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山东省医疗护理文书书写规范篇一：山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范第一章概论第一节病历、病案的概念及历史一、病历和病案的概念《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。
”病历和病案为两个不同的概念。
目前大家公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知等。
因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。
第二，病理切片、X线片等不是病历的组成成分，只能是报告单。
当然在实行电子病历之后，病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。
二、病历的起源及发展病历是伴随着医学的产生而产生、伴随着医学的发展而发展的。
病历的历史可追溯到旧石器时代，在西班牙的旧石器石窟的墙上，发现有侧面描绘用环锯施行手术和手指截断术的壁画。
人类保存最早的医疗记录是埃及医师Imhotep在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。
大约在公元前460年，以医师誓约而闻名于世的医学之父、希腊的名医Hippocrates 也有精彩的医疗记录留传于世。
他对病人病情记述详细，包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整体活动等，他书写的病历的体裁风格以及顺序，后被医学界视为典范。
山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。
6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
