山东省病历书写基本规范培训 （医疗部分）
2019/10/7
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第一章 病历书写基本要求
第一节 病历的价值及意义
对病人而言 是记录病人疾病的发生发展、变化、诊断、治疗和转归的全过 程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。 对医务人员而言 病历是医务人员进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记 录，反映医疗工作的实际情况。 在医疗方面 是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 在教学方面 一份内容完整的病历能系统的反映出某个病历的全貌，是临床 教学中极具生动的教材。 在科研方面 能通过对大量的病历资料分析研究，可以得出新的经验，找出 某些疾病的预防措施，减少发病率。 在医院管理方面 是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据，是医疗 统计资料的原始资料。 在法律证据方面 是解决医疗争议、判断法律责任的依据。 在医疗保险方面 是报销的主要凭据 体现了医疗的发展史 能揭示一定历史背景下的医疗发展情况，如某些重大 传染病的暴发流行。
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
⑤体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
⑥诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。
⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，所用药品的名称、剂量、用法，出具的诊 断证明书，向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项、休息方式与期限，用药方 式及疗效，用药下次门诊日期，随访要求对需做手术、入院、特殊检查或治疗的患 者，应请患者或家属在病历上注明意见并签名，如“同意手术治疗”、“拒绝住院后 果自负”等。
书写体格检查应注意：
1、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾 大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2、必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 3、与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关 的体检项目应充分记录。
