚足也。此方大黄苦寒且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制， 阻碍其已寒兴阳之功。”
❖ 脾胃寒湿证有明显的水湿下注，故以腹中雷鸣切痛为 主；
❖ 脾胃虚寒证，因虚寒之气壅滞较著，故以腹部攻 冲疼痛，出现块状物时聚时散为特征；
❖ 寒气厥逆证，虽亦有水饮内停，但有典型的四 肢厥冷象，以及阴阳之气不相贯通之机理。
❖ 此三证之间均可见满、痛、呕的共症，但有轻 重缓急之别。
第十三页，编辑于星期日：二十三点 五十一分。
❖ 【治法】 散寒止痛，化饮降逆。【方药】 赤丸方：
❖
乌头、细辛温散沉寒痼冷，通阳止痛；
❖
茯苓、半夏化饮降逆利水；
❖
佐少量朱砂重镇降逆，固护心君；
❖
蜜丸解药毒；酒服助药力。
❖
诸药合用，则寒散阳通，饮化逆降。
第十二页，编辑于星期日：二十三点 五十一分。
❖ 【讨论】 ❖ 上述虚寒三个证型，有联系也有区别：
(1)
❖ 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。(2)
❖ 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3)
❖ 一、辨证与治则
❖ （一）虚寒性腹满
❖
虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在。
❖
诊断要点是：腹部喜温喜按，时有减轻，舌淡苔白，脉象微弦者，属虚寒证；
治用温补法，
❖ （二）实滞性腹满

温阳脾胃：枣、草、米不如人参、饴糖
【辨治要领与思路】四诊合参，透过现象 看本质，是保证辨证准确的基本方法。
比
附子粳米汤
病机 脾胃虚寒 水湿内停
胸胁逆满
雷鸣切痛 呕吐
较
大建中汤
脾胃虚寒 寒气内盛
上冲皮起，出见有头足
心胸中大寒痛，上下痛而不可触近 呕不能饮食
主 痛 证
呕
满
治法
药 物 性 能
治腹痛 治呕吐 养脾胃
3.方药：大建中汤 蜀椒、干姜—温中散寒降逆 人参、饴糖－甘温益气缓急
★痛不可触近――属虚？属实？ ――此痛上下攻冲，时增时减――为虚
――“至虚有盛候” ★大建中汤治疗虚寒性腹痛之“痛、呕”及扶正养胃 作用均较附子粳米汤强，因此寻找用药规律：
治疗虚寒性腹痛：附子不如干姜
治疗虚寒性呕吐：半夏不如蜀椒
★以脉象由弦紧转成沉紧为辩证关键。
讲 解
2.症状：
发作性腹痛，部位绕脐－“若发”
白汗出 手足逆冷，恶寒，脉沉紧 3.治法：破积散寒止痛 4.方药：大乌头煎 ★应先煎久煎乌头――减轻其毒性；★ 素体虚 弱之人慎用忌用； ★一日用量不可过大；★ 以药 液入口不麻为度 ★ 用蜜很重要。
【辨 治 思 路】
2.主症：
腹部胀满疼痛（按之痛剧、腹满不减） 大便闭结不通，亦无失气 。 3.治疗：行气除满，通便泻热
讲 解
4.方药：厚朴三物汤 厚朴三物汤与小承气汤药物组成相同 厚朴三物汤 小承气汤 厚朴8 厚朴2 大黄4 大黄4 枳实5 枳实3
【辨治要领与思路】 ①临证凡遇腹满之证，首先应辨其寒热 虚实，其次应辨其有无兼证，一旦确定里 热实证，犹需据其疼痛与腹胀的程度及矢 气之有无、黄苔之润燥等，判断其证胀与 积的孰重孰轻，然后决定治法方药。 ②“以利为度”临证治病应根据用药后 的反应决定疗程的长短。

荡涤肠胃 重用大黄、厚 朴攻逐积滞， 佐芒硝、枳实 软坚除痞
2017/9/26
腹满寒疝宿食病
48
【辨治要领与思路】
本条的主症是腹满持续不减，属里热实证。 推之当有腹胀痛按之坚硬痛甚，便秘或下利 秽臭，舌苔老黄或起芒刺，脉沉实等。
2017/9/26
腹满寒疝宿食病
2017/9/26 腹满寒疝宿食病 26
【临床应用】
厚朴七物汤常用于治疗寒实内结与寒热错杂 性腹满，前者倍桂枝，后者或加黄芩，同时 还用于治疗表里同病的胃肠型感冒、急性肠 炎、痢疾初起、肠梗阻等疾病。
2017/9/26
腹满寒疝宿食病
27
性味归经： 苦,辛,温。 归脾、胃、 肺、大肠经。
厚 朴
功效： 燥湿消痰， 下气除满。
【词解】
①闭：即大便闭结不通。
2017/9/26
腹满寒疝宿食病
33
【释义】
本条论述腹满胀重于积的证治。
气滞不行， 实热内结
腹满胀痛而 大便秘结
行气除满
通腑去积泄热
厚朴
大黄、枳实
2017/9/26
腹满寒疝宿食病
34
【辨治要领与思路】
①临证凡遇腹满之证， 首先应辨其寒热虚实， 其次应辨其有无兼证，
厚朴三物汤证
大承气汤证
腹部痞满胀痛， 腹 满不减，痞 便秘 满燥实俱全 满痛在中脘， 病位在胃 实热内积胃腑 ，气机壅滞， 胀重于急 行气除满 君厚朴行气除 满，臣大黄、 枳实通腑泄热 满痛在脐周， 病位在胃肠 燥屎内结胃肠 ，积胀俱重
表证未罢，邪热入 里，壅滞于肠
双解表里 以桂枝汤解表，厚 朴三物汤攻里
③重视鉴别诊断。原文第1条系总论虚寒性腹满和寒疝的病机， 则仲景乃以“不满”的阴性症状排除了腹满证的可能性。

寒饮逆满 【原文第十条】
➢ 病机分析：脾胃虚寒，水饮内肆上逆 ➢ 证候特点：满、痛、鸣、呕
伴全身寒象：四肢厥冷、舌淡苔白滑、脉
细迟或沉迟或弦迟等。
➢ 方义分析： 附子－温阳散寒止痛
半夏－降逆化饮止呕
粳米、大枣、甘草－补益脾胃（粳米还
能健脾止泻）
脾胃虚寒 【原文第十四条】 ➢ 病机归纳：脾胃阳虚，阴寒内盛。 ➢ 证候分析： ➢ 满、痛的特点：面广、剧烈、可变 ➢ 呕不能食
腹满寒疝宿食病脉证第十
概述 ➢概念
腹满、寒疝、宿食
三病合篇的缘由： 腹满 ❖辨证与治则 实热性腹满与虚寒性腹满的辨证 【原文第2、3、13条】
➢虚寒性腹满 问诊：腹满时减，复如故 切诊： 按之不痛 望诊：当见舌淡、苔白滑
➢实热性腹满 问诊：腹满不减，减不足言 切诊： 按之痛 望诊：当见舌红、苔黄而干燥；
➢ 临床应用举隅：可治疗血虚外感风寒头 痛、气血两虚眩晕、产后血虚腹痛、产 后大便困难、女性顽固性室性早搏、产 后身痛、多发性神经炎、虚寒咳嗽、肠 易激综合征等。
病案分析之二 陈某，女，53岁。患慢性气管炎已八年，发 则咳嗽哮喘，昼夜不休，颇为痛苦。今冬数 因感寒复发，咳嗽哮喘，喉中痰鸣如水鸡声 咯出痰沫稀薄，入暮加剧，不能平卧．形寒 不发热，目胞微见浮肿，胸膈满闷，舌苔白 滑，脉浮紧而滑。此次发作已十余日，曾用 二陈、三子等方，咳痰量虽减，但哮喘等症
成象的体征与特点 全身表现：手足逆冷、舌淡苔白滑、脉沉
伏等。
➢ 治法：温补建中，散寒止痛 ➢ 方药分析
蜀椒、干姜－温中散寒
人参、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ糖－温补脾胃，缓急止痛
➢ 注意虚寒腹满两证的比较 主症、病机、用药 寒实内结
➢配伍用药特点：附子、细辛配大黄 临床应用举隅：急性胆囊炎、胆道结