脓毒症的凝血紊乱

脓毒症至凝血功能异常的原因
脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常会导致凝血功能异常。

凝血功能异常可能由多种原因引起，以下是一些可能的原因：
1. 炎症反应，脓毒症引发全身炎症反应，炎症因子的释放可能导致凝血功能异常。

例如，炎症反应会促进凝血因子的活化，导致血栓形成，同时也会抑制抗凝血机制，增加出血风险。

2. 血小板功能障碍，脓毒症可导致血小板功能障碍，使血小板失去正常的凝血功能，从而影响血液的凝结能力。

3. 微循环障碍，脓毒症引起的全身炎症反应可能导致微循环障碍，影响血液流动和凝血因子的正常作用。

4. 凝血因子消耗，在脓毒症过程中，机体对凝血因子的需求增加，导致凝血因子的消耗，从而引起凝血功能异常。

5. 弥散性血管内凝血（DIC），脓毒症是DIC最常见的原因之一。

DIC是一种严重的凝血功能异常，其特点是在全身多个微血管内大量形成血栓，同时伴有出血倾向。

总的来说，脓毒症导致凝血功能异常的原因是多方面的，涉及到炎症反应、血小板功能、微循环、凝血因子消耗以及DIC等多个方面的复杂机制。

在治疗脓毒症时，需要综合考虑这些因素，及时干预以恢复凝血功能的平衡。

《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》要点1 概述弥散性血管内凝血（disseminated intravascularcoagulation，DIC）不是独立的疾病，而是一种获得性凝血功能紊乱综合征，以全身凝血系统的止、凝血机制失衡与过度激活、纤溶系统严重紊乱，以及多个器官内微血栓形成等为特征，可发生广泛出血和多器官功能衰竭（MOF）而导致死亡。

DIC在一些疾病中既是原因又是结果。

DIC病因包括感染、恶性肿瘤、病理产科、外科手术和创伤、中毒和免疫损伤等，其中感染是最常见的原因。

机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，即为脓毒症。

近年来脓毒症发病率不断上升，且花费巨大，已成为主要公共健康问题。

30%～50% 的脓毒症患者会发生DIC，约占DIC 患者总数的50%。

脓毒症并发DIC的病死率达28%～43%。

国内外血液学学会曾制定多个DIC 诊疗指南，本共识着重论述脓毒症并发DIC的诊治。

2 脓毒症并发DIC的发病机制脓毒症并发DIC的发病机制包括促凝物质上调〔例如组织因子（TF）〕、抗凝物质下调〔例如抗凝血酶（AT）、血栓调节蛋白（TM）、组织因子途径抑制物（TFPI）和蛋白C（PC）〕，以及纤维蛋白溶解机制受损等，其中以促凝物质上调导致高凝状态最为重要；除此之外，还与脓毒症本身的特征有关。

3 脓毒症并发DIC的早期识别与诊断国际上多采用积分系统对DIC进行诊断和分期分型，以指导治疗和判断预后。

常用的有国际血栓与止血协会（ISTH）、日本卫生福利部（JMHW）以及日本急诊医学学会（JAAM）积分系统，其中ISTH DIC 积分具有较高的敏感性和特异性，被广泛应用，分为显性和非显性DIC积分（表1）。

此外，DIC又分为显性和非显性DIC期。

脓毒症时（既往血小板及凝血功能疾病除外，如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等），若积分≥5分为显性DIC ；积分＜5分为非显性DIC。

表1 ISTH DIC积分系统[指标（分值）]血小板计数（×109/L）≥100（0）/ <100, ≥50（1），/ <50（2）PT延长时间（s）≤3（0）/ >3, ≤6（1）/ >6（2）纤维蛋白原（g/L）≥1.0(0) / <1.0（1）D-二聚体（mg/L）≤0.4(0) / >0.4，≤4.0（2）/ >4.0（3）脓毒症时（既往血小板及凝血功能疾病除外，如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等），若积分≥5分为显性DIC；积分＜5分为非显性DIC（表1）。

脓毒症的名词解释_疾病分类_发病机制_临床表现_疾病诊断脓毒症的名词解释脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。

虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。

脓毒症的疾病分类按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。

严重脓毒症，是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。

脓毒性休克，是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。

脓毒症的发病机制脓毒症的根本发病机制尚未明了，涉及到复杂的全身炎症网络效应、基因多态性、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，脓毒症的发病机制仍需进一步阐明。

1. 细菌内毒素：研究表明细菌的内毒素可以诱发脓毒症，脓毒症病理生理过程中出现的失控的炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。

2. 炎症介质：脓毒症中感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎症反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。

脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应并引起全身各系统、器官的广泛损伤。

同时某些细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)-α等可能在脓毒症的发生、发展中起到重要作用。

3. 免疫功能紊乱：脓毒症免疫障碍特征主要为丧失迟发性过敏反应、不能清除病原体、易感医源性感染。

脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是作为免疫系统的重要调节细胞T细胞功能失调，炎症介质向抗炎反应漂移，致炎因子减少，抗炎因子增多;另一方面则表现为免疫麻痹，即细胞凋亡与免疫无反应性，T细胞对特异性抗原刺激不发生反应性增殖或分泌细胞因子。

脓毒症相关的凝血障碍诊断标准脓毒症是一种严重的感染性疾病，威胁着患者的生命。

脓毒症患者往往伴随着凝血障碍，这给治疗带来了很大的挑战。

因此，准确诊断脓毒症相关的凝血障碍至关重要，可以帮助医生及时制定有效的治疗方案，并及时应对可能发生的并发症。

本文将对脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准进行详细介绍，希望能够帮助医生更好地认识和处理这一临床难题。

首先，我们需要了解脓毒症相关的凝血障碍包括哪些方面。

脓毒症患者在炎症反应的作用下，血液中的凝血系统和炎症系统相互作用，导致血栓形成和纤溶功能受损，出现广泛性出血和微循环障碍。

因此，诊断凝血障碍需要对这两个方面进行严密的监测和评估。

其次，我们来详细介绍脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准。

脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准主要包括以下几个方面：血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体水平。

这些指标可以客观地反映患者凝血系统的功能状态，对凝血功能的监测和评估至关重要。

血小板计数是评估患者凝血功能的重要指标之一。

在脓毒症患者中，由于炎症因子的作用，血小板被激活和消耗，导致血小板计数减少，易引起出血倾向。

因此，血小板计数的监测对于及时发现和处理凝血功能障碍至关重要。

凝血酶原时间和部分凝血活酶时间是监测患者凝血功能的另外两个重要指标。

在脓毒症患者中，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间常常延长，这是由于炎症因子的作用导致凝血因子活性降低所致。

因此，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间的监测可以帮助医生及时发现和评估患者的凝血功能状态。

纤维蛋白原水平和D-二聚体水平是评估患者纤溶功能的重要指标。

在脓毒症患者中，由于炎症因子的作用，纤维蛋白原水平升高，而D-二聚体水平下降。

这表明纤溶功能受损，易导致血栓形成。

因此，纤维蛋白原水平和D-二聚体水平的监测可以帮助医生及时发现和处理患者的凝血功能障碍。

综上所述，脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准包括血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体水平。

脓毒症凝血病诊断标准
一、脓毒症诊断标准
1. 确诊为脓毒症的患者，如化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体内的其他组织或器官，产生新的化脓性炎症。

2. 发烧、畏寒、寒战、头晕、头痛、恶心、呕吐、精神萎靡、嗜睡、呼吸急促、咳嗽、喉咙疼痛、喉咙发痒、关节疼痛、皮疹、肝脾肿大等表现。

二、凝血病诊断标准
1. 凝血酶原时间（PT）延长，正常值约为11-15秒。

2. 部分凝血活酶时间（APTT）延长，正常值约为30-50秒。

3. 纤维蛋白原降低，正常值约为2-4g/L。

4. 血小板计数降低，正常值约为100-300×10⁹/L。

根据以上标准，对于有脓毒症表现的患者，同时出现凝血病相关指标异常，可考虑诊断为脓毒症凝血病。

但具体诊断还需结合患者的临床表现、病史和实验室检查结果进行综合判断。

如有疑虑，建议及时就医并咨询专业医生。

脓毒症中的凝血功能紊乱
何庆（四川大学华西医院急诊医学科，成都，610041）
H E Q i ng
作者简介
何庆（1964－），男，四
川大学华西医院急诊医
学科教授、主任医师，卫
生部急诊专家组成员、
中华医学会急诊医学分
会委员、中国中西医结
合急救学会常委、中国
医师协会心血管医师分
会委员，四川省和成都
急诊医学专业委员会主
任委员。

学习提纲
1.掌握脓毒症凝血功能障
碍的主要机制。

2.掌握脓毒症时抗凝治疗
的主要药物。

3.了解有关脓毒症的认识
进展。

4.了解脓毒症抗凝治疗方
面最新的联合用药方法
及疗效。

试题
1．目前认为脓毒症是由 启动凝血的。

2.简答脓毒症凝血功能障碍的主要机制。

急性脓毒症凝血病Jeff Simmons and Jean-Francois Pittet脓毒症，被定义为存在感染和宿主炎症，是一种全球范围内死亡率增加的致死性的临床综合征。

严重的病例，其凝血系广泛地被激活，伴随多种凝血因子消耗，从而导致播散性血管内凝血（DIC）。

DIC出现预示着死亡率更高。

了解炎症和弥漫性血栓的机制将允许治疗干预获得进展。

急性脓毒症凝血病是一个动态的过程，既花费时间，又特别消耗财力。

与传统的检验相比，全血凝血方面的检验可提供更多临床有用的信息。

在脓毒症中，调整血栓的天然的抗凝剂是下调的。

当全身炎症和高凝存在时，患者可能对从凝血系统的调解中获得益处。

合适时机的抗凝治疗可能最终导致多器官功能不全发生率降低。

近期的发现脓毒症凝血病的发病机制是，由致凝血机制上调且同时天然的抗凝剂下调共同作用而引起。

由侵袭性微生物所致的炎症是治疗过程中不能被消除的一种自然的宿主防御。

预防多器官功能不全的成功的策略集中在DIC高危患者分层识别，以及恢复炎症和凝血之间的平衡。

总结对于脓毒症患者，预防DIC是预防多器官功能不全导致死亡的关键治疗靶点。

为了治疗，应用血栓弹力图、DIC的特异性指标、以及复合评分系统对于患者进行分层，是一个有研究前景的领域。

关键词：凝血病，炎症，脓毒症，血栓关键点●炎症和凝血紊乱是不可分割地联系在一起，两者互为激活对方的正反馈因子●凝血异常在脓毒症患者中几乎普遍存在，且在多器官功能不全可能发挥关键的作用●脓毒症凝血病可能是由针对单一媒介的多条途径紊乱造成的，这样解释了为什么多种单一治疗策略并不能改善预后的原因●针对急性脓毒症凝血病理想化的治疗应是恢复炎症和凝血间的平衡，对于感染的宿主反应不要有负面的影响。

●治疗策略是处于敏感时期、且应针对正处于进展为DIC的高危患者。

前言脓毒症已经被用于描述为动态的且经常是威胁生命的对于感染的全身宿主反应。

几个世纪以来，医生们一直在寻找一些控制该疾病的负担的线索。

脓毒症凝血病诊断标准
脓毒症凝血病是指在脓毒症（sepsis）患者中伴有凝血功能紊乱的一种疾病状态。

一般情况下，脓毒症患者的凝血功能会发生异常，而脓毒症凝血病则是指凝血功能紊乱严重到一定程度的情况。

脓毒症凝血病的诊断标准可以根据国际性机构制定的凝血功能评分系统或自行制定的诊断标准来进行。

以下是一些常见的脓毒症凝血病诊断标准：
1. 自国际出血与止血学会（ISTH）制定的脓毒症凝血病诊断标准： - 凝血酶原时间（PT）延长超过正常对照的1.5倍或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长超过正常对照的1.5倍
- 血小板计数低于正常下限值（<100 × 10^9 / L）
- D-二聚体水平升高
2. 自“日本感染症学会”制定的脓毒症凝血病诊断标准：
- 存在凝血酶原时间延长或凝血时间延长等凝血功能异常
- 伴有SP-D值（即可溶性糖蛋白D值）的升高
脓毒症凝血病的诊断应综合相应的临床症状、实验室检查结果以及其他相关因素进行，以确保准确性和临床可靠性。

请在咨询专业医生或针对具体情况进行进一步诊断和治疗。