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指南与共识| 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：▪围术期出凝血监测、▪▪输血及药物治疗、▪▪一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
▪特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。
重点关注的病史包括：（1）患者及其家族的出血性疾病史；（2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；（3）目前服药情况。
体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。
出凝血监测大体可分为：失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。
重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。
必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。
术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。
于需要禁食,不能口服降压药物的病人可使用静脉降压药物治疗。
常用的静脉降压制剂有:血管扩张剂硝酸酯类药物如硝普钠和硝酸甘油注射液;β-受体阻滞剂如普萘洛尔和艾司洛尔注射液;α-受体阻滞剂如乌拉地尔和酚妥拉明注射液;钙离子拮抗剂如尼卡地平和盐酸地尔硫艹卓注射液;α+β-受体阻滞剂如拉贝洛尔注射液等。
(1)硝普钠:其起效快,半衰期短,心脏指数不变或稍增。
其主要副反应是发绀和氰化物积蓄中毒,应限制静脉注射速度<1m g/(k g·h), 24h后减半,一般认为连续应用不应超过7d。
硝普钠可致停药后高血压,合用β2-受体阻断剂或A C E-I可避免。
高血压合并高血压脑病、急性心功能不全、主动脉夹层动脉瘤时更应选用。
(2)硝酸甘油:2～5m i n起效,不引起冠状动脉缺血,无停药后高血压,尤其适用于合并有冠心病者。
开始剂量1μg/(k g·m i n),可增至3～6μg/(k g·m i n)。
合并急性心肌缺血、急性心功能不全、冠状动脉旁路移植手术中的高血压更多选用。
(3)美托洛尔注射液:5m i n起效,半衰期为3～6h,静注后无需静滴维持。
第1次静脉注射5m g美托洛尔,如不能给予口服美托洛尔,应在1～3h后静脉重复注射5m g美托洛尔。
研究表明β-受体阻滞剂可降低围手术期心脏事件和病死率,因此也是围手术期的一线降压药物。
(4)艾司洛尔注射液:是超短效的β-受体阻滞剂,半衰期9m i n,20～30m i n后作用完全消失,主要用于血流动力学较不稳定的病人。
首剂静脉注射500μg/k g,1m i n 推完,静脉维持50～200μg/(k g·h)。
(5)尼卡地平:舒张周围血管和脑、冠状血管,心肌收缩力、心排出量和心率改变小。
首剂静脉注射0.5m g,2.0～2.5m i n发挥最大作用,静脉维持剂量10～250μg/(k g·h)。
(6)地尔硫艹卓:单次静脉注射10m g,1m i n缓慢注射;静脉维持5～15μg/(k g·m i n)。
心血管介入培训第7 月答案1、对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。
2 、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。
高危患者主要包括：反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速； 6 个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。
3 、对于急性 ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。
根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略：（1）直接 PCI：在急性心肌梗死发病12 小时内行 PCI 直接开通 IRA。
直接 PCI 可以及时、有效和持续的开通 IRA。
建议进门- 球囊开通时间控制在 90 分钟内。
对于 12 小时内（特别是 3-12 小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。
对于发病超过 12 小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接 PCI。
对于发生心原性休克的患者，可将时间放宽至36 小时。
而对于发病已超过12 小时，且无缺血症状的患者，则不建议行 PCI。
（2）转运 PCI：首诊医院无行直接PCI 的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备 PCI 条件的医院行直接PCI。
（3）补救 PCI：溶栓失败后 IRA 仍处于闭塞状态 , 对于 IRA 所行的PCI。
（4）易化PCI：发病12 小时内，拟行PCI 的患者于PCI 术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通 IRA。
2、冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？冠脉介入治疗（ PCI）术前准备一、各种辅助检查:1．三大常规 2．肝、肾功能，血脂分析，血糖3．乙肝五项4．血凝四项5．心电图 6．胸透7．心脏 B 超二、术前用药 : 阿斯匹林波立维：急诊 PCI 300mg， st ； 75mg，qd。
