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股动脉穿刺及并发症思维导图股动脉穿刺及并发症思维导图第一部分穿刺点定位点击放大查看第二部分局部麻醉点击放大查看第三部分股动脉穿刺点击放大查看第四部分导丝置入点击放大查看第五部分置鞘注意事项：1 确定导丝置入动脉后，撤出穿刺针，左手压好穿刺点；2 置鞘时导丝要漏出头（适当），且保证导丝未弯曲，插入时略带旋转，动作轻柔，遇阻力时勿盲目用力。
第六部分冲洗动脉鞘【1】置入动脉鞘后，撤出导丝；【2】开放动脉鞘三通确定动脉回血，并使用肝素盐水冲洗动脉鞘，顺势关闭动脉鞘或连接高压滴注。
第七部分并发症及处理常见并发症：1、穿刺部位皮下瘀斑、血肿。
2、假性动脉瘤：穿刺点过低，压迫不当。
(超声定位下压迫压迫前应用吗啡或杜冷丁止痛，凝血酶局部注射、覆膜支架覆盖、外科修补)。
3、腹膜后血肿：穿刺点过高，灾难性后果，防重于治。
(停用抗凝剂、维持血容量、防止休克，外科修补)4、动静脉瘘：穿刺方向不准确(覆膜支架覆盖、超声下压迫，外科修补)5、夹层或闭塞：导丝有阻力置入(覆膜支架覆盖)附1：假性动脉瘤诊治思维导图点击放大查看附2：腹膜后血肿具体处理腹膜后血肿临床特点：1 腹股沟上方皮肤和肌肉紧张和饱满。
2 严重背部和下腹部疼痛。
3 股神经受累表现，如下肢疼痛或无力。
4 血色素水平下降，并且排除其他出血原因。
5 严重出血病人呈出血性休克表现。
6 严密观察的情况下往往可以得出腹膜后血肿的诊断，还可通过腹部CT检查发现腹膜后血肿予以确诊。
腹膜后血肿处置1、腹膜后血肿关键在于预防。
行脑血管造影和神经介入治疗时，皮肤穿刺点一般确定为腹股沟韧带下方1.5-2cm，斜行45度进针，这样确保穿刺针穿入股动脉的穿刺点位于腹股沟韧带以下。
拔除动脉鞘后局部按压也要准确到位，时间要足够。
2、术后需密切观察病人不是所有发生腹膜后血肿的病人的股动脉穿刺点都在腹股沟韧带之下。
对于所有病人，术后均需要密切观察，出现腹股沟区血肿或不适，均需要严密观察和积极处理。
介入治疗经股动脉穿刺时局部并发症的原因及护理措施摘要：当今介入治疗是治疗脑血管疾病的重要措施之一，但因其具有有创性，在穿刺的部位易导致并发症的出现，这些并发症对患者的预后、住院时间以及住院费用影响比较大，因此日常护理中不能绝不能忽视并发症的危害。
笔者所在的医院神经内科护理人员在分析并发症发病的病因基础上，通过临床经验的不断积累，总结出许多预防、护理以及治疗穿刺部位并发症的有效措施，使患者明显受益，现介绍如下，供同行参考。
关键词：介入治疗；股动脉穿刺；局部并发症；护理措施神经介入治疗术以数字减影设备为指导，借助血管内导管操作技术，针对脑血管疾病进行诊断和治疗的一种临床诊疗手段。
由于属于微创伤技术，所以近年来临床应用极为广泛。
鉴于股动脉具有粗大，易穿刺的特点，所以被作为介入治疗脑血管病最常用的术式[1]。
然而，大量临床实践表明股动脉穿刺介入术后局部并发症的发生率较高[2]。
常见的并发症主要有：局部血肿、假性动脉瘤以及动静脉瘘等，这些并发症对患者的预后、住院时间以及住院费用影响比较大，严重情况下甚至可危及患者生命。
因此，局部并发症的观察及护理十分必要，不容忽视。
本文首先对股动脉穿刺并发症形成的原因进行分析，再对我院长期临床经验积累的并发症预防及护理措施进行介绍，为临床参与护理工作的同行提供参考。
介入治疗经股动脉穿刺局部现进行针对性分析。
1穿刺部位局部血肿形成的原因及护理措施研究显示, 局部血肿是介入治疗穿刺部位发生率最高的并发症，约占全部并发症65%-70%[3]。
血肿可引起局部皮肤张力增高，患者疼痛不适。
形成原因：穿刺技能不足导致血管壁被刺破、穿刺一侧肢体提前活动、压迫手法不当、患者血压过高以及有凝血功能障碍等[4]。
护理措施：（1）术后8小时内护理人员应5～30min巡视1次，观察穿刺部位有无肿胀现象，穿刺点是否压迫到位等；（2）触摸穿刺部位是否有显著压痛感，观察穿刺部位皮肤色泽及温度是否异常；（3）告知患者术肢放松，卧床期间应避免腹压增加，特别是咳嗽时要用手压紧穿刺口，防止出血；（4）告知患者血肿发生的原因及护理措施，减轻患者的心理负担；要求患者加强穿刺部位保护，禁止剧烈运动或过度用力提拉重物等[5]；（5）小的血肿可以使用消肿止痛膏外敷或者使用50%的硫酸镁湿敷[6]。
股动脉穿刺要点
股动脉穿刺是一种介入性血管操作，常用于心脏和血管疾病的诊断和治疗。
以下是股动脉穿刺的要点：
1. 术前准备：病人需要签署知情同意书，并进行相关的检查，如血常规、凝血功能等。
穿刺前要保持病人处于禁食状态。
2. 选择合适的穿刺点：通常选择股动脉在腹股沟以下3-4cm
处作为穿刺点。
在穿刺前要进行局部麻醉。
3. 采用无菌操作：护士或医生需要进行全身无菌手术操纵，包括消毒、穿戴无菌手套等。
同时，需要使用无菌巾包裹穿刺区域，以减少污染。
4. 技术娴熟：穿刺过程需要由具有经验的医生进行，以确保操作的准确性和安全性。
操作过程中需要控制力度和角度，以避免动脉破裂或血管损伤。
5. 结束后的处理：穿刺结束后，需要进行绷带包扎，并观察穿刺点有无出血或局部肿胀等异常情况。
病人需要进行适当的休息和观察，以减少穿刺后并发症的发生。
6. 并发症的处理：股动脉穿刺过程中可能会发生并发症，如出血、血肿、血栓形成等。
如有并发症发生，需要及时处理，如进行止血、冷敷、血液稀释等。
需要注意的是，股动脉穿刺是一种有一定风险的操作，需要由
专业的医生进行，同时也需要病人积极配合和遵循医生的建议和指导。
彩色多普勒超声对股动脉穿刺并发症的诊断价值标签：股动脉穿刺介入术；彩色多普勒超声；并发症随着有创血管诊疗技术运用的日益增多，术后并发症的发生也随之增加，血管穿刺所带来的手术并发症严重影响了患者的总体疗效。
股动脉穿刺的并发症包括皮下血肿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、动静脉瘘、血栓、血管狭窄。
笔者回顾性分析了本院2013年10月至2015年10月行经股动脉穿刺介入术后怀疑发生并发症的335例患者的临床资料及血管超声检查结果，旨在探讨彩色多普勒超声对股动脉穿刺并发症的诊断价值。
现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院股动脉穿刺介入术后局部出现肿块、软组织肿胀、皮肤瘀斑或临床听诊有血管杂音的患者335例，男190例，女145例；年龄28～80岁，平均（51.0±14.5）岁，其中合并股动脉硬化118例。
1.2仪器与方法使用PHILIPS IE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～15MHz，患者取仰卧位，下肢稍外展、外旋，检查患者股动脉穿刺侧腹股沟韧带下方2～3cm处有无混合性回声或回声肿物，观察肿块的形态、大小、性质、血流情况，与股动脉的关系，股动脉的血流有无外溢，股动脉与股静脉有无相通的血流，股动脉周围小分支的血流情况，周围静脉的回声及血流。
怀疑假性动脉瘤或动静脉瘘形成时寻找瘘口位置，测量其大小；彩色多普勒血流显像观察肿物内有无血流信号、与股动脉是否相通；频谱多普勒于瘘口处探及异常频谱。
明确为假性动脉瘤的患者在彩超引导下徒手压迫瘘道位置，加压至通道闭合，瘤体内无彩色血流显示。
压迫结束后用超声观察瘤体内的血流情况，如果通道内仍有血流继续压迫，压迫结束后用弹力绷带加压包扎，第2天及1周后复查。
如遇破口较大，压迫后肿块无缩小甚至增大的患者可考虑手术治疗。
2结果2.1股动脉穿刺出现并发症情况本研究股动脉穿刺后出现并发症257例，其中皮下血肿189例，主要表现为穿刺点周围软组织内局限性的混合回声区，以实质性低回声为主，彩色多普勒显示其内部无血流信号，股动脉管壁延续，血肿导致了其中20例出现股动脉外压性狭窄，血肿均位于股动脉的后方，且体积较大，压迫导致前方血管明显变窄，血流呈细条状通过；出现假性动脉瘤38例，表现为股动脉旁见一无回声或混合性回声肿物，具有搏动性，由于瘤壁为动脉内膜或周围纤维组织所构成，无动脉壁的各层结构，瘤体内部可见大量浮动的点状中强回声或似云雾状回声，肿物内可有或无血栓，若肿物内有血栓，可呈形态不规则、回声强弱不等的回声区域，瘤腔与一侧动脉壁间有通道，动脉管壁连续性中断，通道口即为动脉破口，通道较长者走行迂曲；出现动静脉瘘5例，其中4例为股浅动静脉瘘，1例为股动脉小分支与浅静脉的动静脉瘘；出现静脉血栓25例，其中单纯股静脉血栓17例，股静脉合并浅静脉血栓5例，股浅静脉合并股深静脉血栓2例，大隐静脉血栓1例。
血管内介入诊疗、经股动脉入路介入术后患者制动时间影响因素血方法、制动时间、术后相关并发症总结血管内介入诊疗手术是血管类疾病治疗的重要的手段，其优点是创伤小、术后恢复快。
股动脉是血管内介入诊疗手术最常用的血管通路，主要应用于脑血管造影、动脉瘤栓塞、冠状动脉介入诊疗等。
经股动脉穿刺介入术后，患者可能出现腹膜后血肿、假性动脉瘤、出血、动脉夹层等严重并发症，其发生率为1.40％-11.65%，且由于穿刺点按压时间及术侧肢体制动时间均较长，患者容易出现深静脉血栓、腰背部疼痛、排尿困难等并发症，经股动脉穿刺介入术后患者的卧床制动时间为鞘移除后 2-24h。
影响因素1.1患者及经股动脉入路介入术后，卧床休息时间长短取决于抗凝药物应用、鞘管大小、血管闭合装置的应用情况，但通常为术后2-6h下床活动，术后还应定期检查神经恢复及足背动脉搏动情况。
（A级推荐）1.2经皮冠状动脉介入术后患者，早期下床活动时间应具体考虑患者的年龄和性别。
（A级推荐）止血方法2.1诊断性或介入性血管内手术后（鞘管型号≤9Fr），使用血管闭合装置与手动压迫或机械压迫。
（A级推荐）2.2与手动压迫相比，血管闭合装置在缩短制动时间方面的有效性尚不确定。
（B级推荐）术后制动时间3.1患者在介入术后 1-8h后下床活动，具体时间通常取决于鞘管的大小和血管闭合装置使用情况。
接受手动压迫的患者可以在术后4-6h走动，而采用血管闭合装置的患者可以在术后1-4h 内走动。
（A级推荐）3.2经股动脉穿刺介入术后，卧床制动3-4h，4h后床上活动，6-12h下床活动。
（B级推荐）术后相关并发症4.1经皮冠状动脉介入术后，早期(术后 2-6h)下床活动对穿刺部位血肿形成或出血的发生率没有影响。
（B级推荐）4.2患者在经股动脉入路介入术后(鞘管型号：5-7Fr)2-3h下床活动，可减轻背痛强度和泌尿系统不适。
（A级推荐）4.3与卧床休息 8h相比，卧床 4-6h能显著降低血肿形成的风险；拔鞘管后3-4h下床活动不会增加血管并发症的风险，还可减少背痛的发生。
血管腔内技术之股动脉穿刺技术血管腔内技术的组成第一项任务就是建立和维护血管通路，而最常用的就是股动脉入路。
那我们先从股动脉解剖说起吧：股动脉是股三角内的中心结构，有四大分支。
向前发出三条动脉即：腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉。
向后发出股深动脉，该动脉又发出旋股内、外侧动脉和穿动脉，股动脉与股深动脉几乎处于同一垂线上。
股动脉是下肢动脉的主干，由髂外动脉延续而来。
在腹股沟韧带中点的深面入股三角。
最主要的五个解剖标志：髂前上棘，耻骨结节，股骨头，腹股沟皮褶，腹股沟韧带。
一谈到腹股沟区解剖大家是不是都有同感----头疼。
还好小生以前也做腹股沟疝，而且还不错，所以这方面解剖还熟。
首先说一说腹股沟韧带：腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成，其内侧的部分纤维向下后方反折，形成腔隙韧带（又名陷窝韧带，Gimbernat 韧带）。
所以髂前上棘，耻骨结节的连线就是腹股沟韧带，就这么简单。
建议大家用标记笔标记下来。
腹股沟韧带中点下方及为股动脉让我们再说一说历史吧：Sven‐Iran Seldinger(1921‐1998)1953发明了Seldinger穿刺法,首创了经皮股动脉穿刺、钢丝引导插管的动、静脉造影法。
由于此法操作简便，容易掌遏，对病人损伤小，不需结扎修补血管，因而很快被广泛应用。
他本人也因此获得诺贝尔奖。
目前应用的多为Seldinger改良法：Driscoll于1974年提出，但因Seldinger的贡献，文献中仍称Seldinger穿刺法。
–具体步骤：局部麻醉–尖刀片挑开皮肤2mm·穿刺穿刺针头斜面始终向上·30‐40°方向穿刺·熟练掌握规范穿刺技术1、逆行股总动脉穿刺1953年，Seldlinger发明了逆行股总动脉穿刺成为动脉入路的金标准。
标准的Seldinger技术是动脉前后壁穿刺。
而目前大多数术者更愿意采用前单壁穿刺以避免血管后壁损伤。
抽血法操作常见并发症预防及处理一、动脉穿刺抽血操作并发症一、皮下血肿1、原因短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血；对血管解剖位置及走行不熟悉，不论血管好坏，盲目进针，不注意进针手法和角度，针头在皮下多次进退，造成血管损伤；抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够，或拔针后由患者及其家属代劳按压，护士没有仔细的指导按压要点，以致血管得不到有效按压；穿刺针头太大，引起血肿；穿刺时用力过大，针头对穿过血管壁，造成血肿；动脉管壁厚，易滑动，半小时内下床活动。
老年病人血管脆性大、弹性差；操作前对患者的病情了解不够，对凝血功能不好或使用抗凝剂的患者抽血，按正常时间按压后，依然会出血，形成血肿；股动脉穿刺时穿刺点过高，或反复穿刺并未正确按压，引起腹腔血肿。
2、临床表现穿刺点周围皮肤苍白、毛孔增大，皮下肿大边界清楚。
次日，穿刺点周围皮肤青紫，肿块边界不清，水肿加剧；患者局部疼痛、灼热、活动受限。
如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时，患者有休克的表现：皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等，患者自觉难以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鲜血。
3、预防及处理（1）加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。
掌握进针的深度和角度，徐徐进入，防止穿破动脉后壁，引起出血。
避免在一个部位反复穿刺，以免引起动脉痉挛，增加对动脉的损伤度，造成出血不止。
（2）如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩散，若肿胀局限，不影响回流时，可暂不进行特殊处理；若肿胀加剧或血流量小于100ml/min，应立即按压穿刺点同时用硫酸镁湿敷。
（3）若压迫止血无效时可加压包扎，穿刺成功后局部加压止血3~5分钟；或用小沙袋压迫止血10分钟左右；直到不出血为止；严重凝血功能障碍者避免动脉穿刺。
（4）血肿发生后可采用局部湿热敷24小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血；24小时后采用热敷促进局部血液循环利于血肿吸收。
予50％的硫酸镁湿敷也可使血肿消退，疼痛减轻。
（5）血肿形成24小时后，可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血肿吸收，使患者疼痛减轻，感到舒服。
经皮股动脉穿刺的常见并发症介入家园2016-11-11来源：重庆医学2004年9月第33卷第9期作者：戚跃勇综述,邹利光审校目前，微创高效的介入治疗正日益受到广大临床工作者的青睐，包括放射科、心内科、脑外科、肝胆科、消化科、肿瘤科、呼吸科、神经内科等诸多学科都相继开展了血管内介入诊疗工作，但股动脉穿刺点并发症却呈逐渐增多趋势。
有报道经股动脉径路行诊断性与治疗性心脏介入的血管径路并发症发生率分别为0.1%～2%和0.5%～5%，这不能不引起血管内介入工作者的高度重视。
本文就股动脉穿刺过程中及穿刺后的一些常见的并发症作一综述。
1 股动脉穿刺过程中的并发症1.1 动脉夹层在股动脉导管引入系统的操作过程中，因髂股动脉硬化狭窄或走行迂曲致较粗硬的导丝或导管通过不畅，如仍强行插入，易使导丝或导管头端进入血管内膜下形成夹层[2]。
如沿此夹层跟进血管鞘即易导致动脉穿破。
防治措施:(1)对年龄较大或估计有动脉硬化者，插管宜选用细而柔软的导丝或导管，应用“J”形导引钢丝者应常规将其弯头向前。
(2)在推送短导丝的过程中如遇阻力，应在透视下判断它是否进入股动脉分支或者形成股动脉夹层乃至穿破股动脉，以及时回抽并调整导丝的方向，如仍不能成功者可更换为白泥鳅导丝。
(3)在导管鞘内跟进或交换导管时，宜在导丝的指引下进行。
在送入导管过程中，如遇阻力应即刻透视观察导管头端位置，亦可手推少量造影剂观察血管情况，以减少髂股动脉动脉夹层的发生。
1.2 鞘管进入血管周围间隙导丝沿穿刺针跟进过程中，如碰到穿刺针易使之移位于股动脉鞘内，或者导丝直接穿出股动脉，导丝沿腰大肌前缘进入腹膜后间隙。
由于该间隙组织疏松，特别在消瘦患者，有时导丝导管进入相当顺畅，即便有经验的操作者也很难体会其到底在动脉内或是在动脉外。
当进导丝导管有阻涩感，患者诉腰背酸痛时应高度怀疑导丝或导管已进入血管腔外。
如手推造影剂呈片状或带状分布，久滞不消则可明确诊断，但手推造影剂应缓慢、少量，以免人为扩大腹膜后间隙撕裂小血管造成血肿。
一．操作方法和程序1．基本操作方法（1）局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。
（2）局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。
（3）穿刺和置管。
2．动脉穿刺和置管（1）经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。
①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。
如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。
如果股动脉在1周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。
穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。
穿刺点过高可能使穿刺针越过腹股沟韧带，使术后止血困难。
穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。
②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。
先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。
每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。
以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。
③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30°~45°角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，见搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。
肝素盐水冲洗鞘管。
（2）经桡动脉穿刺置管①适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳性。
Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。
同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉3060s，随后松开对尺动脉的压迫。
松开后10s之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。
更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡-尺循环的完整性。
尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采用经桡动脉途径。
如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式Allen试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。
有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管：腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服用华法林等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。
②禁忌证绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。
相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；用6F或7F鞘管不能完成的治疗；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。
③桡动脉鞘管置入技术：手臂外展70°角，手腕保持过伸位。
可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。
手臂板应达到与患者呈45°角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。
取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浸润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的触摸。
穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。
一般选择桡骨茎突近端1cm处。
如果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移1~2cm。
采用21号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致，角度为30°~60°，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。
注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为困难。
如果穿刺部位出现血肿，须按压5 min或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1~2cm。
穿刺成功后送入25cm 0.019英寸直导丝，若导丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的内侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍微旋转，还可在直导丝的头端做一个小J形弯曲。
其他导致导丝送入困难的原因还有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小的血管分支、肱动脉发出桡动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。
在这些情况下，可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因，或换用亲水涂层的超滑导丝，或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。
推送导丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平。
刀刃朝上切开皮肤，送入11cm 5F或6F鞘管。
（3）经肱动脉穿刺置管碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动脉搏动，在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良Seldinger或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔，见血液从穿刺针尾部喷出后，送入导丝及鞘管。
一般来说，6F~8F鞘管均很容易置入。
3．深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉（如贵要静脉、头静脉、腋静脉等）。
穿刺路径的选择无严格的限制，常取决于术者的经验和习惯，患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。
最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。
（1）颈内静脉穿刺置管：颈内静脉路径的优点为，a.解剖位置相对固定，插管的成功率较高；b.距右房距离短且较直，易于将导管置入右房或上腔静脉；c.并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。
由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因，临床上往往采取右颈内静脉穿刺。
穿刺方法如下。
①患者取Trendelenburg体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。
肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。
患者头转向穿刺静脉对侧（左侧）；②确定穿刺部位，必要时做好标记；③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉；④选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。
A.中央径路：用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。
先用注射器接20~24G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。
将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成35°~45°角向同侧乳头方向进针。
如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。
定位成功后，将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。
此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。
经穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。
导丝置入后推出穿刺针。
固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置入过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。
此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。
用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。
沿导丝置入鞘管。
注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。
退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。
可用缝线将鞘管固定于皮肤。
如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。
B.前位径路：用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。
用注射器接小号针头（20~22G）定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5~1.0 cm，与皮肤成30°角，针尖指向乳头方向进针。
定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。
送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。
C.后位径路：定位胸锁乳突肌后缘。
用注射器接小号针头（20~22G）定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处（或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方）进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并与矢状面和水平面成30°~45°角。
如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。
定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过5~7 cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。
送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。
（2）锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是置入中心静脉导管、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。
但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大，如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。
在肺充气过度的患者，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝血功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。
穿刺方法如下。
①患者取15°~25°角头低仰卧位或平卧位，头部偏向操作对侧。
嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。
②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前面均应包括在内。
此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。
③确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1~2 cm即为穿刺点。
④2%利多卡因局部浸润麻醉。
⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。
⑥从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15~30°角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。
如估计针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作。
⑦一旦有回血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。
确认后放入导引钢丝（若有X线，应再次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内），拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一并拔出，固定鞘管。
⑧肝素盐水冲洗鞘管。
⑨如果没有X线透视，应拍胸片确认鞘管位置。
（3）股静脉穿刺术：经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术，穿刺较为容易，严重并发症少。
穿刺方法如下。
①患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。
②碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。
③触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1 cm、腹股沟韧带下2~3 cm处作为股静脉穿刺部位。
④2%利多卡因局部浸润麻醉。
⑤在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。
