狼疮性肾炎治疗指南

KDIGO 2024版狼疮肾炎治疗临床实践指南（附表）2021年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO ）发布了肾小球疾病治疗临 床实践指南，其中包括了狼疮肾炎（LN ）。

2024年1月3日，KDlGO 发布了最新的LN 治疗临床实践指南，本次更新考虑了自2022年2月以 来发表的随机对照研究的证据。

本次更新包括了 LN 的诊断、治疗和特殊 情况。

LN 的诊断LN 诊断的方法如图1所示。

Is 24-hour proteinuria≥500 mg/d?NoRepeat testing and follow the progressNoNo further urine Iestingatthistime治疗No further urine testing at this timeQuantify proteinuriaNoNo further kidney functiontesting at this timeYesRepeat testingYesConsider kidney biopsy1.除非有禁忌症，所有系统性狼疮(SLE )以及LN患者都应接受羟氯噬的治疗(IC)02.应该考虑对LN进行管理，减轻LN疾病或其并发症：①心血管疾病风险：生活方式管理，如减重、加强锻炼、戒烟等；血脂管理；孕期接受小剂量阿司匹林管理；血压管理。

②蛋白尿与慢性肾脏病(CKD):避免高钠饮食；血压管理；肾脏保护作用的药物，如肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂(RAASi)、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂SGLT-2i痔避免肾毒性药物预防急性肾损伤AKI1 ③感染风险评估带状疱疹和肺结核病史；筛查HBV s HCV、HIV和HBV , 并接种相关疫苗；预防乙肝肺囊虫；个体化评估流感及肺炎球菌疫苗重组带状疱疹疫苗的接种事宜；在考虑接种时，除了考虑个体情况，还应考虑公共卫生的状况。

④骨损伤：SLE以及LN患者应接受骨密度与骨折风险评估；个体化补充钙与维生素D以及使用双磷酸盐。

临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。

LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。

在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。

LN标准治疗方案1、诱导治疗如何个性化用药？①环磷酰胺和霉酚酸酯所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。

LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。

APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。

值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。

较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。

所以育龄妇女首选MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。

亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。

但由于定量监测MMF 困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。

②钙调磷酸酶抑制剂鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。

用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。

在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。

狼疮性肾炎的合理用药卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞狼疮性肾炎的治疗应根据疾病的严重程度、活动情况、病理类型以及对药物的治疗反应等制定合适的治疗目标，合理选用治疗药物。

一、合理使用治疗药物（一）基础治疗1、类固醇激素的合理使用狼疮性肾炎使用类固醇激素的治疗原则为：足量，慢减，长期维持。

足量，1mg/kg/d，40mg以上都算足量，一般最大剂量为60mg。

剂量过大副作用增加，但疗效并不突出，一般服用12周。

慢减，每2-3周减量1/10。

具体来说，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，减量5mg，具体根据患者是否反复发作而定；20mg以下以同样的时间间隔，减2.5mg。

长期维持，维持一般是20mg隔日顿服或每日10mg；维持服用3～5年或更久。

20mg隔日或每日10mg，基本是肾上腺皮质醇生理量，副作用很小，而对于临床病人有效。

2、细胞毒药物的合理使用环磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg静脉注射，当累积量达6～8g或者8～12g时停药。

3、吗替麦考酚酯的合理使用足量开始：1.5g/d (范围1.0～2.0g/d）分两次空腹口服，共6个月；逐渐减量：每6个月减0.5g/d；小量维持：以0.75～1.0g/d维持半年以上。

国外在90年代初将吗替麦考酚酯用于肾移植病人，剂量为3g。

我国1997开始使用。

肾科使用剂量一般为1.5g：病变重、体重较大者可服用2g；病变轻，体重较轻者服用1g。

必须空腹服用，否则生物利用度可以减少一半左右。

一般需要服用6月左右。

然后每6个月减量0.5g，维持量0.75～1g/d。

临床使用吗替麦考酚酯时需注意：第一，不可突然停药，停药过猛会出现反跳；第二，维持量不能太小。

笔者认为原发性肾病综合征使用吗替麦考酚酯维持量可以为0.5～0.7g，狼疮性肾炎患者维持量必须0.75～1g。

4、环孢素A的合理使用环孢素A起始量一定要小，以4～5mg/kg/d为宜；分两次口服，一定要监测谷值，维持血液浓度谷值于100～200ng/ml；服3个月后逐渐减量，再服3～6个月停药。

狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范【诊断与分型】1．诊断标准：SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5个；③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]；④肾活检异常。

2．临床分型：7种类型：(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型；(2)急性肾炎型；(3)肾病综合征型；(4)急进性肾炎型；(5)慢性肾炎型；(6)肾小管间质损害型；(7)亚临床型：SLE患者无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。

3．病理分型：(1)根据肾小球损害程度分型：①I型：轻微系膜性LN：光镜下肾小球正常，但荧光和(或)电镜显示免疫复合物存在。

②Ⅱ型：系膜增生性LN：光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽，及系膜区免疫复合物沉积；荧光和电镜下可有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。

③Ⅲ型：局灶性LN：分活动性或非活动性病变，呈局灶性(受累肾小球<50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。

A活动性病变：局灶增生性LN。

A/C活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN。

C慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN。

④Ⅳ型：弥漫性LN：活动性或非活动性病变，呈弥漫性(受累肾小球≥50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。

又分两种亚型：(Ⅳ一s)LN：即超过50％的肾小球的节段性病变；(Ⅳ一G)LN：即超过50％肾小球的球性病变。

若出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性LN。

Ⅳ一S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN。

临床执业医师考试：狼疮性肾炎的治疗方法临床执业医师考试狼疮性肾炎的治疗方法是考试大纲要求掌握的内容，人卫医学网考试整理如下：治疗前应根据临床、免疫学、肾脏病理检查来判断疾病是否活动。

有疾病活动表现者均应予以积极治疗。

最好争取做肾穿刺明确病理类型。

1.治疗原则：抑制免疫、减轻肾小球炎症反应、改善血液高凝状态、预防肾功能恶化。

2.治疗方法：对LN的治疗主要是环磷酰胺加激素。

（1）激素：一般选用泼尼松作标准疗程。

首始治疗阶段，成人每日剂量为1mg/kg，清晨顿服，8周后开始减量，每周减10%，到小剂量（隔日晨1mg/kg），改为隔日晨顿服，持续治疗一段时间后继续减量至维持量。

病情特别严重者可用大剂量激素冲击治疗，即甲基泼尼松龙1g/d，加入5%葡萄糖生理盐水300ml中，静脉滴注，每天1次，连续3天，然后口服标准疗程泼尼松。

并发症常见水钠潴留等人卫医学网。

（2）环磷酰胺：冲击疗法采用环磷酰胺每次0.75～1.0g静脉滴注，每月冲击一次，5～6次后可改为3月至半年冲击一次，若LN稳定6月或达一年，可考虑停止冲击，继续维持治疗。

在停止环磷酰胺冲击疗法后，要注意观察疾病的活动指标，一旦有活动表现，可予再次冲击。

在首始冲击时，每周监测血白细胞1次，疾病控制稳定后，改3个月冲击一次时，可每月监测1次，每次滴注环磷酰胺前应查血白细胞，如＜3×109/L，则暂停用药，继续激素治疗。

副作用有恶心、呕吐、脱发、肝功损害、出血性膀胱炎、骨髓抑制、性腺抑制等。

（3）抗凝药物：LN常呈高凝状态，易发生血栓，可用潘生丁、阿司匹林等。

（4）避免诱发SLE活动的因素，如日晒、药物（青霉素、磺胺、避孕药等）、预防接种等。

（5）LN所致的尿毒症可作血浆交换、透析和肾移植治疗。