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两种髂骨螺钉技术：S1AI和S2AI（附视频地址）KEYPOINT1.介绍了S1AI和S2AI螺钉固定技术；2.附S2AI螺钉操作手术视频地址。
在腰骶部创伤、退变、肿瘤等治疗中，腰椎与髂骨的固定很重要，常被用到。
传统髂骨螺钉虽然提供了良好的稳定性，但是存在螺尾切迹较高、挤压皮肤，与腰椎内固定连接不便、需要转换等缺点。
学者们提出了2种螺钉技术：改良髂骨螺钉（也称S1AI螺钉）和骶2髂骨螺钉（S2AI），下面分别做一简介。
13种髂骨螺钉技术示意图图注：上图显示了传统髂骨螺钉（黑线）、S1AI螺钉（蓝线）和S2AI螺钉（红线）的走形。
2S1AI螺钉•进针点：首先是骨膜下剥离，看清楚结构，在对侧操作。
S1AI 螺钉位于S1上关节面和骶后翼交界处的外侧，接近S1椎弓根螺钉的进入点，位于S-1孔的外侧角上方3–5 mm。
下图中开路锥为S1AI螺钉位置，五星为S1孔位置。
•进针方向：透视正位和闭孔斜位，与S2AI螺钉类似，如下图，确保在髂骨内，没有穿破“泪滴”。
螺钉选择直径8-10mm，长度80-100mm。
•文中病例：文中介绍了长节段胸腰椎固定的髂骨螺钉，既有单独采用S1AI螺钉，亦有S1AI和S2AI联合应用的，见下图。
可直接与腰椎连接而无需转换。
3S2AI螺钉•进针点：首先是骨膜下剥离，看清楚结构，在对侧操作。
进针点在S1孔和S2孔之间，注意与腰椎和S1螺钉的序列，排列在一条线上便于连接。
•进针方向：冠状面上尾向20-30°，矢状面上外倾角度45°，指向髂前下棘处，约大转子尖部上2指，X臂机可同方向引导开路锥。
采用弯头开路锥，背对盆腔，避免髂骨前壁损伤。
深度到骶髂关节时会有阻力。
透视正位和闭孔斜位，确保在髂骨内，没有穿破“泪滴”。
螺钉选择直径7.5-9mm，长度75-90mm。
下图为S1AI和S2AI进针点和方向对比，需要的话是可以同时植入的，注意进针位置，便于连棒。
下图为一例强直性脊柱炎L5/S1 Anderson损害的翻修病例，短节段固定后出现螺钉松动、神经刺激症状。
早读颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！01椎弓根钉系统椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接02椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。
孔内有脊神经及血管通过。
腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。
椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。
脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
浅表大肌群：腰髂肋肌最长肌胸棘肌深层的节段间小肌群：回旋肌棘间肌多裂肌椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。
通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。
椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。
在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。
03椎弓根钉优势Whitecloud认为，椎弓根是脊椎上最为坚强的部分，是对脊柱进行操作和制动的有效作用点。
通过椎弓根器械的正确安放，可以免除脊柱的钩-杆系统中的固定钩或luque系统中的椎板下钢丝对腰椎管造成的医源性狭窄。
而且与前代固定系统相比，椎弓根器械可以在获得有效固定的同时，维持脊柱的正常解剖，最大限度地保留脊柱的运动节段。
荐读：教你骶2-骶翼-髂骨徒手置钉技术，5篇JBJS最新文献！本文为JBJS二月（下）文献精选导读，其中这5篇实用文章值得一读，要点总结分享给大家学习参考，仅需5分钟掌握骨科新进展！1.脊柱胸腰段骨折脊髓压迫程度和神经受损相关脊髓损伤在颈椎骨折病例中多见，在胸腰椎骨折中相对较少，Peta等人在JBJS am上报道了脊柱胸腰段骨折脊髓压迫程度和神经受损程度之间的关系，研究发现：创伤性胸腰段脊髓损伤通常伴随有严重的脊髓压迫，并且脊髓压迫约严重，神经功能出现障碍的可能性也越大。
注：这一结论是可以预期的，椎管内占位程度越大，则神经受损程度越严重。
但临床上总会遇到这种情况，椎管内占位并不明显，但患者脊髓神经功能受损却特别严重，这里需要明确一个概念：椎管内初始占位和椎管内最终占位两者存在不同，而且在大部分情况下，初始暴力所造成的占位效应要比最终占位更为严重，这也造成了上述特殊情况。
参考文献：Acute Thoracolumbar Spinal Cord Injury2.低剂量肾上腺素联合氨甲环酸可减少TKA早期术后失血量氨甲环酸单独应用可减少关节置换病例围手术期的失血量，这一结论已经得到了文献广泛证实，而肾上腺素作为血管收缩药物可以有效减少出血，目前临床上尚未有文献报道低剂量肾上腺素联合氨甲环酸作为TKA围手术期减少术后失血量的措施报道，三军大西南医院Wei-nan Zeng等人在JBJS am上首次报道低剂量肾上腺素联合氨甲环酸应用可显著减少TKA围手术期手术失血量。
具体应用剂量为：氨甲环酸10mg/kg静脉使用3g 局部应用，低剂量肾上腺素0.05ug/kg/min静脉或稀释肾上腺素，0.25 mg局部应用。
参考文献：Low-Dose Epinephrine Plus Tranexamic Acid Reduces Early Postoperative Blood Loss and Inflammatory Response3.骶2-骶翼-髂骨徒手置钉技术骶髂联合螺钉在脊柱外科中是较为实用的技术，但因周围结构复杂，形状不规则，其置钉难度较高。
『8分钟创伤』切开复位内固定治疗累及关节面的髂骨骨折脱位（新月形骨折）髂骨骨折是一种比较常见的病症，多数都是由于受到直接外力而导致的。
下面就从关节外固定和穿越关节内固定这两种固定方法来介绍累及关节面的髂骨骨折脱位，可以根据骨折块的大小和骨折线的位置来选择合适的方法。
适应证•有移位和/或不稳定的累及骶骨关节的髂骨骨折检查/影像•由于此类病人常为高能量损伤所致，可能伴有多发损伤。
因此病人初期的复苏术应按照高级创伤生命支持系统进行。
•仔细的远端神经血管检查，对于评估病人潜在的功能缺失至关重要。
•腰5神经根及坐骨神经在骨折伴有脱位时尤其危险。
▲ 患者右侧髂骨骨折脱位，髂骨向内侧移位，并有腰5神经根的损伤。
•必须检查软组织情况，因为有关术野处软组织的情况可能影响手术入路、时机以及方式的选择。
•初步的影像检查包括骨盆平片、骨盆入口位和出口位X线片。
▲ 骨盆平片显示左侧髂骨累及关节面(新月形)的骨折•计算机断层扫描(CT) 或加三维重建有助于了解骨折的类型和制定术前计划。
▲ CT扫描显示骼骨粉碎性骨折和骨折线累及骶髂关节外科解剖涉及关节面的髂骨骨折•骨折线通过关节面的髂骨骨折会累及骶髂关节，通常由侧方挤压外力所致的压缩损伤，伴有旋转不稳定。
•髂后上棘被强大的骶髂后韧带牢固地附着在骶骨上。
下图显示了累积关节面的髂骨骨折伴前方关节面脱位，强大的骶髂后韧带使后方骨折块一般保持良好的稳定性。
A：累积关节面的髂骨骨折伴前方关节面脱位B：大的骶髂后韧带使后方骨折块一般保持良好的稳定性•另一部分髂骨和骶髂内侧关节面发生移位。
易损伤结构•盆腔神经•腰5神经根走行于骶骨岬前方，位于骶髂关节内侧约2.5cm处。
•坐骨神经以及臀部神经血管束经坐骨切迹出盆腔。
▲ 解剖示意图•骨盆肌肉•臀中肌和臀大肌止于髂骨的外侧表面，部分臀大肌止于中线。
•竖脊肌连起于髂后上嵴和骶骨嵴内侧。
▲ 解剖示意图治疗方案•不稳定、有移位的髂骨骨折的病人，如果其一般状况允许，通常采用切开复位内固定的方法来治疗。
髂骨微创手术流程
嘿，朋友们！今天咱就来讲讲髂骨微创手术流程这档子事儿。
你想想啊，髂骨就像是身体里的一个重要部件，要是它出了问题，那可不得赶紧修修补补嘛！那这微创手术呢，就好比是个精巧的小魔术。
手术前啊，医生可得把一切都准备得妥妥当当的。
就像咱出门旅游前，得收拾好行李一样。
要仔细研究你的髂骨情况，制定出最适合你的手术方案，这可不是能随便糊弄的事儿！然后呢，你就被推进手术室啦，别紧张，放轻松，就当是去睡一觉。
进了手术室，医生们就开始大展身手啦！他们会小心翼翼地在髂骨上开个小小的口子，这口子啊，可不能开得太大了，不然不就成了大工程啦！然后通过这个小口，把那些精巧的工具伸进去，就好像是小小的探险家，在髂骨的世界里探索、修复。
医生们的眼神专注得呀，就好像在雕刻一件艺术品，生怕有一点点差错。
在手术过程中，各种仪器都在旁边严阵以待呢！监测着你的身体状况，这可真是全方位的保护呀！万一有个啥小波动，它们马上就能察觉，就像家里的小卫士一样。
等手术做完啦，嘿，可别以为就万事大吉咯！还得好好养着。
就跟你新买了个宝贝，得小心翼翼地呵护着一样。
要注意休息，别乱动，不然刚修好的髂骨又得出问题啦！饮食也得注意呀，多吃点有营养的，给身体补充能量，让髂骨能快快好起来。
这髂骨微创手术流程，不就像是一场和身体的小战斗嘛！医生们是勇敢的战士，而我们自己也要加油，配合好医生，一起战胜病痛。
咱可不能小瞧了这髂骨微创手术，它能让我们重新恢复健康，能让我们又能活蹦乱跳的啦！所以呀，要是真遇到髂骨的问题，别怕，有微创手术这个好帮手呢！咱就勇敢地去面对，相信医生，相信自己，一定能闯过这一关，迎来健康的新生活！
原创不易，请尊重原创，谢谢!。
荐读：经皮微创腰椎-髂骨复位内固定技术（干货）
骶骨骨折易导致骶髂关节脱位，或伴骶神经根损伤、膀胱和肠功能受损，常需采用骶髂螺钉或腰4-骨盆固定等切开复位内固定手术治疗，虽可有效直接复位骨折块、术后立即可负重，但是伤口并发症高、失血量大，对于多发伤患者可能并不适用。
为了减少患者失血等手术并发症，作者提出了一项新的技术，经皮微创腰椎-髂骨复位和固定技术。
骨盆受伤初期治疗
对于骨盆前环骨折移位大于2cm，则立马采用骨盆包扎带维持前环稳定，后期根据骨折类型和患者内科疾病情况，可采用内固定、外固定、隧道皮下棒良好骨盆上多轴螺钉固定等。
如果患者一时无法耐受俯卧位，则应推迟手术，但并不会应软组织条件差而推迟手术。
患者体位和间接复位
采用OIS脊柱骨科手术床，将骨盆、大腿衬垫移至踝部，枕头置于骨盆下方，以适应外固定架的摆放和骨折复位。
双股骨牵引和Mayfield头架头部固定，此时应无脊柱和头颅骨折。
股骨牵引弓可置于大腿后侧，可延长骨盆和减少脊柱后凸畸形（图1A）；或置于大腿前侧，通过纵向牵引外伤性脊柱前移（图1B）；通过术中侧位片透视髂骨骨折情况，如果可通过螺钉直接复位（见后面）则可无需间接复位。
图1 患者俯卧于OIS脊柱骨科手术床，Mayfield头架头部固定，股骨牵引弓可置于大腿后侧（A）或置于大腿前侧(B)
内固定选择
所以患者均采用DePuy Synthes Viper器械，在L4或L5通过直径为6mm或7mm双侧多轴桶装钛椎弓根螺钉固定，用长为80或100mm 直径为8mm或9mm的双侧多轴钛髂骨螺钉固定，伴或不伴经皮骶髂螺钉固定（图2）。
虽将髂骨只固定于L5，可获得充分稳定，
但作者认为4枚椎根钉和2枚髂骨钉固定骨折可获得一个平衡结构。
对于是否置入S1螺钉，作者呈怀疑态度，且建立螺钉通道困难。
管状延长可用于髂骨螺钉固定（图3），采用5.5mm钛或合金连接杆，钛材质连接杆可提供良好的稳定性，但对于年轻、骨质好的患者，建议采用合金材质。
图2 典型的经皮骶髂螺钉固定术后X线正位片及示意图。
椎弓根螺钉置入
通过在L4和L5棘突外侧1-2cm，行两2-3cm切口置入L4和L5椎弓根螺钉，双侧切口大小只要够螺钉头置入即可，透视下置入导向针，更换为导针，用止血钳钳持住（图3）。
髂骨螺钉置入
髂后上棘缘0.5-1cm行约2cm手术切口，手术切口可置入Weitlaner撑开器和Army-Navy撑开器即可。
钝性分离皮下组织、暴
露髂嵴，在髂嵴内外侧缘中间通过电凝止血劈开筋膜，使得内侧隆起。
Army-Navy撑开器撑开，为了使髂嵴螺钉头可深深埋入于髂嵴后缘、避免螺钉激惹症状，注意髂后嵴与骶骨的距离，进针点的选择需要空出2cm空间，然后通过骨刀去除背侧皮质的内侧部分，以便螺钉和连接杆置入。
一个钝弯曲的椎弓根换档式探针测试内侧和外侧壁，术中间断透视，确保绕道方向朝向坐骨切迹。
出口斜位中泪滴征有利于辨别骨内导针或螺钉的位置。
一旦螺钉通道确定，可通过球形探头探查通道末端，然后置入螺钉（图3A），同时切除足够的髂嵴骨块便于连接杆固定。
最后置入椎弓根螺钉（图3B）。
图3 准确置入髂骨螺钉和椎弓根螺钉。
骨折复位
透视下牵引复位，同时可通过髂骨和椎弓根螺钉协助复位。
有时可尝试纵向牵引和脊柱后凸复位。
骨折一旦复位后，则应握住椎弓根螺钉上的螺丝批，而拆除髂骨侧螺丝批，更换为连接杆。
之后再拆除脊柱侧螺丝批。
连接杆固定
根据作者的经验，应由尾侧向头侧固定，先固定髂骨侧连接杆，因此髂骨侧螺钉相对更表浅，随后固定L4或L5椎弓根侧连接杆，有时需要先远端延长切口，用Kocher钳或低剖面连接杆导向固定。
经皮骶髂螺钉的作用
骶髂螺钉虽可能有利于骶髂关节的稳定，但临床作用并不明显。
作者一般仅对于以下情况会额外采用骶髂螺钉，该骨折需要脊柱后凸大于10-15°或脊柱前凸。
逐层闭合伤口，术后立即可负重活动，应注意侧卧避免挤压伤口。
一般建议在伤后4-6月后通过CT确诊骨折是否愈合，视情况取出内固定，此时脊柱一般未形成融合。
作者采用此方法一共治疗17例H型或U型骶骨骨折伴骶髂关节脱位患者，失访1例，平均随访21月，手术时间平均为2h 24min，透视时间平均为2min 15s，平均出血量为202ml，CT透视下仅1例中出现1枚螺钉穿出外侧椎弓根皮质，1枚螺钉穿出髂骨对侧皮质。
对于5例骶骨后凸超过10°，1例骨折移位明显半短缩1cm，作者尝试了复位，此类患者术前骶骨后凸平均16°，术后纠正道4° ，且创新性脊柱前移也到完美的纠正。
1例患者出现深部感染，持续性清创引流后愈合。
1例术前单侧胫后肌麻痹患者术后出现双侧胫后肌麻痹，可能原因是术前牵拉二级神经元引起神经传导紊乱，后期得到完全恢复。
2例患者伤后膀胱失禁持续超过1周，1例做了椎板切除术，仍未得到满意恢复，余14例膀胱功能正常。
作者认为对于H型或U型骶骨骨伴骶髂关节脱位患者，切开复位内固定术虽可直视下复位和固定，但伤口感染率搞、手术时间长、出血量多等并发症，对于多发伤患者常不耐受。
通过经皮骶髂关节复位固定技术有以下优势：术后可立即负重、失血量少、手术时间短、避免腰椎融合等，同时也可获得满意的复位和稳定的固定。
此方法的不足时可能需要行骶椎椎板切除术及潜在二次内固定取出术。
