临床医生如何看待真菌感染与定植

CHINESE COMMUNITY DOCTORS 肺结核(TB)是感染科中较常见的慢性传染性疾病，主要是由结核分枝杆菌(M.tuberculosis)侵袭所致，严重情况下可引起肺心病及肺癌等并发症的形成[1]，对患者生命健康造成了极大威胁。

此外，TB 患者的细胞免疫功能通常较为低下，且肺部及支气管结构均伴有不同程度的损伤，极易受到多种致病因子的侵袭，当患者在长期使用广谱或多种抗菌药物治疗后，可引起呼吸道中菌群的紊乱，有利于致病菌的生长繁殖，且大大增加了真菌的感染概率[2-4]。

而据多项研究显示，当TB 患者合并肺部真菌感染或定植时，可导致自身病情的加重，但两者症状表现较为相似，其临床诊治及鉴别存在一定的难度[5]。

对此，2018年3月-2020年3月收治TB 患者630例，对TB 合并真菌感染或定植患者的临床特点及耐药情况进行了分析与统计，现报告如下。

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2021.13.011摘要目的：探究肺结核(TB)合并真菌感染或定植的临床特点，并分析真菌的耐药情况。

方法：2018年3月-2020年3月收治TB 患者630例，其中TB 合并真菌感染或定植14例，无真菌感染616例，分析其临床特点，同时给予药敏试验，统计真菌的耐药情况。

结果：在肺结核合并真菌感染的14例中，纤维空洞型肺结核的感染率明显高于浸润性型与血行播散型，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

TB 合并真菌感染患者在咯血、咯痰、呼吸困难及湿啰音等症状方面的发生率明显高于无感染的TB，但抗酸染色阳性率明显低于无感染TB 患者，TB 合并真菌感染病变范围更大，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

本次检出真菌14株，均为酵母菌属，其中以白色假丝酵母菌数目最多，其次为热带假丝酵母菌与光滑假丝酵母菌，而克柔假丝酵母菌则较少。

药敏试验结果发现，不同真菌对不同抗菌药物的耐药率存在一定的差异，其中，氟康唑与伊曲康唑两种药物在各类真菌中的耐药性普遍较高。

定植or感染？教授总结了3大识别技巧CTS2019结合指南和研究教大家如何识别区分定植菌和致病菌。

首先考虑几个问题：•呼吸道标本病原学培养阳性，是定植还是感染？•临床提示感染，反复病原学培养阴性，怎么办？•感染且病原学培养阳性，但治疗无效，怎么分析？•治疗好转，再次发热，病原学无改变，如何处理？•病人一直发热，就一定是感染吗？这些疑问最终都回归到如何判断定植菌还是致病菌的问题，怎样分别定植和致病？9月6日，在湖北武汉召开的2019年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，来自北京大学第三医院的贺蓓教授结合指南和研究教大家如何具备临床思维去识别区分定植菌和致病菌，让我们一起听一听贺教授讲了哪些内容？01看指南怎么区别定植与感染？中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）（简称：2018中国HAP/VAP指南）指出:对于VAP患者，经气管导管吸引分泌物涂片阳性与培养的一致性检验为中等强度，对VAP病原学诊断有一定参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据；分泌物涂片阴性对排除VAP有参考价值（IB）。

机械通气患者的气道和或人工气道易有不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等病原菌定植，培养到这些微生物时需要进行鉴别。

建议综合评估以下三方面来判定，包括宿主情况、细菌因素、抗菌药物因素（IIIC）。

如果患者无与肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。

虽然血培养对早期明确诊断、针对性选择抗菌药物有重要意义（IIIC），但即使血培养阳性，亦不能判定细菌来自于肺内，源自肺部的菌血症仅10%-37%。

胸腔积液培养：阳性有助于明确病原学，标本来源于胸腔穿刺术或首次置管时，结果是可靠的;而由已留置的胸管直接抽取时则需谨慎解读其结果，注意污染的可能（IIIC）。

贺蓓教授强调对于临床医生而言，判定定植或感染需特别关注以下几点：涂片与培养结果存在一致性，考虑感染；最需要鉴别的易产生定植的病原菌主要有：不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等，不是所有细菌或者真菌都需要鉴别；综合评估三方面后作判定：宿主情况、细菌因素、抗菌药物；无肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。

工作中经常会碰到痰中检出MRSA，但临床上病人无任何感染症状？而MRSA是院感重点监测细菌，这种情况是否要治疗？是否需要隔离？有时候院感的同事也会咨询我们相关的问题。

我一般的解释是如果无临床症状可能是定植菌，可以不用治疗，但为了避免传播需要做相应的隔离。

但到底如何判断一种检出群到底是定植菌还是感染菌呢？这个问题曾经也非常困扰我。

不知道大家对这个问题如何看，请大家探讨一下。

以下是我在一论坛上看到的解释也拿来与大家共享，希望能对大家理解此问题有帮助。

当然希望各位先分享自己的观点。

————————————————————————————————————樵夫（一）细菌的定植各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。

定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。

（二）定植的条件1.必须具有黏附力细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键。

定植的微生物的黏附机制相当复杂。

2.必须有适宜的环境细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及+pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要。

3.必须有相当的数量在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。

因此，从一开始就必须有大量的菌群，才可能有一定数量的细菌定植成功。

（三）定植抵抗力有些微生物为什么不能在人体定植，一方面固然是因为环境条件不适宜，另一方面则是由于宿主的机体存在着定植抵抗力。

已在特定部位定植的正常菌群一般都具有抑制其他细菌再定植的能力，即定植抵抗力。

（四）去污染的概念所谓去污染（decontamination）就是人为地将机体的正常菌群或已定植的细菌，部分或全部去除的一种防止感染措施，一般可分为全部去污染和选择性去污染两个类型。

消化道真菌定植与感染的临床研究李贤见【期刊名称】《实用检验医师杂志》【年(卷),期】2011(003)002【摘要】目的调查不同疾病住院患者消化道真菌定植与感染发生率,为真菌感染控制提供实验依据.方法收集我院不同疾病住院患者的粪便标本2144份,做革兰氏染色镜检,同时接种真菌分离培养平板并经API 20C AUX进行真菌鉴定.结果经涂片镜检检出真菌624例,阳性率为29.10%,其中13例查见真菌孢子及菌丝,根据患者临床资料提示其中10例为消化道真菌感染所致腹泻,与临床的符合率为76.92%,余下611例为仅见真菌孢子,未见菌丝.真菌培养阳性700例,阳性率为32.65%,其中有112例分离到2种或以上真菌,占真菌分离培养阳性总数的16.00%.分离真菌主要为白色念珠菌516例(73.71%),其次为光滑念珠菌48例(6.86%).真菌分离率较高的疾病有恶性肿瘤(18.14%)、慢性呼吸系统疾病(17.00%)、慢性心脑血管疾病(14.57%).随着年龄的增高,真菌培养的阳性率有增高趋势.结论涂片镜检与真菌培养联合检测有助于提高消化道真菌感染检出率.【总页数】4页(P91-93,81)【作者】李贤见【作者单位】405404,重庆市,开县人民医院检验科【正文语种】中文【相关文献】1.呼吸内科患者下呼吸道真菌感染类型及感染／定植状况调查分析 [J], 刘华;付素容2.抗生素与慢性肝病患者消化道真菌定植和感染的前瞻性研究 [J], 李媚;谢奇峰;林炳亮;何达秋;江元森;姚集鲁3.慢性肝病患者消化道真菌定植和感染的前瞻性研究--附157例分析 [J], 李媚;谢奇峰;林炳亮;何达秋;江元森;姚集鲁4.皮肤浅部真菌患者KOH镜检结果及细胞免疫相关指标对真菌感染和定植的鉴别价值分析 [J], 林宁宁;杨正生;林瑞静;张路方;杨会君5.肝病患者消化道真菌定植危险因素的前瞻性研究 [J], 谢奇峰;李媚;林炳亮;何达秋;江元森;姚集鲁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

如何判断定植菌和致病菌？随着现代医疗技术的飞速发展，各种抗生素药物的大量使用，下呼吸道感染病原菌的种类不断发生变迁，过去典型的致病菌明显减少，相反条件致病菌的引起的感染却不断增多，成为下呼吸道感染的主要致病菌。

条件致病菌为人体正常菌群的成员，在合适的定居部位不会引起感染，在机体因各种因素造成的抵抗力下降、菌群失调或天然屏障结构破坏时可引起感染发生。

典型的致病菌具有典型的症状和体征，临床凭借这些症状和体征即可明确诊断，且咳嗽标本不受口咽部定值菌影响，实验室分离出可确诊。

而条件致病菌是相对的，临床无法通过患者的宏观表现经验诊断，实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染性病原菌还是口咽部定值菌。

痰培养应用广泛，尤其对于有基础疾病，年龄在70岁以上留取标本前受过不同程度的抗菌治疗的患者而言，这些定植力遭破坏、免疫力低下的患者，定植力较强而毒力、侵袭力较弱的条件致病菌显然很容易在呼吸道定植。

所以痰标本培养出的条件致病菌如何判断其上呼吸道定植菌还是感染菌成为目前微生物的难点问题。

一、镜检细胞学检查注：根据美国第七版《临床微生物学》相关标准细菌学检查：生理菌群跟潜在致病菌细菌和细胞之间的关系：仔细观察潜在病原菌与中性粒细胞之间的关系，包括细胞吞噬细菌或细菌与细胞并存现象。

二、标本培养与鉴定根据三种平板血、巧克力、麦康凯的生长情况，若相应的培养基具有潜在的病原菌生长，量达1+则被视为培养阳性。

三、定植菌或病原菌的确定标准患者无感染症状且药敏结果用药后治疗无效；有感染症状且依据药敏结果用药后治疗有效。

根据生物学特性，不同细菌之间的感染率和定植率有显著性差异，可能与细菌的毒力、侵袭力、定植能力和外界环境的抵抗能力强弱不同有关。

1.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌为社区获得性肺炎的主要病原菌，其毒力较强，定植能力相对较弱。

2.致病菌标本涂片中均能观察到典型的白细胞吞噬或并存现象。

而非发酵菌（以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主）为医院环境中最常见的菌，毒力弱，耐药性和定植力较强。