58例中央型脑疝的临床特点及诊治分析 于丽丽

早期小脑幕切迹疝的CT和MR诊断及临床价值探讨郑江南【摘要】目的:探究早期小脑幕切迹疵的CT和MR诊断标准和临床应用价值.方法:选取2016年6月-2018年6月笔者所在医院收治的临床确诊为小脑幕切迹疵的60例患者作为研究对象,回顾性分析在MSCT和MR上的影像表现、征象,统计检出率;并与有颅高压但无脑疵的对照组对比.结果:试验组与对照组组对比,中脑变形移位、病变侧颞叶移位≥4 mm、中线结构健侧移位≥15 mm、继发脑干出血、枕叶梗死及脑积水等征象差异有统计学意义(P<0.05).早期小脑幕切迹疵的CT和MR 表现,41例有中脑旁池缩小变形或闭塞,中脑变形和偏移的49例,中线结构移位超过15 mm的43例,CT和MR显示小脑幕切迹疵直接征象的分别为42、47例;影像确诊的47例患者经及时手术治疗,预后良好.结论:MSCT和MR不仅能可靠诊断早期小脑幕切迹疵,更能引导临床尽早决策治疗,降低致残率和死亡率.【期刊名称】《中外医学研究》【年(卷),期】2018(016)035【总页数】3页(P64-66)【关键词】小脑幕切迹疵;MSCT;MR;临床价值【作者】郑江南【作者单位】福州市长乐区医院福建福州 350200【正文语种】中文小脑幕切迹疝临床上较常见，约占脑疝的44.5%[1]。

MSCT和MRI检查是发现小脑幕切迹疝的常用手段。

在各类原发病导致的颅高压基础上，一旦发生脑疝，尤其是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，脑干受压、扭曲，影响血供，脑脊液循环通路受阻碍，当同时合并不同类型脑疝，患者病情将迅速恶化；到出现特征性临床症状和体征的时候，患者脑干受压的状况已极其严重，生命垂危。

因此，早期影像学诊断小脑幕切迹疝对指导临床干预治疗有着至关重要的意义。

目前，随着CT和MR设备的飞速发展和更新换代，对疾病的影像研究越来越深入，既往文献对于脑疝的影像特点亟须重新归纳整理，总结出不同类型小脑幕切迹疝的更完善的影像诊断标准。

)2.枕骨大孔疝(I)颅内压增高，出现激烈的头痛和频繁的呕吐。

(2)出现明显的生命体征紊乱。

(3)常有颈项强直、疼痛。

(4)意识变化出现较晚，没有瞳孔变化，而呼吸骤停发生较早。

3.大脑镰下疝(l)多体现为对侧下肢轻瘫和排尿障碍。

(2)可有颅内压增高体现。

二、预见性观察2.1及早发现颅内压增高:脑疝是颅内高压后所引发的一种危及患者生命的综合征，颅内压>700 cmH2O 持续 1 h 即引发脑疝。

头痛、呕吐、视乳头水肿为颅内高压的临床体现。

一旦患者有激烈头痛和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前躯期。

本组均在入院后或术后 1 h 至 4 d 出现激烈头痛、躁动不安、频繁呕吐，巴彬斯基征阳性，拟定为急性颅内压增高，脑疝前躯期，及时报告医生，予 20％甘露醇快速滴注并做好术前准备。

2.2意识观察:意识变化是脑疝出现之前的重要体现，30～60 min 观察患者意识 1 次，若意识清晰者出现嗜睡或意识朦胧、意识障碍加深，提示有脑疝的可能。

躁动能够是病情恶化或好转的预兆，也可能是疼痛、尿潴留等所引发，因此，要分析躁动不安的因素。

2.3瞳孔的观察:根据脑疝的分期临床体现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属脑疝中晚期。

沟回疝患者由于向下移位的大脑后动脉挤压在第三神经之上，瞳孔扩大的神经纤维正好集中在该神经的上方，当扩瞳的神经纤维刚开始受刺激时部分患者有一短暂的瞳孔缩小，随着脑疝的加重很快使动眼神经麻痹，使瞳孔进行性扩大。

颅脑损伤后或脑瘤手术后7 d 内，30～60 min 观察瞳孔大小、形态、对光反射及敏捷性 1 次，如一侧瞳孔开始缩小或开始扩大，对光反射迟钝，及时采用有效方法往往能够挽回患者的生命。

2.4生命体征的观察:血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前躯期。

若脑疝发展快速，呼吸可忽然停止，急性后颅凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。

对伤后 4 d 内及脑瘤术后患者均应进行心电监护。

2）一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇 125-250 ml，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
3）保持呼吸道通畅，吸氧：迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供 给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧
4）做好血压、脉搏、呼吸、瞳孔的监测与观察：血压过高或过低对患者的病情极为不利，故 必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注。
锥体束征 肌张力 腱反射 去脑强直
疝的对侧+ 疝的对侧↑ 疝的对侧↑
+
颈痛、强直或 强迫体位
－
无
双侧+ 双侧↓（小脑受损） 双侧↓（小脑受损）
－
+
体温
其
他
脉搏
生
命
呼吸
体征
血压
初期↑（40℃↑高热）。晚期↓（体温不升） 初期↑（细速）。晚期↓（脉缓→停止） 初期浅、不规则→晚期停止 初期↑晚期↓→0
同左（进展快。可无改变） 同左 同左 同左
7）昏迷病人要保持呼吸道通畅，及时吸痰。排痰困难者，可行气管切开，防止二氧化碳蓄积 而加重颅内压增高。观察电解质平衡的情况，严格记录出人液量。患病3d后不能进食者 可行鼻饲，并做好胃管的护理，留置胃管后应每日2次口腔护理，定时翻身，认真做好各 项基础护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持局部皮肤干燥，预防褥疮发生。对有脑室 穿刺引流的病人，严格按脑室引流护理。大便秘结者，可选用缓泻剂疏通，有尿潴留者， 留置导尿管，做好尿、便护理。
5）如病变部位和性质已明确，应立即施行手术清除病灶，同时根据医嘱立即备皮、备血，做 好药物过敏试验，准备术前和术中用药等。
6） 对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:①保持呼吸道通畅，给予 气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工 呼吸器，加压给氧;②循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能;③药 物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

杨永春 陈永 胜 张 国勇
【 摘要 ｌ 目的 ： 总结重 型颅 脑损伤合并脑疝形成的救治经验 ， 分析其预后情 况。方法 ： 并 回顾分析 ５ ６例重型颅 脑损伤合并脑
疝形成患者的临床资 料。结果 ：６例中存活 ４ ， ５ ２例 死亡 １ ， 物生存 ６例 ， ４例 植 重残 ７例 ， 中残疾 ｌ ３例 ， 良好 １ ６例。结论 ： 建立有效 的循环和有效通气 ， 采用超低位大骨瓣减压 ＋ 血肿清 除 ＋小脑 幕切 开术 的综合治疗是治疗 的有效手段 。
年龄、 骨折 类 型 、 的质 量 、 骨 手术 技术 、 手术 适应 症 的选
择及术后练习等原因， 仍有一些并发症值得继续关注。 总之 ， 在使 用小 切 口 Ｄ Ｓ治疗 股 骨 粗 隆 间骨 折 时 Ｈ
应根 据患者 的年龄 、 的质量 、 骨 骨折 的类 型 掌握 好适 应
５ ６例 重 型 颅 脑 损 伤 致 脑 疝 形 成 的 临 床 体 会
【 关键词 】 重型颅脑损伤 ； 脑疝
中 图 分 类 号 ：６ １ １ Ｒ ５ ． ５ 文献 标 识 码 ： Ａ 文章 编号 ：０４— ７ ５ ２ １ ）４— ２ —０ １０ ２ ２ （０ ０ ０ ０ １ ２ ４
重 型颅 脑损 伤合并 脑疝 形成 ， 明病 情危 重 ， 干 颅 Ｃ 表 脑 Ｔ检查 ， 时间 内完 成术 前准 备 ，６例均 行手 术 治 短 ５
疝病人 进行分 析报 道 如下 。
１ 资料与 方法
支持， 素， 激 脱水 ， 正 酸 、 平 衡 及 水 电解 质 紊 乱 ， 纠 碱 早 期 给予高 压氧治 疗
１１ ， 资料 ． 临床
本 组 病 人 均有 头 部 外 伤 史 ， Ｃ Ｇ Ｓ＜８
２ 结 果

58例中央型脑疝的临床特点及诊治分析摘要：目的：探讨中央型脑疝的临床特点及诊治方法。

方法对2016年1月-2016年12月我们救治的58例中央型脑疝患者临床资料进行回顾性分析。

结果：按GOS判断预后，其中恢复良好32 例，中残13例，重残6例，植物生存4例，死亡3例。

结论：中央型脑疝不仅仅见于重型颅脑损伤，还可见于其他双侧幕上病变。

重视中央型脑疝问脑期临床表现及影像学特征性表现，及早开颅减压，可提高治疗效果。

关键词：中央型脑疝；临床特点；诊治分析中央型脑疝是指幕上压力增高或幕下压力减低导致间脑轴向移位，使脑干受压并形成继发性损伤而产生的一系列严重的临床症状和体征，主要表现为中枢性呼吸和循环功能衰竭。

以往多为个案报道，研究不多。

我们早期对其认识不足，导致治疗和抢救不及时而发生多例患者死亡的惨痛教训。

2015年后，我们逐步对其有了一定的认识，发现其有特殊的病理过程，早期判断并及时处理可明显提高患者生存率。

现总结报告如下。

1.一般资料与方法1.1一般资料2016年1月至2016年12月我们救治的中央型脑疝患者经随访获得较完整资料者共58例，其中男38例，女20例；年龄16-70岁，平均45岁。

颅脑损伤33例（其中滑倒跌伤17例，交通伤5例，高处坠落伤8例，打击伤3例；主要着力部位为后枕部），梗阻性脑积水15例，嗅沟脑膜瘤5例，双额叶肿瘤5例。

入院时患者GCS 13～15分31例，8—12分17例，<8分8例；瞳孔无明显变化者32例，瞳孔有变化者15例（其中瞳孔缩小的9例，一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大3例）；肢体运动障碍10例；烦躁不安、狂躁型精神障碍1例。

1.2方法33例颅脑损伤患者中，入院时急诊手术者20例，观察后急诊手术13例。

人院时已有中央型脑疝表现者或CT提示血肿较大者给予急诊手术。

人院后患者神志清醒，CT提示血肿不大且周围水肿不明显者给予保守治疗，包括吸氧、心电监护、控制颅内压增高、防治脑水肿、冬眠降温，应用肾上腺皮质激素．防治各系统并发症，早期营养支持治疗等。

结核性脑膜炎患者58例诊治分析观察【摘要】结核性脑膜炎一般多在原发结核感染后发病，早期合理诊治大多数病例可获痊愈；在常规治疗的基础上，采用脑脊液置换能及早清除炎性渗出物，减少对脑膜的刺激，并能快速降低颅高压，缓解临床症状；减轻脑膜粘连，改善脑脊液循环和回吸收，有效减轻脑积水，从而达到理想的治疗效果。

【关键词】结核性脑膜炎；常规治疗；置换脑脊液结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。

典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命；近年来我院在常规治疗的基础上，采用脑脊液置换联合鞘内注射给药治疗，获得满意疗效。

现报告如下。

1一般资料选择2009年10月-2012年4月间我院病房收治的结核性脑膜炎患者58例病历资料，男30例，女28例，年龄13-52岁，临床表现：早期一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变；中期主要为脑膜为及颅内压增高表现；晚期出现意识障碍、反复惊厥，常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。

2治疗方法2.1常规治疗静脉滴注异烟肼、肌注链霉素、对过敏者改口服乙胺丁醇、同时口服吡嗪酰胺；对合并颅内压增高者予脱水降颅压，对高热、抽搐等予对症处理、酌情使用促醒剂、脑细胞活化剂、维生素，加强营养支持。

2.2置换脑脊液在鞘内抽出脑脊液5-10ml弃掉，再注入等量生理盐水作为置换液，如此重复3-5次，每周进行2-3次，直至脑脊液化验结果正常；对颅内压力特别高者，用20ml空针抽取20ml生理盐水接腰穿针尾，缓慢回抽1-2ml，再缓慢推入1-2ml，如此反复多次，再换取生理盐水重复进行置换；严密观察患者症状、体征变化及不良反应情况，每次脑脊液均送检常规、生化。

3结果经过3个月的治疗，入选的58例患者，85%的患者基本治愈，经ct复检，患者临床主要症状消失，体征明显好转，脑脊液化验正常；15%的患者好转，患者临床症状减轻，体征好转，脑脊液压力正常，白细胞计数<0.1×109/l，蛋白<1.0g/l，本组无死亡病例。

正确答案: A
29/ 52
单选练习题 8、 小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝的根本区别是 A、剧烈头痛，频繁呕吐 B、生命体征改变 C、意识障碍发生较早 D、呼吸骤停发生较早
正确答案: C
30/ 52
单选练习题 9、 最易形成小脑幕裂孔疝的是：（ ）
A、额叶肿瘤 B、颞叶肿瘤 C、顶叶肿瘤 D、枕叶肿瘤
12/ 52
13/ 52
脑疝示意图
大脑镰疝 小脑膜裂孔疝 枕骨大孔疝
14/ 52
病因
颅脑外伤
颅内血肿：硬膜外、 下血肿，脑内血肿
严重脑挫裂伤
常 见 高血压脑出血 病 颅内肿瘤 因 颅内脓肿
寄生虫及肉芽肿性变
ICP↑腰穿时放液过多或过快
15/ 52
病理
脑疝时，移位的脑组织压迫脑干(中脑内网状结构 和大脑脚)，脑干受压变形移位，严重时发生血管 受牵拉，甚至断裂引起脑干缺血、水肿、出血、 坏死、昏迷。 疝出的脑组织受挤压缺血，发生水肿坏死。 通过孔隙的神经(Ⅲ)受到压迫、牵拉，导致神经麻 痹。 大脑脚、传导束受挤压造成对侧肢体瘫痪、感觉 障碍。 脑疝时，CSF传到通路受阻，产生梗阻性脑积水， 是ICP进一步增高，形成恶性循环。
正确答案: C
33/ 52
单选练习题 12、 颅高压的容积代偿（即空间代偿）主要依靠：
（） A、脑组织的压缩 B、颅腔的扩大 C、脑脊液被排出颅腔 D、脑血流量的减少
正确答案: C
34/ 52
单选练习题
15. 颞叶钩回疝早期的临床表现是 A 意识丧失，呼吸次数减少 B 双侧瞳孔扩大 C 一侧瞳孔扩大，对侧肢体瘫痪 D 双侧瞳孔散大，意识丧失 E 意识丧失，一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪
49/ 52

【 关键词 】 颅脑损伤 ； 中央疝 ； 减压术 ； 颅内压监护 【 中图分类号 】 Ｒ ６ ５ １ ． １ 【 文献标识码 】 Ａ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ － ７ １ ４ ７ ． ２ ０ １ ５ ． ０ １ ． ０ ２ ２
脑挫 伤并 弥漫 性脑肿 胀者 ｌ ８例 ， Ｃ Ｔ表 术 减 压 。
现弥散 性多发 脑挫裂 伤伴点 状 出血 ， 弥
表 １ 治 疗 结 果
ｌ ＿ １ 临床 资料 ： 男７ ４例 ， 女４ ７例 ， 年龄 漫性脑水 肿或脑肿 胀 ， 侧脑 室 、 三脑 室 、
甚至于闭塞。 以 上 大 １ ９ ～ ４ ５岁 ， 平均 ３ ２ ． ５岁 。交通事故 伤 ６ ６ 四 脑 室 均受 压变 小 ，
脑上部期 、桥脑下部一 延髓期 和延髓期 ， 例， Ｃ Ｔ表现 为双侧 额叶散 在脑 挫裂 伤 ， 加、 昏迷加 深 、 瞳孔 改变表 现 ， 立 即颅 脑
Ｔ复查 ， 提示 脑挫伤 、 脑血肿 增加 ， 水 肿 在治疗过 程中间脑期是关键 时期 。如果 大多是一侧较为 明显 ，也可以两侧对称 Ｃ 不及 时抢 救将 导致死亡或重度残 废。现 性挫伤 。以额 叶内侧 、 前部 、 外侧的底部 明显加重 ， 改为手术治疗 。另 ２ Ｏ例在观 将温岭第 一人 民医院 ２ ０ ０ ４年 ３月 至 及颞叶前部脑皮层挫 裂伤 ，皮层下点状 察过程 中颅 内压监护持续 ≥２ ５ ｍ ｍＨ ｇ ， 经 ２ ０ １ ３ 年 １ ０月收治 的 １ ２ １ 例 中心疝 的患 出血多见 ，两侧脑室额角 不同程度受压 过各种强力脱水 、降颅压措施 均不能有 者分析报告如下 。 １ 资料与方法 不用 复查 头颅 Ｃ Ｔ ， 立 即急诊 手 变小 ， 脑 中线结构一般无明显移位。 广泛 效 下降 ，

脑疝的临床症状和体征脑疝综合征的临床症状包括颅内压增高症状, 意识障碍(慢性枕骨大孔疝无意识障碍)和脑疝的特有症状。

由于其发生的部位不同, 临床表现各有特点。

1 临床症状、体征(1) 小脑幕切迹疝当一个小脑幕上占位性病变的病人有如下表现时, 则表示病人已有小脑幕切迹疝发生。

①病人先有剧烈头痛, 烦躁不安, 频繁的恶心、呕吐, 继而出现进行性意识障碍, 甚至昏迷。

②同侧瞳孔先短暂缩小继而散大, 对光反射减弱或消失, 随后出现上眼睑下垂, 眼外肌麻痹, 最后眼球固定。

③多数对侧肢体偏瘫并有锥体束征改变, 少数发生在同侧。

④急性颅内压增高时的生命体征改变: 血压升高, 脉缓慢有力, 呼吸缓慢而深, 体温升高。

如在上述情况发生后未能采取有效的措施, 则病情继续恶化。

对侧瞳孔也按上述规律变化, 瞳孔散大对光反射消失(全疝), 且出现去大脑强直, 进而形成枕骨大孔疝致呼吸、心跳停止。

(2 )枕骨大孔疝的一个颅后窝占位性病变的病人如有下列表现, 则表示有枕骨大孔疝的发生。

①病人先有剧烈头痛, 以枕部及上颈部为严重, 继而在急性病人出现意识障碍(在慢性病人则多无神志变化)。

②有时有强迫头位, 多数出现颈项强直。

③颅内压增高的生命体征改变, 脉缓有力, 血压升高。

④延髓呼吸中枢受压, 出现呼吸衰竭, 乃至呼吸突然停止。

(3) 上行性小脑幕切迹疝的其症状体征与下行性小脑幕切迹疝基本相同。

(4) 大脑镰下疝一般此疝不引起特殊症状, 有时大脑前动脉受大脑镰压迫, 绞窄同侧大脑前动脉, 压迫对侧大脑前动脉, 则出现: 1急性肢体麻痹: 对侧完全麻痹, 同侧不完全麻痹。

2急性脑脊液循环障碍，3意识障碍。

脑疝的预防措施脑疝是因各种脑部疾病引起颅压增高的危重症表现之一。

脑疝最常见的有两种：一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝。

另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。

1、小脑幕裂孔疝：是病灶侧的颞叶沟回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成。

２１ ０ ０年 １ ０月笔者所在 医院收治的 ５ ８例 急性 外伤性 多发颅 内血肿 患者 的临床 资料进行 回顾性分析 。结果
例 ， 死 亡 ， 例 肺 部 感 染 ， 死 于 脑 损 伤 。术 后 并对 患 者进 行 回 访 。 结 论 ３例 １ ２例
手术 组 ３ ８例 ， 痊愈 ２ ９例 ，
１ ％。外 伤性多发性颅 内血 肿多 数和原 发伤 受伤 机制 及程度 严 ４ 重 与否有关 ， 管现在临床 上有先 进 的影像学设 备进 行诊 断 ， 尽 但
是 由于各种血肿发生 的时间 、 位 和发展 变化不 一样 ， 常合并 部 又
月笔者所 在医 院共 收 治 ５ ８例 多发 性颅 内血 肿 ， 临床 效 果满 意。
上 最 主 要 的 治 疗 手 段 是 手 术 治 疗 … 。２ ０ ０ ０年 ２月 ～２ １ ０ ０年 １ ０
肿， 近年来 ， 临床上这种病例越 来越 多 ， 占颅 内血肿 数 的 ３ ％ ， 约 ０
本 组 患 者 占 笔 者 所 在 医 院 心 脑 血 管 科 同 一 时 期 颅 内 血 肿 的
一 ｌ 嚣 １ ｌ
ｌ ≯ｌ ｌ≯ Ｉ ｌＩ 。 誊。薯Ｉｌ 季 ｌ ｌｌ ｌ ｌ
治 分 急 性 外 伤 性 多发 颅 内血肿 ５ ８例 临 床 疗 析
黄 远 飞
桂 阳县人 民 医 院 （ 南 湖
桂 阳 ４４ ０ ） ２４ ０
【 摘要 】 目的 对 由颅脑损伤导致 的急性颅 内多发血 肿的临床 治疗经验进行 总结， 高｛床 治疗效果。方法 对 ２０ 年 ２月 ～ 提 临 ００
中外 医学 研 究
曩 ｌｌ １ ｌ ｌｌ
２１ ０ １年 １ ０月 第 ９卷
善ｌ ｌＩ ｌ ｌ ｌ 。 ｌ ｌ ｌ １ ｌ 曩

临床医学论文介入栓塞治疗颅内动脉瘤58例围术期护理体会方法：回顾性分析我院收治的58例颅内动脉瘤患者围手术期的护理情况。

结果：本组58例LA患者均成功实施手术，术后4例出现穿刺点皮下淤血，除此无其他任何并发症发生。

结论：加强颅内动脉瘤患者围手术期的护理干预，可以有效减少并发症，提高介入栓塞的治疗效果。

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.20xx年2月-20xx 年2月收治的颅内动脉瘤病患。

男38例，女20例，年龄31-47岁，平均（38.67±1.1）岁。

入院时以突发性剧烈头痛、恶心、呕吐等为主要症状，入院后经头颅CT和脑内血管造影（DSA）检查确诊为LA，其中18例为基底动脉瘤，11例为前交通动脉瘤，19例为后交通动脉瘤，10例为脑后动脉瘤。

瘤体的直径在3mm-12mm区间。

1.2 手术方法。

术中实施全身麻醉后，进行右股动脉穿刺，然后将引导管置入动脉中，微导管丝经引导管的指引，进入动脉瘤内，再将弹簧圈栓塞于瘤体中，术毕给予脑血管造影检查，确定瘤体完全闭塞将导管拔出，对穿刺点行加压性包扎后，将患者送回病房。

1.3 围术期护理配合。

1.3.1 术前护理。

术前的LA患者护理工作中，预防再次出血是关键。

患者尽量安排在单间病房中，房内严禁吸烟，限制探病人数，减少对患者的干扰机刺激，防止患者出现情绪的较大波动，导致血压不稳，如有血压偏高的情况，术前对症处理，如给予尼莫地平将血压控制在适合手术的范围内。

相关研究指出，LA手术前过大的心理压力是造成瘤体再次出血的重要因素 [2]，因此，术前护士首先要单独对患者家属做好基本健康宣教，对其解释疾病特点、手术风险、术后注意事项、成功病例等相关情况，并指导其做好患者的心理安慰、心理支持等工作，尽可能让家属放松心情，避免间接对患者造成较大压力。

面对患者，要态度柔和，尽量不要在患者面前过多渲染疾病的严重性，给予必要的心理支持和鼓励，使其担忧、焦虑等情况得到缓解，从而更优信心面对手术。

控制体重
保持BMI在18.5-23.9之间，避免肥胖。
适量运动
每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动 ，如快走、游泳等。
戒烟限酒
戒烟可降低脑血管病风险，饮酒应适量，避 免酗酒。
定期随访和复查计划安排
随访频率
根据患者病情和医生建议，制定个性 化的随访计划，通常每3-6个月进行 一次随访。
复查项目
包括血压、血糖、血脂等生化指标， 以及头颅CT、MRI等影像学检查。
心理干预
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，进行心理疏导 和干预，减轻心理负担。
康复训练建议
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括肢 体功能训练、语言训练、认知训练等，促进患者全面康复。 同时，家属的参与和支持对患者的康复也至关重要。
05
脑疝预防策略及危险因素控制
高危人群筛查和干预措施
防压疮。
恢复期护理要点
饮食指导
给予高热量、高蛋白、 高维生素的流质或半流 质食物，保证营养摄入
。
功能锻炼
根据患者病情，制定个 性化的康复锻炼计划，
促进肢体功能恢复。
语言训练
对于语言障碍的患者， 进行语言训练，提高语
言表达能力。
心理护理
关注患者心理变化，给 予心理支持和鼓励，增
强患者康复信心。
心理干预和康复训练建议
CT检查在脑疝中应用
急性脑疝的CT表现
CT检查的局限性
中线结构移位，脑室系统受压变形， 可出现高密度或等密度病灶。
对于某些等密度病灶和微小病灶可能 漏诊，需要结合其他检查手段。
CT在脑疝诊断中的优势
快速、便捷，对急性脑疝的诊断和治 疗具有重要价值。
MRI检查在脑疝中应用

脑疝标准护理计划脑疝是颅内压增高的晚期并发症。

颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。

常见护理问题包括：1）脑组织灌注量不足；2）意识障碍；3）清理呼吸道低效；4）中枢性发热；5）有体液不足的危险；6）潜在并发症--颅内出血；一、脑组织灌注量不足【相关因素】1.颅内出血，使脑血流灌注减少。

2.颅内压升高，使脑血液循环障碍。

3.脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。

4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。

5.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。

【主要表现】1.病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。

2.意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。

3.颅内压升高[ICP>2kPa(15mmHg)]，SaQ2<95%，血气分析：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)；血生化指标：Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L 等。

【护理目标】1.病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分>13分（GCS昏迷计分法见附表）。

2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

【护理措施】1.病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

2.高流量输氧，保持呼吸道通畅。

3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。

5.监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。

6.视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

例。因病情 吴江 ， 主编 ．神经病学 ．供 ８年制临床医学专业用（ ．北京 ： Ｍ３ 人
民卫 生 出版 社 ，０ ５ １５１ ８ ２ ０． ６—６ ．
心 源性脑栓塞是脑栓塞 中最常见的 ， ７ 的心源性栓 约 ５ 子栓塞于脑部 。引起脑栓塞的常见 的心脏疾病 有心房颤动 、 心瓣膜病 、 感染性心 内膜炎 、 心肌梗 死 、 肌病 、 心 心脏手术 、 先 陛心脏病等 。而心房纤 颤是 引起心 源性脑 栓塞 的最常 见 原因 。瓣膜 病心房颤动 占 ２ ， Ｏ 非瓣膜 心房颤动 占 ７ ， Ｏ 其
中 图分 类号 ： ７ ３ ３ 文 献标 识码 ： 文章 编 号 ：０ １７ ８ （０ ８ ０ —４ ８０ Ｒ ４ ．３ Ｂ １０ —５ ５ ２ ０ ） ４０ １—１
心源性脑栓 塞是指 心脏 内 的附 壁血栓 随血 流进 人脑 动
立危险 因素【 。左心房 的附壁结构具有 一定 的收缩 性 ， 生 １ ］ 发
参 考 文 献
１ ４ 影像 学特点 ．
１ ８例均行 头 Ｃ Ｔ扫描 ， 头颅 Ｃ Ｔ异 常 １ ７
例 ， 中一侧 基 底节 区低 密 度灶 ５例。额顶 叶低 密度 灶 ２ 其
例， 额颞顶叶低密度灶 １例 ， 颞叶低 密度灶 ２例 ， 颞顶 叶低密 度灶 １ ， 干内低 密度灶 １ ， 例 脑 例 侧脑 室旁 低密度灶 ３例 ， 未
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４８ １
医学理论与实践 ２ ０ 年第 ２ 卷第 ４期 ０８ １
ＪＭｅ ｅｒ＆ Ｐ ａ １２ ， ４ Ａ ｐ ０ ８ ｄＴｈｏ ｒｃ ． １ Ｎｏ ， ｒ２ ０ Ｖｏ
．
心 源 性脑 栓 塞 １ 例 临 床 分 析 ８
苏兴涛 关键词 心源性 脑栓 塞 临床分析 安君朋 辽宁省开原市 中心 医院内科 １２ ０ １ ３０

2021年临床执业医师考试外科学辅导：脑疝（2021最新版）作者：______编写日期：2021年__月__日脑疝的分型：临床常见者为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。

1.小脑幕切迹疝的临床表现：①颅内压增高：表现为头痛加重，呕吐频繁，躁动不安，提示病情加重;②意识障碍：病人逐渐出现意识障碍，由嗜睡、朦胧到浅昏迷、昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失，系脑干网状结构上行激活系统受累的结果;③瞳孔变化：最初可有时间短暂的患侧瞳孔缩小，但多不易被发现。

以后该侧瞳孔逐渐散大，对光发射迟钝、消失，说明动眼神经背侧部的副交感神经纤维已受损。

晚期则双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动;④锥体束征：由于患侧大脑脚受压，出现对侧肢体力弱或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。

有时由于脑干被推向对侧，使对侧大脑脚与小脑幕游离缘相挤，造成脑疝同侧的锥体束征，需注意分析，以免导致病变定侧的错误;⑤生命体征改变：表现为血压升高，脉缓有力，呼吸深慢，体温上升。

到晚期，生命中枢逐渐衰竭，出现潮式或叹息样呼吸，脉频弱，血压和体温下降;最后呼吸停止，继而心跳亦停止。

2. 枕骨大孔疝的临床表现：①枕下疼痛、项强或强迫头位：疝出组织压迫颈上部神经根，或因枕骨大孔区脑膜或血管壁的敏感神经末梢受牵拉，可引起枕下疼痛。

为避免延髓受压加重，机体发生保护性或反射性颈肌痉挛，病人头部维持在适当位置;②颅内压增高：表现为头痛剧烈，呕吐频繁，慢性脑疝病人多有视神经乳头水肿;③后组脑神经受累：由于脑干下移，后组脑神经受牵拉，或因脑干受压，出现眩晕、听力减退等症状;④生命体征改变：慢性疝出者生命体征变化不明显;急性疝出者生命体征改变显著，迅速发生呼吸和循环障碍，先呼吸减慢，脉搏细速，血压下降，很快出现潮式呼吸和呼吸停止，如不采取措施，不久心跳也停止。

与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点是：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。

3. 大脑镰下疝的临床表现由于病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。

引起脑疝的原因
颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔 内压力分布不均时都可引起脑疝。病变 在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕 下者引起枕骨大孔疝。
引起脑疝的常见病变有： ①损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等； ②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤； ③颅内脓肿；④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿
• 高热护理 • 术后 2 ～3 日吸收热过后, 如患者体温超过 38. 5 ℃, 应警惕颅内感染和肺内感染。根 据药敏应用有效的抗生素, 及时采取降温措 施,部分患者因丘脑下部受损, 体温调节中枢 失控,出现中枢性高热，应采用物理降温控 制体温。
• 饮食护理 • 脑疝患者因昏迷不能进食, 气管切开后体液 消耗大, 导致患者营养障碍。除静脉输液外, 根据病情给予鼻饲,可鼻饲牛奶、 鸡蛋、 果 汁等流质, 以保证热量及营养的供给。清醒 患者术后第2 天均鼓励进食。
• 引流管的护理 • 注意保持引流通畅, 详细记录引流液的性质、 颜色、 量, 避免引流管扭曲受压。留置脑室 引流管的患者严格掌握引流管的高度和流 量, 引流管高于穿刺点15 cm为宜, 密切观察 引流物的颜色、 性质,并做好记录。
• 严格控制输液量及输液速度 • 一般 20 ～30滴/min 为宜,成人每日补液 1 500 ～2 000 ml, 应用高渗药液如 20%甘 露醇250 ml ,应在 20 ～30 min 内滴完, 注 意药液勿漏出血管, 以免造成局部组织坏死。 严格记录出入量, 保持水、 电解质、 酸碱 平衡。
• 积极预防, 减少并发症 • ( 1 ) 加强翻身拍背,注意皮肤护理, 预防褥疮发生。术后 6 h 患者 如血压平稳即可轻翻身, 以后每 2 h 一次, 保持床铺干燥, 经常按摩受 压部位。并在受压部位垫软枕, 减少局部皮肤受压状况。 • ( 2) 及时吸痰, 保持呼吸道通畅, 同时观察痰液性状、 量、 颜色, 必要时做细菌培养, 以防治肺部感染。 • ( 3 ) 颅脑损伤后能反射性引起胃黏膜糜烂、 溃疡, 导致出血, 早 期应用制酸药物, 并留置胃管,一般伤后 24 h 内禁食, 24 h后可给易消 化流质饮食, 密切观察胃液颜色及排便情况, 以及时发现消化道溃疡出 血而及时处理。 • ( 4) 准确记录 24 h 出入量。对神志障碍者尽早留置导尿, 每周更 换 1 次引流袋,每日用新洁尔灭棉球擦洗会阴部 2 次, 以减少泌尿系感 染机会。 • ( 5) 加强肢体活动及功能锻炼。病情稳定后开始做简单的上下肢 功能锻炼, 如掌指伸展,病情允许后再做大幅度运动, 如肢体伸展,内外 展逐渐到坐立、 行走。

动脉瘤破裂致中央型脑疝一例报告女性患者，58岁，既往体健。

主因骑自行车时突发头痛摔倒并昏迷约2小时入院。

入院查体：患者呈深昏迷状态，不睁眼，不发音，刺痛肢体屈曲，GCS4′，头颅五官无畸形，枕顶部头皮可触及软组织肿胀，局部皮肤挫伤，未及骨折凹陷。

双侧瞳孔左：右=2.5:2.5mm，圆，光反射无，右侧外耳道及鼻腔内血性液流出，颈部略抵抗，四肢肌力Ｉ级，肌张力较高，急诊CT示：鞍上池、环池、双外侧裂池及大脑镰旁可见高密度影，右侧基底节区类圆形高密度，颅内可见气体样密度，脑室系统无扩大及变窄，中线结构居中，右枕骨可及骨折征象（图1）。

入院后给予保守治疗，止血、脱水、激素应用治疗，维持生命体征平稳，动态复查头颅ＣＴ，入院三天后复查CT示：双外侧裂池、鞍上池、环池、四叠体池、双侧侧脑室、三脑室及部分脑沟内可及高密度影，双侧额叶、颞叶、右侧基底节区及小脑可见多发混杂密度，中线结构居中，枕骨骨质结构不连续（图2）。

目前患者神智处于浅昏迷状态，刺痛睁眼，可发音，刺痛肢体躲避，双侧瞳孔左：右=2.0:2.0mm，圆，光反射（+）。

继续予以保守治疗，脱水药物、激素及白蛋白输入治疗，维持水电解质平衡。

住院三周患者神智清楚，自动睁眼，失语，肢体按嘱动作，性高压氧舱治疗，住院一月可床旁活动，住院8周患者神清，可正确对答，好转出院。

中央型脑疝是指双侧小脑幕上占位性病变或脑水肿产生的占位效应导致小脑幕上压力高于小脑幕下，同时在颅内左右两侧压力相互作用产生合力而导致间脑纵向移位，从而造成压迫脑干而引起继发性脑干损伤的一种神经外科危急重征[1]，此型脑疝一般可见于多种神经外科疾病，例如颅脑外伤、梗阻性脑积水和嗅沟脑膜瘤等[2]，但临床实践中最常见的仍是颅脑损伤疾病，特别是双额叶脑挫裂伤患者极易发生，在疾病的发展变化过程中，由于中央型脑疝有别于小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，其临床演变过程和病情发展速度与两者亦有区别，中央型脑疝的发展速度慢于枕骨大孔疝而快于小脑幕切迹疝，这给了我们一定时间来诊断该疾病，并能及早发现并与积极处理，可明显提高患者生存几率[3]。