护理住院病历检查评分标准

住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。

如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。

入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。

如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。

如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。

病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。

如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。

其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。

单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

病历书写规范和住院病历考核评分标准病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。

一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分）1、首页空白。

单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项7、出院诊断名称填写不全 2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填 2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、抢救记录无标题2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写2分/项27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、无阶段小结5分/项29、阶段小节未按规定书写2分/项30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）33、输血病人无输血记录3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、入院48小时以上无副主任（主任）医师以上的医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划3分3、入院一周内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历）有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。

浙江省住院病历质量检查评分表解读1. 引言住院病历是医务人员进行诊断和治疗的重要工具，对病历的质量进行检查和评分可以提高医疗服务的质量和安全性。

浙江省住院病历质量检查评分表作为一种评估工具，通过对病历的完整性、规范性和准确性等方面进行评分，可以评估医院的病历质量，并为医院的质量管理和改进提供依据。

本文将对浙江省住院病历质量检查评分表进行解读，介绍评分表的内容和评分标准，帮助医务人员和质量管理人员更好地理解和使用这一评估工具。

2. 评分表内容浙江省住院病历质量检查评分表主要包括以下几个方面的内容：2.1 病历封面和病案首页评分表对病历封面和病案首页的完整性、规范性进行评分。

完整性包括患者基本信息、入院日期和入院诊断等内容是否完整；规范性包括病历编号、医院名称和印章等是否规范。

2.2 病历记录评分表对病历记录的完整性、规范性和准确性进行评分。

完整性包括住院记录、病程记录和手术记录等是否完整；规范性包括记录是否按照规定的格式和要求进行；准确性包括病情描述、诊断和治疗方案等是否准确。

2.3 医嘱和护理记录评分表对医嘱和护理记录的完整性和准确性进行评分。

完整性包括医嘱和护理措施的记录是否完整；准确性包括医嘱和护理措施的内容是否准确。

2.4 医学工作站和电子病历评分表对医学工作站和电子病历的应用情况进行评分。

包括医务人员对医学工作站和电子病历的熟练程度、使用频率和操作流程等方面的评估。

2.5 病案质量管理评分表对病案质量管理的完成情况进行评分。

包括病历整理、病历归档、病历考核和病历质量改进等方面的评估。

3. 评分标准浙江省住院病历质量检查评分标准根据病历的完整性、规范性和准确性等方面制定。

评分标准一般分为优秀、良好、一般和差四个等级，具体标准如下：•优秀：病历封面和病案首页完整规范、病历记录完整规范准确、医嘱和护理记录完整准确、医学工作站和电子病历应用情况良好、病案质量管理完成情况优秀；评分在90分及以上。

附件： 1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明3、四川省住院病历质量评分标准及说明4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明6、四川省打印病案的暂行规定附件 1：四川省门诊病历质量评分标准基本要求1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。

2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。

对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。

3、记录阳性体征和必要的阴性体征。

4、专科体征应突出。

5、有诊断。

扣分标准缺一项扣 1 分1、无主诉为丙级病历。

2、无现病史单项否决为乙级病历。

3、无查体记录的单项否决乙级病历。

4、每缺一项扣 5 分。

5、相关项目内容不规范扣 1 分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。

未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分专科情况不突出的扣 5 分(需专科情况时)无诊断单项否决为丙级病历。

分值9365得分四川省急诊病历质量评分标准基本要求 扣分标准 分值 得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分。

15月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。

2、就诊时间应具体到时、分。

无就诊时间单项否决为丙级病历。

时间记录不规范7、应根据病人情况赋予必要的检查无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙和处理。

重要的检查结果有记录。

级病历。

检查或者处理有缺陷的扣 5 分。

8、应记录门诊处方用药未达到规定要求的扣 5 分。

9、抗生素药物使用应合理。

未达到规定要求的扣 5 分。

10、病人拒绝检查、 治疗或者住院，应未达到规定要求的扣 5 分。

有记录。

11、书写字迹清晰、工整。

12、签名易认。

分。

无签名单项否决为丙级病历。

签名难以辨认扣 5 未达到规定要求扣 5 分。

20104、主诉未描述主要症状(或者体征) ，持续时间的扣 5分。

整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。

2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。

3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。

4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。

附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法。

住院病历书写规范评估标准(2023版)住院病历书写规范评估标准（2023版）1. 引言该文档旨在制定住院病历书写规范评估标准，以提高病历书写的准确性、完整性和一致性。

住院病历是医疗机构记录患者健康状况和医疗活动的重要文书，对医疗质量和患者安全至关重要。

本标准将帮助医务人员规范病历书写，确保关键信息的正确记录和传递。

2. 书写要求2.1 书写工具住院病历应使用专业的医疗记录软件或规范的纸质病历本进行书写。

2.2 病历首部病历首部应包括患者个人信息、就诊日期、主治医师信息等基本内容，确保患者身份和就诊信息的准确性。

2.3 病情记录2.3.1 患者主诉：详细记录患者症状的发生时间、持续时间、频率和相关影响。

2.3.2 病史：详细记录患者既往病史、家族病史、个人病史和过敏史，包括手术、药物使用、疫苗接种等。

2.3.3 体格检查：详细记录医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、系统检查等。

2.3.4 辅助检查：详细记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、生物组织学检查等。

2.4 诊断与治疗2.4.1 主要诊断：明确记录患者的主要诊断，包括疾病名称、病情分析和诊断依据等。

2.4.2 治疗计划：详细记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术计划、康复措施等。

2.4.3 护理措施：详细记录护士提供的护理措施，包括饮食、卫生、心理支持等。

2.5 病程记录2.5.1 进入病程：详细记录患者入院后的病情变化、治疗效果和医生的指导意见。

2.5.2 病程记录：每日记录患者的体温、血压、症状变化等关键信息。

2.5.3 出院病程：详细记录患者出院后的康复情况、医嘱、随访计划等。

3. 书写规范评估根据本标准对住院病历进行规范评估，评估内容包括书写格式、信息准确性、相关性和条理性等方面。

评估结果应及时反馈给医务人员，以便改进病历书写质量。

4. 总结住院病历书写规范评估标准旨在提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性。