第9讲 麻杏甘石汤与葛根芩连汤理论及应用

第9讲麻杏甘石汤与葛根芩连汤理论及应用（63,162,34）（一）、麻黄杏仁甘草石膏汤证[原文]发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

（63）下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

（162）一、仲景原义：1、63条讲述汗后邪热壅肺作喘的证治。

2、162条讲述下后邪热壅肺作喘的证治。

二、问题和讨论：1、原文读法：“不可更行桂枝汤”接“无大热者”后，应读为“发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

“下后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。

2、汗下后不可更行桂枝汤的原因：1）、63条，前医可能已经使用过桂枝汤，服用桂枝汤以后，但桂枝汤使用- 1 -版权归中国凤凰策划研发中心所有，未经允许，任何人不得以任不当，汗不如法，疾病不解，而出现汗出而喘，无大热，说明证候已经发生了变化，故不可使用。

方有执《伤寒论条辨》：更行，犹言再用也。

从《伤寒论》原著的行文来看，63条上承62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，是论述发汗后的变证，62条为气营不足，身体经脉失于温养和濡养所出现身疼痛，气营不足不能充盈脉道出现脉沉迟。

63条与62条有对举之意。

即相同的治法会出现不同的变证，其原因主要和病人的体质有关。

2）、162条，前医已经使用了下法，但下法用之不当，但下后疾病不解，出现了汗出而喘，无大热，证候也发生了变化，故不可更行桂枝汤。

从《伤寒论》原著的行文来看，162条接161条“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”之后，论述伤寒使用下法后出现的变证。

使用下法的原因，可能是太阳与阳明表里同病，下后胃肠实邪已去而表邪化热入里，形成邪热壅肺证。

3、汗下后，能不能使用桂枝汤：当根据临床脉证而定。

25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。

”26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

”15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

”45条“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈……今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

”所以汗下后，能否使用桂枝汤，关键在于脉证是否改变。

4、不可更行桂枝汤的意义：意在汗下后临床要注意辨证。

汗出而喘，无大热者，指出不可更行桂枝汤意在辨证，因桂枝汤证有汗出而喘证（桂枝加厚朴杏子汤证）。

5、关于无大热：指的是表无大热，而是里热壅盛，并不是热势不高，有高热。

《伤寒论临床研究》“热闭于肺，表无大热”。

李培生《伤寒论教参》：指外无大热，而邪热壅盛于里之意P109。

陈亦人《伤寒论教参》热郁于里而外热较轻。

P93。

- 2 -版权归中国凤凰策划研发中心所有，未经允许，任何人不得以任按：热不在表而入于里，太阳病热在表，本证热在里。

此二条说明：用不同的治疗方法可以导致相同的结果，外因只是变化的条件，内因才是变化的根据，外因是通过内因而起变化的。

“汗出而喘，无大热者”，非常符合临床实际，若有连续汗出者，决不会有很高的体温，这一点搞过临床者都清楚。

所以，阳明病的四大证的提法不妥。

临床应用本方时，低热和无热者均可应用。

三、方剂使用要点：1、麻黄杏仁甘草石膏汤方麻黄四两，去节杏仁五十枚，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，碎，绵裹右四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，本云，黄耳杯。

黄耳柸：耳柸为古代饮器，亦称羽觞，椭圆形，多为铜制，故名，实容一升。

《六版讲义·47页》本方是麻黄汤去桂枝加生石膏而成，方不用桂枝而伍石膏，意不在发汗而在清热宣肺，肺气宣通则喘自平。

麻黄、杏仁、甘草――宣肺平喘石膏――监制麻黄、翻转其药性，变辛温之剂为辛凉之剂。

本方为辛凉宣泄，清肺平喘之剂，热壅于肺或热闭于肺之证。

热壅于肺，石膏：麻黄＝5：1。

热闭于肺石膏：麻黄＝3：1或2：1。

在本方中，麻黄：石膏＝1：2，功清热宣肺在桂枝二越婢一汤中，麻黄十八铢，石膏二十四铢，麻黄：石膏＝3：4，微发其汗，兼清里热，因表有寒邪，里有郁热，出现发热恶寒，热多寒少（发热重而恶寒轻）。

在大青龙汤中，患者无汗烦躁，用麻黄六两，石膏如鸡子大，功发汗解表，兼清里热。

此方与大青龙汤同是麻黄石膏并用，其意义则大不相同，彼则重麻黄而轻石膏，作用主要在发汗透表，此则石膏重于麻黄（麻黄4两、生石膏8两）则可以使麻黄辛温之性被抑制，仅仅发挥其宣肺之功，使发汗之剂变为清宣肺热之方。

一般来讲，有汗不得用麻黄，无热不得用石膏，在本证中重点在于辨证。

- 3 -版权归中国凤凰策划研发中心所有，未经允许，任何人不得以任2、关于麻黄与石膏的配伍问题有汗为什么用麻黄，无大热为什么用石膏？临床用药要注意药物的配伍，麻黄辛温，虽为发汗之峻药，但单枪匹马则力不胜任。

石膏辛甘大寒，无药辅佐则难以发挥其功效。

药物的临床功效主要在于药物之间的相互配伍。

3、汗出而喘的证治异同1）、形气具实：邪热壅肺，是为气实，正气不虚，是为形实，用麻杏甘石汤。

形气具虚者，用桂枝加厚朴杏子汤治疗。

2）、喘：本方用于支气管痉挛者效佳。

尤其是小儿支气管炎、支气管肺炎用之- 4 -版权归中国凤凰策划研发中心所有，未经允许，任何人不得以任版权归中国凤凰策划研发中心所有，未经允许，任何人不得以任- 5 - 有立竿见影之效。

3）、虫类药物使用可以斟酌：应用本方时，常加地龙、蝉蜕。

西医认为，异体蛋白为致敏源，本身就可以导致哮喘。

但是，我们临床应用时加入这些药物却有意想不到的效果。

如升降散。

印会河认为：喘不可止者，大量应用虫类药物可收立杆见影之效。

除上2种外，还可用蜈蚣2~3条。

4、麻杏甘石汤的临床运用（本方被誉为中药复方的抗生素，一般多用于呼吸道感染，也可用于消化道感染）1）呼吸道感染（有热、咳、喘、痰的临床特点）：大叶肺炎、病毒性肺炎，支气管肺炎、急、慢性支气管炎、支气管哮喘。

肺与大肠相表里，如果肺气不降，则腑气亦不易下行；胃腑热结不通，则肺中邪热亦不得外泄。

因此，痰热阻肺与腑有热结往往互为因果。

临床上见到痰浊壅塞肺部的实喘和肺热内结的肺痈实证，治疗时，往往可采用泻下性的药物，经过泻利后，肺气通利，而肺喘也会痊愈。

张景岳在论及实喘证治时也说：“阳明气秘不通而胀满者，可微利之”。

如小儿发热咳嗽，病毒性肺炎高热不退，可麻杏石甘汤加大黄，可使热退不再复发，西医用冬眠疗法（异丙嗪和氯丙嗪）和免疫疗法（使用激素，但病毒性疾病一般禁用，否则后患无穷，因为激素抑制了机体的免疫功能）。

2）消化道感染：手足口病（发热、手足口等部位出现水泡，溃疡）由病毒感染引起。

5、现代研究（略）：肺与大肠相表里：据现代研究得知：“胃肠道内气体，主要依靠肠壁血液循环吸收，由肺部排出”。

“肠内气体经肠壁血液循环吸收再由肺部排泄的量较由肛门排泄的量高出约20多倍”。

“胃肠道以小肠吸收气体的能力最强，常人由小肠每小时吸收CO 22500毫升及其它气体1300毫升”。

摘（匡调元《中医病理研究》）P144～145（二）、葛根芩连汤证[原文]太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。

喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

（34）一、仲景原义：1、桂枝汤证误下后的两治法：论述太阳病桂枝汤证误下后，表邪未尽，邪热入里，内迫大肠，里热挟表邪下利的两种治法。

而葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》治疗热利三首方剂之一。

2、表未解者，不可攻里：若表不解而攻里，可变证百出。

表证当先解表，若用攻下之法为逆，故仲景用“反下”二字。

反者、误也。

二、问题和讨论：1、太阳病桂枝汤证误下后的两种病理转归和治法：1）误下后表证未解：“利遂不止，脉促者，表未解也”，即正气抗邪，脉应之而促者，仲景未指出具体治疗方法，用何法何方治疗？①周禹载认为：用桂枝汤。

②《伤寒论译释》：用葛根汤。

③观点：根据原文“太阳病，桂枝证”，推知本证在误下之前，应有“汗出”一证。

《伤寒论》中“无汗，项背强几几，自利”证可用葛根汤治疗，那么“汗出，- 6 -版权归中国凤凰策划研发中心所有，未经允许，任何人不得以任项背强几几，下利”证，当可用桂枝加葛根汤治疗。

本证为桂枝证下后出现利遂不止，从表未解知，当有表证，故桂枝加葛根汤可参考使用。

2）误下后，邪热内迫胃肠，上蒸于肺：证见利遂不止，喘而汗出者，当以清热止利为主，兼以解表。

可用葛根黄芩黄连汤。

2、喘与下利的证治与鉴别：三、方剂使用要点：1、葛根黄芩黄连汤方及服法：葛根半斤甘草二两，炙黄芩三两黄连三两右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

1）、关于葛根：味甘、辛，性凉。

归脾胃经，主肌肉，可解除肌肉之痉挛。

功能解肌退热，透发麻疹，升津止渴，升阳止泻。

《神农本草经》“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。

”2）、关于葛根起阴气：出自《本经》。

即升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气上升之意。

如《别录》“疗伤寒中风头痛，解肌发表，出汗，开腠理。

”“生根汁，疗消渴，伤寒壮热。

”《用药法象》“其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，又解肌热，治脾胃虚弱泄泻。

”所以葛根不仅可以解表，舒缓太阳经脉。

又可以：①起阴气而止利，即升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气上升而奏止泻止痢之效。

如葛根芩连汤。

②引阳明之邪外出。

- 7 -版权归中国凤凰策划研发中心所有，未经允许，任何人不得以任3）、葛根芩连汤证有无表证的问题：一般无表证，若有表证也是表热证，绝不是表寒证。

本证相当于现代医学所讲的胃肠炎，属肠道细菌感染或菌群失调所致，急性起病可见恶寒发热，但恶寒时间很短，旋即以发热腹痛腹泻臭移为主，也宜从热证论治。

从方药的组成来看，葛根量大，虽为清里解表。

实则重在清热止利，临床上有无表证，都可以使用本方。

4）、关于黄芩黄连：用于清热时芩连用量宜大，《伤寒论》中用黄连三两（葛根芩连汤）或四两（黄连阿胶汤），黄芩多用三两。

2、临床运用：主要用于胃肠道疾病。

如痢疾，急性胃肠炎，消化不良性腹泻等。

病例：消化不良性腹泻，食积挟表。

患者张××，女性，64岁，1965年4月16日来诊。

三天前因吃煮熟鸡蛋后，先发生胃痛，继之腹泻，每天泻5～6次，但无脓血，下腹隐痛。

食欲不振，睡眠不佳，身热，体温37.4℃，有汗，舌净，脉弱，肝脾均未解及，脐周有明显压痛，但无肌紧张拟予葛根黄芩黄连汤加味。

葛根12g，黄芩10g，尾连6g，甘草6g，桂枝6g，生姜10g，大枣4枚，炒三仙各10g，服用1剂后腹泻即停，连服3剂痊愈。

3、现代研究（略）：临床上有葛根芩连微丸。

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