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[转贴]糖皮质激素在皮肤科的准确认识与合理应用郑捷单位：上海第二医科大学附属瑞金医院摘要：该文介绍了2001年4月"第一届欧洲糖皮质激素治疗讨论会"的建议，将以抗炎、免疫抑制为目的的合成类固醇类药物命名为"糖皮质激素"较为妥当。
从糖皮质激素对糖、蛋白质、脂肪和水电解质的代谢，对心血管、消化、神经、血液、内分泌和皮肤的生理与病理作用进行了讨论。
着重介绍了糖皮质激素的基因组效应、非基因组效应和总效应，将糖皮质激素划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击疗法的方法和依据；"反跳现象"、"虚弱征群"、"应激危象"等长期应用糖皮质激素停药后易出现的不良反应及对策。
还介绍了十多种糖皮质激素容易引起的副反应和预防手段。
指出"无指征地使用超大剂量糖皮质激素和冲击疗法"、"重视皮肤表现，忽视系统影响"、"治疗自身抗体"、"激素剂型选择不当"、"予以抗生素保驾"等临床上激素被不合理应用的现象。
最后还就糖皮质激素的治疗对象和治疗剂量进行了讨论。
课前问答使用激素后出现白细胞升高一定是感染吗？A 不一定B: 一定糖皮质激素的基因组效应一般在用药后：？A．30分钟后出现B．60分钟后出现一定C．180分钟后出现D．12小时后出现糖皮质激素是最强的免疫抑制剂和抗炎药物，是皮肤病临床中最多被应用的药物之一。
正是由于它的强免疫抑制和抗炎作用，使它好比一把“双刃剑”，在改变患者病理过程的同时也会导致新的病变。
如果对糖皮质激素的病理、生理作用认识不够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发疾病本身。
就好比系统性红斑狼疮（SLE）或寻常性天疱疮（PV），现在只有部分患者死于原发病，而感染等长期、大剂量使用糖皮质激素后引起的并发症也成为主要的死亡原因之一。
糖皮质激素类药物的合理应用
糖皮质激素类药物是一种常用的抗炎药物，它们主要用于治疗肠道和呼吸道疾病、血液病以及伴有炎症的各种疾病。
它们具有消炎作用，能够减轻炎症如红斑狼疮、风湿性关节炎、多发性硬化症和重症肌无力等患者的症状，使他们恢复正常生活状态。
糖皮质激素类药物的合理应用需按照诊断情况，选择适当的疗法来使用。
对于肠道疾病，一般可以选用低剂量的胃肠道糖皮质激素来控制症状，而对于支气管炎、支气管哮喘、中耳炎以及被证实有气道受损的重症急性呼吸综合征（ARS）等疾病，可以选用中等强度的抗炎糖皮质激素来治疗。
而对于血液病和伴有炎症的疾病，则需要使用大剂量的糖皮质激素类药物，以获得更好的治效。
除了上述情况外，在使用糖皮质激素类药物时，也应考虑到药物的质量问题，确保选用有效、安全的糖皮质激素类药物，以避免出现不良反应。
此外，服用糖皮质激素类药物的患者在治疗期间需坚持定期就诊，以对患者的血液和其他指标进行检测，以便及时发现过量或不良反应的情况，及时采取措施。
最后，糖皮质激素类药物的使用，应以“正确”为前提。
使用前应了解病情，并在医师的指导下，严格遵守处方，以保障患者的安全。
糖皮质激素临床的应用糖皮质激素临床的应用1：简介1.1 定义：糖皮质激素是一类具有广泛生物学效应的内源性激素，在临床上被广泛应用于治疗多种炎症性和免疫性疾病。
1.2 作用机制：糖皮质激素通过与细胞核内的糖皮质激素受体结合，调控基因转录、蛋白质翻译和细胞信号传导，从而发挥其治疗效果。
1.3 临床应用范围：糖皮质激素可用于治疗类风湿关节炎、哮喘、系统性红斑狼疮等多种疾病。
2：糖皮质激素的治疗适应症2.1 类风湿关节炎2.1.1 病情评估：根据患者的病情严重程度、关节肿胀和疼痛情况等指标，确定适宜使用糖皮质激素的治疗方案。
2.1.2 剂量和使用频率：根据患者的个体差异和疾病特点，确定合理的糖皮质激素剂量和使用频率。
2.1.3 治疗进程和疗效评估：指导患者合理使用糖皮质激素，定期进行疗效评估并调整治疗方案。
2.2 哮喘2.2.1 患者分类和评估：根据患者的哮喘控制水平、发作频率和肺功能等指标，确定适宜使用糖皮质激素的治疗方案。
2.2.2 糖皮质激素的种类和剂型：根据患者的需求和哮喘控制情况，选择合适的糖皮质激素种类和剂型。
2.2.3 使用指导和剂量调整：指导患者正确使用糖皮质激素，并根据疗效和患者反应进行剂量调整。
2.3 系统性红斑狼疮2.3.1 病情评估和分型：通过评估患者的病情严重程度、器官受累情况等指标，进行系统性红斑狼疮的分型和治疗方案选择。
2.3.2 糖皮质激素的联合治疗：将糖皮质激素与其他免疫调节药物联合使用，以达到更好的疾病控制效果。
2.3.3 长期管理和疗效评估：定期随访患者，评估疗效、调整治疗方案并预防并发症的发生。
3：附件本文档附带以下附件：- 糖皮质激素使用指南- 糖皮质激素剂量表- 糖皮质激素不良反应监测表4：法律名词及注释- 糖皮质激素：指由肾上腺皮质分泌的一类内源性激素，具有抗炎、抗过敏和免疫调节等作用。
- 糖皮质激素受体：存在于细胞核内的蛋白质，与糖皮质激素结合后调控基因转录和蛋白质合成。
糖皮质激素类药物临床应用指南糖皮质激素类药物是一类广泛应用于临床的药物，因其具有抗炎、免疫抑制及免疫调节等多种作用，而被医生广泛使用。
随着对该类药物认识的不断加深，临床应用越来越规范和科学。
本文旨在介绍糖皮质激素类药物的基本知识和临床应用指南，帮助医生更加正确、安全地应用该类药物。
一、基本知识糖皮质激素类药物是一类内源性荷尔蒙肾上腺皮质分泌的激素，在人体内处于重要的代谢和调节作用。
根据其药效不同，可分为短效、中效和长效三种，具体以药物种类、用途和用量等为准。
糖皮质激素类药物的主要作用是抗炎，它们可以抑制细胞因子分泌、中性粒细胞趋化和减少白细胞介导的炎症反应，有效缓解各种炎症性疾病如风湿性关节炎、气管支气管炎、疱疹性角膜炎等的症状。
此外，糖皮质激素类药物具有免疫抑制和免疫调节作用，对自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、丙型肝炎等有一定治疗作用。
二、临床应用指南1.应充分认识糖皮质激素类药物的治疗作用及副作用。
糖皮质激素类药物在肿瘤治疗、抗炎、免疫抑制、免疫调节和替代内分泌等多个方面具有重要的作用。
但是，它们的过量使用会引起一些不良反应，如糖尿病、高血压、骨质疏松、易感染等，严重者可导致精神障碍、休克等。
2.应具体评估每位患者的病情和药物应用。
在临床实践中，每位患者的病情和药物应用均有所不同，医生应充分了解患者的个体差异和医疗史，合理制定药物治疗方案。
糖皮质激素类药物的治疗效果与副作用都与剂量和时间有关，因此，应在剂量、频率及疗程等方向控制。
3.应定期检查患者身体状况。
由于糖皮质激素类药物具有多方面影响，医生应定期检查患者身体状况，包括生化指标、肾功能、肝功能、心电图、骨密度等，以确定治疗是否合理、剂量是否足够、疗程是否过长等详细问题。
4.应加强临床团队合作和药物安全管理。
糖皮质激素类药物的应用需要全面协作：医生、护士、药剂师等各学科合作，共同制定合理的治疗方案；药物安全也要得到加强，特别是对于那些长期使用糖皮质激素类药物的患者，必须建立病例档案，进行监控管理。
糖皮质激素的药理作用及临床应用1. 引言1.1 糖皮质激素的定义糖皮质激素是一类内源于人体肾上腺皮质的激素，其主要作用是调节多种生理过程。
糖皮质激素通过与核内受体结合，调控基因转录，影响细胞增殖、分化、凋亡等生物学功能。
糖皮质激素在人体内的合成、分泌和代谢均受调控，是维持内分泌平衡的重要组成部分。
研究表明，糖皮质激素在炎症、免疫和代谢调节中发挥着关键作用，对于维持机体内稳态具有重要意义。
糖皮质激素的生物学效应主要包括抗炎、免疫抑制、代谢调节等多个方面，对于多种疾病的治疗具有重要作用。
糖皮质激素也被广泛应用于临床医学领域，成为治疗各种疾病的常用药物之一。
了解糖皮质激素的定义及其作用机制对于深入理解其临床应用具有重要意义。
1.2 糖皮质激素的分类糖皮质激素是一类具有广泛生物活性的类固醇激素，主要由胆固醇合成而来。
根据其结构和功能不同，糖皮质激素可以分为两类：内源性糖皮质激素和外源性合成的糖皮质激素。
内源性糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的，包括皮质醇和皮质酮等，它们在人体内起着重要的调节作用。
外源性合成的糖皮质激素是在实验室中合成的人工激素，如地塞米松、氢化可的松等，它们具有与内源性糖皮质激素相似的生物活性。
根据糖皮质激素的药理作用和结构特点，可以将其分为糖皮质激素类固醇和非类固醇抗炎药两大类。
糖皮质激素类固醇包括氢化可的松、地塞米松等，其分子结构类似于内源性糖皮质激素，具有广泛的抗炎、免疫抑制和代谢调节作用。
非类固醇抗炎药则是一类不含类固醇结构的药物，如布洛芬、阿司匹林等，其主要作用是通过抑制前列腺素的合成来产生抗炎作用。
糖皮质激素的分类对于临床应用和药物选择具有重要的指导意义。
1.3 糖皮质激素的药理作用糖皮质激素是一类通过与细胞核内受体结合而发挥作用的类固醇激素。
糖皮质激素可以细胞内活性和抑制一系列细胞功能，因此具有多种药理作用。
糖皮质激素主要通过以下几种途径发挥作用：1. 抗炎作用：糖皮质激素通过抑制炎症介质的释放和炎性细胞的迁移来发挥抗炎作用。
糖皮质激素的准确认识与合理应用
上海交通大学瑞金医院皮肤科郑捷
一.功能
1.转录后抑制：对炎症及免疫反应有强大的抑制效应------药理作用
2.转录后激活：对炎症及免疫反应有强大的增强效应------副作用
二.命名
类固醇：含胆固醇，性激素和皮质类固醇等具有共同多环结构的化合物
皮质类固醇和类皮质激素
肾上腺皮质类固醇
三.糖皮质激素（GC）是把双刃剑
败血症早期应应用GC，激活免疫细胞。
GC是最强大的免疫抑制剂和抗炎药。
（而非环磷酰胺那类的细胞毒性药物）
正是由于其强大的免疫抑制和抗炎作用，再改变病理过程的同时也会导致新的病变。
SLE或者PV（自身免疫性疾病寻常型天疱疮），目前只有少量患者死于原发病，而多数私语长期、大剂量是用GC后的并发症。
GC是抗炎免疫抑制，还是促进炎症，增强免疫反应应答，取决于不同疾病和不同阶段。
药理作用：1.抗炎2.免疫抑制3.抗毒4.抗休克
四.生理和病理作用
1.糖代谢：促进糖异生，对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用，导致糖耐量减退---------
类固醇性糖尿病
2.蛋白代谢：抑制蛋白合成，促进蛋白分解，形成氮负平衡，增加尿钙排泄------------低蛋白血症，皮肤变薄，肌肉萎缩，儿童生长发育障碍，骨质疏松。
（低蛋白血症→水肿，用利尿剂→高凝状态→脑梗塞、DIC）（低蛋白血症时，糜烂面不会修复）
3.脂肪代谢：脂库中脂肪分解，血糖升高，促进胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成-------脂肪异常分布，产生皮质醇增多症
4.水盐代谢：增加肾血流量和滤过率，对抗抗利尿激素的利尿作用。
化学结构与醛固酮相似，保钠排钾，引起低血钾，低血钙，高血压。
5.心血管系统：提高心肌收缩功能，加速传导作用，抑制炎症，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性，改善微循环。
大剂量长期的（老SLE，或者银屑病病程大于10年）使用会使心肌发生退行性变，收缩力下降。
小剂量和外用的GC很少导致心肌改变，但对冠脉也有影响。
6.血液系统：延长红细胞的寿命，抑制红细胞被吞噬。
促进骨髓中中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移。
（用GC后，白细胞增加不一定就是感染，而可能是白细胞的分布改变）
抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，加速其破坏。
抑制淋巴细胞增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩。
活跃巨核细胞，使血小板增多。
（有时候判断激素足量不足，可以看嗜酸性细胞。
E减少则GC足量，E不变或增多则GC不够。
）
7.消化系统：增加蛋白酶分泌。
------胃十二指肠溃疡，出血，穿孔。
8.内分泌系统：下丘脑-垂体抑制（负反馈），CRH和ATCH↓→肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象。
（现研究表明，撤离GC后几个月能自我调节，但这几个月内若寒冷、饥饿、感染、分娩等应激状况下，易发生肾上腺危象）
S：阻止内源性致热源。
使颅内血管迅速降低。
降低CSF压力，减轻脑水肿。
海马、杏仁核和大脑有GC的特异性受体。
GC能增加CNS兴奋性→兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠（GC用到20-30mg则要问睡眠，予以安眠，否则出现精神症状）
五.药物的相互作用
卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、利福平使GC疗效降低。
酮康唑、大环内酯类抗生素使得GC疗效增加，抑制代谢。
六.
GC在天然免疫中主要起增强作用。
在获得性免疫中主要起抑制作用。
e.g先天性血管性水肿—不可用GC，无效且有害；获得性血管性水肿---用GC疗效好。
对某些基因的表达发挥双向作用，静止细胞以增强为主，已活化的细胞以抑制为主。
（对抗原提呈起100%的抑制作用）
使金属酶的表达增强（类风关早期用GC好，后期致畸性，骨质疏松）（本人在报纸上看到，现在南亚国家出现一人死于抗药性极强的细菌感染，该细菌含超级抗药基因新德里金属蛋白酶-1（NDM-1））
基因组效应—与受体结合发挥的作用。
非基因组效应—过量的GC不通过受体，直接由生物膜介导。
总效应—基因组效应加非基因组效应。
1. 小剂量：≤7.5mg，占据受体50%以下，几乎无不良作用，用于维持治疗或替代
治疗。
（现研究表明，小剂量也有不良反应）
2. 中剂量：7.5~30mg，受体占据50%~100%
3. 大剂量：30mg＜泼尼松≤100mg，受体饱和度随剂量增加而增加，100mg时几
乎占据100%受体。
4. 超大剂量：＞100mg，受体全部结合。
冲击疗法（pulse therapy）：≥250mg，1日或者连续几日（≤5日）。
是非常大的剂量，而不是“间歇”疗程。
间歇的“冲击”会致命！）
急休克时，前几个小时，水中厉害，用2-4g GC冲击消肿。
七.不良反应
1.反跳现象：尽量避免系统用药，或者选择小剂量用药，“下台阶”减。
2.虚弱征群：乏力，纳差，发热，呕吐，关节肌肉疼痛。
对GC有依赖，停用有恐惧。
----须与“疾病复发”鉴别。
停用前可以改成隔日服用→隔2日→隔3日……
3.应激危象：HPA轴功能被抑制，功能需要分期恢复，需9-12个月或者更长的时间。
当感染、外伤。
分娩、手术、呕吐腹泻、脱水、饥饿、寒冷和过劳等应激状态时会发生肾上腺危象。
各种应激状态下应加大GC用量，已停用者可以再用。
不良作用
β-米松＜强的松＜地塞米松＜甲强龙
1. 医源性皮质醇增多症
2. 类固醇性糖尿病
3. 骨质疏松和股骨头无菌性坏死（骨质疏松程度同剂量成正比；股骨头坏死，应用
GC＞4g/d，易发生，应及早预防；饮酒更易发生，应用GC时必须禁酒！）
4. 肌无力（＞10-20mg/d）和肌萎缩
5. 电解质紊乱（低钾、低钙、水钠潴留）
6. 低蛋白血症
7. 感染（真菌、结核菌≥0.3mg/kg）
8. 诱发或加重消化道溃疡（＞10mg/d）
9. 诱发精神症状（≥30mg/d）e.g白塞病，用地塞米松15mg，消化道止血后，减
量至5mg，出现精神症状。
应改用强的松20mg+环磷酰胺。
10. 诱发青光眼，白内障，霉菌性角膜炎
11. 生长抑制（＜0.5mg/kg则较轻＝
12. 偶可致胎儿先天畸形
副作用资料
1. 长期小剂量，主要副作用是骨质疏松，肌无力，心血管疾病，青光眼
2. 近期研究，小于2.5mg/d，也有副作用
3. 小剂量大于90天，最明显的副反应是痤疮，皮肤受损，体重增加，白内障
4. ＞20mg/d，疗程大于3个月，皮肤改变，体重增加，神经精神改变，月经紊乱，
肌肉痉挛，肌无力，高血压。
八.临床应用
1.确定剂量：以能否有效抑制发热为标准。
2.减量：下台阶；越高剂量，减的幅度能大，按1/4，1/3减；中剂量可采取隔日减量；在小剂量持续6个月以后，采取隔日减量，再隔2日减量。
3.种类选择：孕妇选不通过血胎屏障的；急性活动阶段选中长效的；肌炎避免长期使用含氟GC（β-米松，地塞米松）；地塞米松易引起精神症状，库欣综合征。
皮肤病尽量选用外用性激素。
用后3天不出现新发的疱疹或糜烂则已经控制，应减量
以下可用冲击疗法：
1. 狼疮性脑病：用500mg强的松，加环磷酰胺冲击
2. 严重的贫血
3. 难以控制的高热，排除感染
狼疮性肾病应早期联用细胞毒性药物（远期疗效好）。
