咳喘病主要病机及证治

咳嗽辨治要点-周仲瑛1 临证当立足治证, 结合治病咳嗽涉及病种广泛, 深入分析咳嗽和咯痰的特点, 可有助于区别其病理性质, 提供辨治的重要依据, 并达到辨证结合辨病的目的。

中医以咳嗽为病名, 看似笼统, 却自成体系, 辨治灵活, 疗效确凿, 尤其是不明原因的慢性咳嗽, 其中医证治特点鲜明, 优势明显。

临证当立足治证, 结合治病, 因咳嗽虽是肺系多种疾病的一个症状, 但又是具有重要辨证价值的一个病证, 构成各种不同症候的基本主症。

“证”和“症”是疾病内在病理变化的外在表现, 故治证即寓治病之意。

若能进一步注意从证辨病, 结合相关检查, 就能更好地加强治疗的针对性, 但必须明确以治证为主导。

不同病因相同的证, 可以采用相同治法;同一疾病不同的证, 仍应根据同病异治的原则分别处理。

立足治证是发挥辨证论治优势, 取得疗效的基础; 结合辨病, 是把握病的特异性, 补充证之不足, 提高诊治水平的需要。

治证要注意病的特异性, 同中求异, 治病要注意证的同一性, 异中求同。

而组方选药必须将治病纳入以治证为要求的立法方药体系之中, 才能显示证病合治, 以证带病的特色, 确保疗效。

2 宣肺通气为外感咳嗽基本治法咳嗽虽有外感、内伤两类, 但总属痰邪阻肺, 肺气不得宣通, 肃降无权, 上逆为咳。

而外感咳嗽之中,尤以风寒袭肺为多见, 如明·张景岳说:“六气皆令人咳, 风寒为主。

”清·程国彭亦说:“咳嗽之因, 属风寒者十居其九。

”故治疗总以宣通为第一要义, 肺气宣则病邪外达, 肺气畅则肃降有权。

临证只要排除外感燥热, 内伤气火、阴虚, 皆可以宣通。

寒热偏向不显者,可予辛平轻宣肺气; 寒邪重者则当辛散宣通、温开肺气; 若属外寒内热、肺气不利, 又当温清宣肃并施。

宣肺止咳, 临床多以三拗汤为基本方, 但必须随证配药方能增效。

通用性配伍可选桔梗、白前、前胡、佛耳草、枇杷叶等。

辨证配药如表寒配苏叶、荆芥, 肺热内郁配生石膏、知母, 痰热蕴肺配黄芩、桑白皮, 咳嗽迁延配百部、紫菀、款冬, 咳逆气急痰壅配苏子、金沸草, 兼湿见痰稠量多胸闷加法半夏、厚朴、陈皮等。

第二章咳喘（哮病）第一节咳嗽概述咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液为主要表现的一种病证。

一、沿革1 《素问·咳论篇》说“五脏六腑皆令人咳。

非独肺也”。

强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。

2 明·张景岳执简驭繁地归纳为外感、内伤两大类。

3 《医学心悟》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不呜。

风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食肥甘厚味自内攻之则鸣”。

提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的—种病理反应。

二、病因1 外感：外邪以风为先导，夹杂寒、热、燥等邪气。

2 内伤：内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺因肺脏自病者，多由肺气肺阴亏虚，气无所主；或因脾、肝、肾等病变累及于肺，致肃降无权，气逆作咳。

三、病机1 基本病机：邪犯于肺，肺气上逆。

2 病位：在肺，与肝脾有关，久则及肾。

3 病理性质：外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气阻遏不畅所致；内伤咳嗽多属邪实与虚并见，病理因素主要为“痰”与“火”但痰有寒热之别，火有虚实之分：痰可郁而化火(热)，火可炼液灼津为痰。

他脏及肺者，多因邪实导致正虚，肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。

4 病理演变4.1外感咳嗽的病机转化：若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现为风寒化热、风热化燥．或肺热蒸液成痰(痰热)等情况。

4.2内伤咳嗽的病机转化：痰与火之间的相互转化：痰可郁而化火(热)。

火可炼液灼津为痰。

4.3外感咳嗽与内伤咳嗽之间的演变：二者常相互影响互为因果，久延则邪实转为正虚。

外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽；肺脏有病．卫外不强，易受外邪引发或加重，特别在气候转寒时尤为明显：久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。

4.4反复病久，肺脾两伤，可发展为痰饮、咳喘、肺胀等病。

四、治疗原则1 外感咳嗽：祛邪利肺。

2 内伤咳嗽：祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。

咳嗽中医病机分析咳嗽[概念]咳嗽或称咳，《素问．咳论》专门论述咳嗽，并且提出有'五脏六腑皆令人咳，非独肺也'的说法。

或称咳嗽，则往往与上气并称，如《素问．五脏生成篇》称'咳嗽上气'，《金匮要略》一书中，有时'咳嗽上气'连称，有时'痰饮咳嗽'连称。

《金匮要略》、《汉代武威医简》又称'咳逆'、'咳逆上气'。

可见汉代之前咳、咳嗽、咳逆同羲，并且咳嗽与上气(喘)、痰饮二者关系尤为密切，故往往连称。

《诸病源候论》将咳嗽、上气、痰饮三者明确区分开来，各立专节论述，其中'咳嗽病诸侯．凡十五论'指出'咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也。

'若感于温热之邪者，另立'时气咳嗽候'、'温病咳嗽候'讨论。

若为内伤所致者，则有'虚劳咳嗽候'。

《素问病机气宜保命集》谓:'咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。

嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。

咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。

'临床咳、嗽、咳嗽三者实无区分之必要，可统称之为咳嗽。

咳嗽为肺部痰患的临床表现，若痰饮咳嗽则多为肺脾二脏病证，若咳嗽上气则多为肺肾二脏病证(上气与痰饮可参见气喘、咳痰倏的论述)。

[鉴别]常见证候风寒束表咳嗽:症见咳嗽，鼻塞流清涕，喉痒声重，痰稀色自，头痛发热，恶寒或恶风，骨节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。

风热袭肺咳嗽:症见咳嗽不爽，痰黄或黄白而稠。

口干，咽痛，头痛，鼻塞，身热恶风有汗，或微恶风寒，舌苔薄黄，脉浮数。

燥邪伤肺咳嗽:症见咳嗽，痰少黏稠难出，或痰中带血丝，或干咳无痰，咳甚则胸痛，鼻燥咽干，或咽喉痒痛，形寒身热，舌尖红、苔黄，脉浮数或细数。

暑湿咳嗽:症见咳嗽，痰多而稠。

胸闷、身热，汗多不解，头胀，口渴不多饮，心烦面赤，溲短而黄，舌苔薄黄质红，脉濡数。

肺寒喘咳和肺热喘咳的区别及治疗肺热咳嗽是由于各种原因导致肺内郁热、肺气失宣、出现咳嗽为主的一种症候，临床主要表现为咳嗽、咳黄痰或白粘痰，伴有口干、咽痛、便秘、尿赤、身热或伴有喘息等症状，舌质红、苔薄黄或黄腻、少津、脉滑数或细数，这需要中医专家来辨证明确，中药治疗肺热咳嗽疗效显著。

什么是风热咳嗽，什么是风寒咳嗽风寒咳嗽：多由风寒之邪侵袭，内郁肺气，肺卫失宣而引起，症状：主要表现为咳嗽咳痰，痰稀薄白，咽痒，常伴鼻塞，流清涕，喷嚏频频，恶寒头痛，肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧，流清涕，或有发热等。

用药：选用通宣理肺丸、蛇胆陈皮液功用：前者解表散寒，宣肺止咳；用于风寒外感引起的鼻塞、咳嗽等症。

后者顺气止咳，温肺化痰；用于感冒、支气管炎引起的咳喘、痰多等症。

治宜疏风散寒、宣肺止咳，可选用通宣理肺丸(由麻黄、苏叶、前胡、杏仁、桔梗、陈皮、半夏、茯苓、枳壳等组成)，每次服1丸，每日3次，用淡姜汤或温开水送服。

其它功效相近的还有麻黄止嗽丸、小青龙合剂(冲剂)等也可参考选用。

另有：1：[风寒咳嗽]1、症状：咳嗽，痰稀薄色白，咽痒。

常伴鼻塞、流清涕、喷嚏、恶寒、无汗、头痛、骨节痛等症。

舌苔白，脉浮。

2、病机分析：风寒之邪外束肌表，内郁肺气，以致肺卫失宣为本证的主要病机。

风寒客肺，肺气闭郁不宜，故咳嗽、咯痰、鼻塞流涕；风寒束表，皮毛闭塞，卫外之阳气被遏，故恶寒、无汗、头痛、骨节痰痛；舌苔薄白，脉浮，为风寒之邪束表客肺之象。

外感咳嗽[风寒咳嗽]1、治法：疏散风寒，宣通肺气。

2、方药：杏苏散或金沸草散加减。

杏苏散中用紫苏、前胡疏风散寒；杏仁、桔梗宣降肺气；枳壳、陈皮、半夏、茯苓理气化痰；甘草止咳；生姜、大枣调和营卫；诸药共奏解表宣肺之功。

咳嗽较甚者，加金沸草、紫菀；咳而气急者，去紫苏加麻黄、苏子宣降肺气；表邪较甚者，可酌加防风、姜活；若见气虚者气虚者加党参。

对其兼夹证，需注意随证施治。

①外寒内热：症见咳嗽声重音嗄，痰浓不易咯出，咳引胸痛，恶寒鼻塞，或有身热，口渴咽痛，甚则气逆而喘，舌苔白腻而黄，舌质红，脉滑数。

咳嗽的中医辨证论治【概说】病因病机、诊断、辨证要点、证治分类、临证要点一、概念：咳嗽是指肺气不清，肺失宣降而上逆，发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证。

为肺系疾病的主要证候之一。

分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

咳嗽是内科病证中最为常见的，发病率高，如上呼吸道感染全年皆可发病，冬春多发，多为散发性，常在气候突变时流行，并可引起多种并发症。

西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。

对于咳嗽来讲，虽然为常见病，但临床的治疗仍然存在许多误区，如有些人一旦咳嗽，首先选用抗生素治疗；或者到药店买一些止咳化痰的成药，结果效果不佳，导致咳嗽反复发作，或者缠绵难愈。

我们临床遇到很多这类的患者。

有一4岁男孩，咳嗽平均每月发作一次，上幼儿园只上半天，一旦咳嗽发作，家人立即带往医院挂水治疗。

后来到门诊经中药治疗后，咳嗽发作次数减少，才得以正常上幼儿园。

即使中医治疗，也须仔细辨证，如果辨证失误，用药欠妥，也往往导致咳嗽较难治愈。

自古以来，就有咳嗽难治之说。

徐灵胎著《咳嗽难医论》，谓其研求咳嗽治法，四十余年后而后稍能措手。

【病因病机】《素问.咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。

一、病因（一）外感——六淫外邪，侵袭肺系在天气冷热失常，气候突变的情况下，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，外邪入客于肺导致咳嗽。

1、四时六气有别由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。

因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。

2、常以风为先导风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。

（二）内伤咳嗽——脏腑功能失调，内邪干肺。

咳嗽的中医诊疗要点详解定义六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。

释义有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽咳嗽的病名首见于《内经》流行与发病本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%，在老年人中的发病率高达10%~15%，尤为寒冷地区发病率更高。

历史沿革1．病因病机《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。

（2）五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。

2．分类《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。

《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程。

3．论治（1）《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。

（2）赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。

（3）王纶《名医杂著·论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。

”（4）虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。

治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。

（5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。

（6）《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火（温热）——甘寒范围中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。

本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。

慢性支气管炎的中医药治疗贾钰华教授、主任医师中西医结合基础教研室一、概述慢性支气管炎（chronic bronchitis）是由于感染或非感染因素引起的气管、支气管粘膜炎性变化，粘液分泌增多，临床上以长期咳嗽、咯痰或伴有喘息为主要特征的疾病。

特点：病程长、治疗难、痛苦多、反复发作本病为我国常见多发病（约3千万）患病率3~5%，50岁以上约20%。

发病规律：五多五少冬季多，夏季少；北方多，南方少；老年多，青年少；农村多，城市少；吸烟者多，不吸烟者少。

慢性支气管炎属于中医学的“咳嗽”、“痰饮”、“咳喘”范畴。

二、病因（一）西医病因1、理化刺激吸烟，二氧化硫，化学毒物，粉尘与刺激性烟雾等。

2、内在因素免疫功能低下及植物神经功能失调，呼吸道组织退变。

3、感染因素草绿色链球菌、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌;鼻病毒、流感病毒等。

4、过敏因素细菌感染的代谢产物，霉菌孢子、杀虫药、化学气体等。

5、寒冷刺激（二）中医病因本病的发生与发展常与外邪反复侵袭，肺脾肾三脏功能失调密切相关。

肺气虚弱，卫外不固，外邪入侵；或因久咳不已、反复发作;或因年老体虚，水津不布，痰饮阻肺或因吸烟、饮酒等因素伤及于肺。

日久不愈，肺脾损及于肾，见气喘不能平卧，动则尤甚等肾不纳气之候。

三、病理病机（一）西医病理⏹支气管粘膜纤毛上皮细胞损伤脱落，粘膜上皮和下层炎症细胞浸润。

⏹腺体分泌亢进，粘液腺明显增多。

⏹粘膜上皮增生，纤毛上皮细胞损坏，纤毛变短，稀疏脱落。

⏹支气管壁充血、水肿和纤维增生。

细支气管软骨萎缩变性支撑力减弱。

⏹粘液和炎症渗出物在支气管内潴留继发感染。

（二）中医病机肺脾肾虚损，痰火瘀参与。

本虚标实。

* 肺失肃降、肺气上逆----咳嗽。

* 脾不运化，聚湿为痰----咳喘，咯痰。

*肾阳亏虚，气化失常，水气不化，为痰为饮，阻塞气道；*肾阴亏损，虚火灼伤肺津，肺失宣降肺气上逆而咳喘咯痰。

*外邪内火，与痰湿结合形成痰火，火热壅肺，痰闭肺络。

*久病多虚多瘀。

小儿咳嗽咳喘常用方临床经验咳嗽这个病，一般在儿科疾病中是首位的，多有外感发热的症状，或单纯的咳嗽、咳喘，四季都可发病。

儿童多为外感，成年人有内伤，外感中风寒多一些。

外感风寒引起的小儿咳嗽在临床中每天都在不断的出现。

以前在小儿咳嗽中，常用的分类有风寒咳嗽、热咳、凉咳、燥咳等，但这些与伤寒、金匮不好对应，用起来有局限。

我按黄老师的体质对应，小孩子来了首先根据他的体质，加上他的主诉，基本上大体的方向能定下来，再根据方证辨别，所以我在临床中比较常用。

我后来跟姚梅龄老师及许家栋老师学习后，又从病机上大体的分类，这样有了体质及病机的结合有了大体的方向，在气血水火里以哪个为主，再结合六经错误率又小些，见效程度也要高一些。

因为小孩咳嗽或成年人咳嗽，一般按三期来：初期、中期、恢复期。

初期的一般干咳、无痰，中期的一般咳嗽、痰多、后期的一般有痰、咳嗽很少或有痰才咳嗽，一般咳嗽分这三期。

从病机上说，咳嗽是上气，咳逆上气、喘息、喘满或短气、等等。

基本上以上气为主，也就是说人体呼吸，是吸入天之清气，呼出自身浊气的一个过程，这个过程中哪个环节出现问题，容易出现水气、火气等等向上冲逆的过程引起的咳嗽。

所以咳喘这个疾病主要是按照上气来进行的。

然后按气血水火来进行分类，我把常用的几个方子根据其他老师的总结，我临床把所有的方子分类，放到桌面上，有时候临床中辩证不准，再看一下，这样准确度高一些。

气血水火四大病机中，第一个是气逆，好多咳嗽与气不旁流，火气上逆，水气上逆有关，所以气逆在咳嗽中，占得比例高。

这类病人的体质复杂，有虚有实，虚者气不足，实者气有余，但是往往这类在急性咳嗽中，实证多；慢性咳嗽，虚证多。

这类人体质来说，与其他咳嗽的体质比，间杂的相对多一些。

方子比如，实证类的有葛根汤、麻黄汤；虚证的有橘子姜汤、外台茯苓饮、桂枝厚朴杏子汤。

以下我分类的这几个，是气逆咳嗽中比较常用的方子：第一个就是桂枝厚朴杏子汤，此汤在小儿咳嗽中使用的频率相当高，体质是桂枝体，经常咳嗽、经常发烧，食欲不大好，容易出汗，多有慢性疾病，如慢性鼻炎，慢性咳喘，症状是轻微发热，一般没有高热，或无热，多有汗出。