抗凝及抗血小板治疗在神经外科围手术期的管理

指南与共识| 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。

由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：▪围术期出凝血监测、▪▪输血及药物治疗、▪▪一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。

▪特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。

通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。

围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。

重点关注的病史包括：（1）患者及其家族的出血性疾病史；（2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；（3）目前服药情况。

体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。

在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。

出凝血监测大体可分为：失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。

失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。

重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。

必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。

出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。

对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。

有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。

目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。

术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。

抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。

对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。

必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。

如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。

对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。

如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。

大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。

1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。

阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。

对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。

如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。

对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。

第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。

第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。

第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。

外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。

此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。

对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。

为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。

第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。

如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。

大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。

亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。

日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。

《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。

抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。

术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。

鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。

一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

（一）抗凝药物1. 维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。

临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR 在2.0～3.0之间。

服用华法林后12～18h 起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。

由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d 后才能判断。

2. 非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。

其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。

3. 间接凝血酶抑制剂（肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠）：间接凝血酶抑制剂通过结合并激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子主要是a和a因子活性，从而发挥抗凝作用。

干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。

药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。

对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。

术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。

1.急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。

（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。

（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。

但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。

（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。

（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。

停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。

使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。

抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。

这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。

如果停用有可能增加卒中风险。

因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。

我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。

常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。

多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。

标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。

如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。

阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。

如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。

对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。

INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。

如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。

口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。

目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。