预防接种异常反应调查诊断书格式(1)

疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1 县国标码□□□□□□2 发生年份 2010-8-20 □□□□3 编号□□□□4 姓名徐康5 性别1男 2女1□6 出生日期 2009 年 01 月 16 日□□/□□/□□7 年龄 1 周岁 7 月龄□□/□□8 职业□□9 现住址谯城区五马乔口乔西村10 联系电话 598371811 监护人姓名徐金荣二、就诊与报告情况1 发生时间 2010 年 08月 20 日 09 时 40分□□/□□/□□□□/□□2 就诊时间 2010 年 08 月 20日 09 时 10 分□□/□□/□□□□/□□3 就诊单位汤陵社区卫生服务中心4 报告时间 2010 年 08 月 20 日 11 时 20 分□□/□□/□□□□/□□5 报告单位汤陵社区卫生服务中心6 报告人孟静松三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)患儿注射甲肝疫苗后观察30分钟后离院，10分钟后返回，寒战、口唇青紫、哭闹不停，及时给予地米5mg、扑尔敏1/2支、吸氧，观察30分钟后缓解，转入小儿科观察处理。

2 初步临床诊断甲肝疫苗过敏3 是否住院1是 2否 2如果是，医院名称病历号住院日期年月日□□/□□/□□出院日期年月日□□/□□/□□4 病人转归1治愈 2好转 3后遗 4死亡5 不详 1 如死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是 2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1 接种前患病史1有 2无 3不详 2如有，疾病名称2 接种前精神状况1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张1 5恐惧 6其它3 接种前过敏史1有 2无 2如有，过敏物名称4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有 2无 3不详 1 如有，疾病名称五、既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称百白破2 既往发生异常反应1有 2无 23 如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(二) 稀释液疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(三) 注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(四) 接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况：2 当地类似症状疾病的发病情况：八、结论1 调查组结论建议2 异常反应诊断小组结论3 最终临床诊断□□4 反应分类1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故4 实施差错事故 5偶合症6 心因性反应 7不明原因 8待定□5 反应与可疑疫苗的因果关联程度1肯定 2极可能 3 很可能4 可能 5 不太可能 6 无关7 不能分类 8 待定6 是否为群体性反应1是 2否□群体性反应编码□□□□□□□□调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□疑似异常反应个案调查表填表说明一、基本情况1.县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如“110101”。

预防接种异常反应报告制度范本一、引言随着预防接种工作的不断推进，异常反应事件的发生与处理变得越来越重要。

为了及时掌握和处置异常反应事件，保障公众的健康安全，我国建立了预防接种异常反应报告制度。

该制度的实施可以有效监测接种异常反应情况，提供科学依据，进一步完善预防接种工作。

本文就预防接种异常反应报告制度的范本进行详细介绍。

二、报告制度的背景与目的1. 背景接种异常反应是指在预防接种后，接种者出现的与预期不符合的不良反应。

虽然接种异常反应的发生率较低，但其对接种工作的影响和社会关注度逐年提升。

为了及时监测接种异常反应情况，快速准确处理和发现问题，建立预防接种异常反应报告制度势在必行。

2. 目的该报告制度的目的在于：（1）及时掌握各类接种异常反应发生的情况，提供科学依据；（2）完善接种安全监测与预警体系，加强接种工作的风险控制；（3）促进异常反应事件的及时上报和处理，保障公众的健康安全。

三、接种异常反应报告的对象1. 接种单位包括各级疾控中心、医疗机构等预防接种单位。

2. 接种人员包括预防接种单位工作人员、监测人员及其他相关人员。

四、报告的内容1. 基本信息（1）报告单位：填写报告单位全称及地址。

（2）报告人：填写报告人姓名、职务、联系方式等。

（3）接种单位：填写接种单位全称及地址。

（4）接种人员：填写接种人员姓名、职务、联系方式等。

2. 异常反应情况（1）接种者信息：填写接种者姓名、年龄、性别、身份证号码等。

（2）接种疫苗：填写接种的疫苗名称、批号、生产企业等。

（3）异常反应发生时间：填写异常反应发生的具体日期及时间。

（4）异常反应症状：详细描述接种者出现的异常反应症状及表现。

（5）处理措施：详细描述接种单位对异常反应的处理措施和效果。

3. 结果与建议（1）发生率计算：根据报告的异常反应情况，计算异常反应的发生率。

（2）风险评估与预警建议：根据异常反应情况，评估风险等级，并提出相应的预警建议。

五、报告流程与要求1. 报告流程（1）发现异常反应：接种单位及时发现接种者的异常反应情况。

疑似预防接种异常反应个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男2女□4.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人10.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□11.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□12.就诊单位13.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无□局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□14.初步临床诊断□□15.是否住院* 1是2否□16.病人转归* 1痊愈2好转3 后遗症4死亡5不详□17.初步分类* 1一般反应2待定□18.反应获得方式1被动监测2主动监测□19.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□20.报告单位*21.报告人22.联系电话说明：* 为关键项目。

群体性疑似预防接种异常反应登记表群体性疑似预防接种异常反应编码：县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□发生地区：疫苗名称*：生产企业*：规格(剂/支或粒) ：有无批签发合格证：接种单位：接种人数*：反应发生人数*：报告单位*：报告人：联系电话：报告疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1.编码* □□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男2女□4.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人二、既往史1.接种前患病史1有2无3不详□如有，疾病名称2.接种前过敏史1有2无3不详□如有，过敏物名称3.家族患病史1有2无3不详□如有，疾病名称4.既往异常反应史1有2无3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.有效日期6.有无批签发合格证书7.疫苗外观是否正常8.保存容器9.保存温度(℃)10.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度（℃）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11.接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□2.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无□局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□5.初步临床诊断□□6.是否住院* 1是2否□如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□7.病人转归* 1痊愈2好转3 后遗症4死亡5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是2否□尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测2主动监测□2.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期* 年月日□□□□/□□/□□7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织* 1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构□5接种单位组织级别* 1省级2市级3县级4乡级5村级□2.反应分类* 1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4接种事故□5偶合症6心因性反应7待定如为异常反应，机体_____________（参照《医疗事故分级标准》）□损害程度3.最终临床诊断* □□4.是否严重疑似预防接种1是2否□异常反应是否群体性疑似预防接1是2否□种异常反应如是，群体性疑似预防接□□□□□□□□□□□□种异常反应编码说明：* 为关键项目。

疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表一、基本情况1 县国标码□□□□□□2 发生年份□□□□3 编号□□□□4 姓名5 性别1男 2女□6 出生日期年月日□□/□□/□□7 年龄周岁月龄□□/□□8 职业□□9 现住址10 联系电话11 监护人姓名二、就诊与报告情况1 发生时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□2 就诊时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□3 就诊单位4 报告时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□5 报告单位6 报告人三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2 初步临床诊断3 病例转归1治愈 2好转 3后遗症 4死亡 5 不详□4如果死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是 2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1 接种前患病史1有 2无□如有，疾病名称2 接种前精神状况1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张□5恐惧 6其它3 接种前过敏史1有 2无□如有，过敏物名称4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有 2无□如有，疾病名称五. 既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称2 既往发生异常反应1有 2无□3 如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗41 疫苗名称2 规格(人份/支.粒)3 生产企业4 批号5 有效日期6 来源7 接种剂量（ml/粒）8 接种剂次9 接种时间10 接种部位11 接种途径12 疫苗外观13保存容器14 保存温度（℃）15 有无批签发合格证书16 疫苗是否送检17 送检日期18 检定单位19 检定结果(二) 稀释液疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗41 稀释液名称2 规格(人份/支)3 生产企业4 批号5 有效日期6来源7 稀释液外观8 保存容器9 保存温度（℃）(三) 注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗41注射器名称2 注射器类型3 规格4 生产企业5 批号6 有效日期7 来源8 一支注射器接种人数9 消毒方式(四) 接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗41 接种人员姓名2 性别3 年龄4 工作单位5 何时从事预防接种工作6 是否接受过专业技能培训7有无预防接种培训合格证8 最近接受培训时间9 接种地点10接种操作程序是否正确七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况2 当地类似症状疾病的发病情况八、结论1 调查组结论建议2 异常反应诊断小组结论3 最终临床诊断□□4 病例发生原因1异常反应 2一般反应 3事故 4 偶合症□5心因反应 6原因不明调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□。

疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1 县国标码□□□□□□2 发生年份 2010-8-20 □□□□3 编号□□□□4 姓名徐康5 性别1男 2女1□6 出生日期 2009 年 01 月 16 日□□/□□/□□7 年龄 1 周岁 7 月龄□□/□□8 职业□□9 现住址谯城区五马乔口乔西村10 联系电话 598371811 监护人姓名徐金荣二、就诊与报告情况1 发生时间 2010 年 08月 20 日 09 时 40分□□/□□/□□□□/□□2 就诊时间 2010 年 08 月 20日 09 时 10 分□□/□□/□□□□/□□3 就诊单位汤陵社区卫生服务中心4 报告时间 2010 年 08 月 20 日 11 时 20 分□□/□□/□□□□/□□5 报告单位汤陵社区卫生服务中心6 报告人孟静松三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)患儿注射甲肝疫苗后观察30分钟后离院，10分钟后返回，寒战、口唇青紫、哭闹不停，及时给予地米5mg、扑尔敏1/2支、吸氧，观察30分钟后缓解，转入小儿科观察处理。

2 初步临床诊断甲肝疫苗过敏3 是否住院1是 2否 2如果是，医院名称病历号住院日期年月日□□/□□/□□出院日期年月日□□/□□/□□4 病人转归1治愈 2好转 3后遗 4死亡 5 不详 1 如死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是 2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1 接种前患病史1有 2无 3不详 2如有，疾病名称1 2 接种前精神状况1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张5恐惧 6其它3 接种前过敏史1有 2无 2如有，过敏物名称4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有 2无 3不详 1 如有，疾病名称五、既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称百白破2 既往发生异常反应1有 2无 23 如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(二) 稀释液疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(三) 注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4(四) 接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况：2 当地类似症状疾病的发病情况：八、结论1 调查组结论建议2 异常反应诊断小组结论3 最终临床诊断□□4 反应分类1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故4 实施差错事故 5偶合症6 心因性反应 7不明原因 8待定□5 反应与可疑疫苗的因果关联程度1肯定 2极可能 3 很可能4 可能 5 不太可能 6 无关7 不能分类 8 待定6 是否为群体性反应1是 2否□群体性反应编码□□□□□□□□调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□疑似异常反应个案调查表填表说明一、基本情况1.县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如“110101”。

预防接种异常反应调查诊断书格式[5篇材料]第一篇：预防接种异常反应调查诊断书格式预防接种异常反应调查诊断书××异诊【20××】××号××预防接种异常反应调查诊断专家组年月日预防接种异常反应调查诊断书XX异诊【20XX】XX号受种方：受种者姓名：性别：出生日期：年月日监护人姓名：性别：身份证号码：住址：联系人姓名：与受种者关系：联系电话：接种方：接种单位名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：生产企业方：接种疫苗名称：批号：生产企业名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：调查诊断地点：调查诊断时间：年月日第页，共页预防接种异常反应调查诊断书XX异诊【20XX】XX号一、调查诊断材料及说明（一）受种方提供的材料及说明（二）接种方提供的材料及说明（三）生产企业方提供的材料及说明（四）其他材料及说明二、接种实施和发病诊治经过（一）接种实施经过（二）发病诊治经过三、调查诊断过程说明（一）调查取证的经过和人员（二）调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数（三）调查诊断会简要经过（四）其他有必要说明的情况四、疾病诊断及发生原因的判断与依据（一）疾病诊断的判断与依据（二）发生原因的判断与依据五、调查诊断结论受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________，（选择1）属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为___________。

（选择2）不属于预防接种异常反应，属于偶合症。

（选择3）不属第页，共页预防接种异常反应调查诊断书XX异诊【20XX】XX号于预防接种异常反应，属于心因性反应。

提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。

精心整理预防接种异常反应
调查诊断书
通讯地址：邮政编码：
生产企业方：
接种疫苗名称：批号：
生产企业名称：
联系人：联系电话：
通讯地址：邮政编码：
调查诊断地点：
调查诊断时间：年月日
一、调查诊断材料及说明
（一）受种方提供的材料及说明
（二）接种方提供的材料及说明
（一）疾病诊断的判断与依据
（二）发生原因的判断与依据
五、调查诊断结论
受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________，（选择1）属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为___________。

（选择2）不属于预防接种异常反应，属于偶合症。

（选择3）不属于预防接种异常反应，属于心因性反应。

提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。

六、调查诊断材料及说明
按来源（包括受种方、接种方、生产企业方、其他来源如专家组调查
取证或现场检查等）逐一列出预防接种异常反应调查诊断专家组获得
的材料名称、数量，注明是原件还是复印件。

调查诊断的材料包括：
（1）受种者健康状况、知情同意告知以及医学建议等预防接种有关
（3）。

预防接种异常反应报告制度模版第一章总则第一条为了规范预防接种异常反应的报告工作，及时掌握和评估疫苗接种过程中的异常反应情况，加强疫苗安全监测和评估，保障公众的接种安全，制定本制度。

第二条本制度适用于所有疫苗接种单位，包括但不限于医疗机构、社区卫生服务中心、疫苗接种门诊等。

第三条异常反应报告应当遵循实事求是、客观公正、及时准确的原则，确保报告数据的真实性、完整性和可比性。

第四条异常反应报告的目的是及时发现和评估疫苗接种过程中的异常反应情况，为进一步防控疫苗相关风险提供依据，并根据监测评估结果采取相应的措施。

第五条异常反应报告应涵盖以下内容：接种者基本信息、接种疫苗信息、异常反应描述、处理措施、报告单位、报告人信息等。

第二章报告义务第六条疫苗接种单位应当自觉履行异常反应报告义务，及时、准确、完整地报告接种过程中的异常反应情况。

第七条异常反应报告应及时上报，最迟不得超过24小时，例如发生在医疗机构的异常反应应及时上级国家卫生健康委员会、疾病预防控制中心及省级卫生健康委员会；发生在社区卫生服务中心的异常反应应及时上报所在区县级卫生健康委员会。

第八条接种疫苗的医务人员应当全程负责，做好异常反应的观察、记录和报告工作。

如发现接种过程中有异常反应，应及时向上级报告。

第九条异常反应报告的保密原则，接种单位和相关工作人员应严格遵守有关法律法规，确保接种者个人隐私的保护，并根据规定及时上报相关部门。

第三章报告内容第十条接种单位应指定专人负责异常反应报告工作，及时收集、整理和上报相关报告。

第十一条异常反应报告内容应包括以下信息：1. 接种者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 接种疫苗信息：包括疫苗名称、批号、生产单位、接种日期、接种部位等；3. 异常反应描述：包括发生时间、症状表现、持续时间、严重程度、处理措施等；4. 处理措施：包括是否就医、就医结果等；5. 报告单位信息：包括接种单位名称、地址、联系人、联系电话等；6. 报告人信息：包括报告人姓名、职务、联系方式等。