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《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。
（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。
临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。
服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。
由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。
2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。
其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。
这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。
如果停用有可能增加卒中风险。
因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。
我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。
常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。
多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。
标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。
如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。
阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。
如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。
对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。
INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。
如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。
口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。
目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。
长期口服抗凝药物患者拔牙围手术期的护理效果分析引言随着人们生活水平的提高，口腔健康意识逐渐增强，口腔拔牙手术也变得越来越常见。
长期口服抗凝药物的患者在进行口腔拔牙手术时，面临着较高的出血风险和手术后并发症的可能。
护理对于这类患者的术前准备和术后康复至关重要。
本文旨在对长期口服抗凝药物的患者进行拔牙围手术期的护理效果进行分析，为临床护理提供指导和参考。
一、长期口服抗凝药物对患者拔牙手术的影响1. 抗凝药物的作用机制抗凝药物主要通过影响凝血机制，阻止血凝的过程，从而预防血栓形成。
长期口服抗凝药物的患者在进行拔牙手术时，由于药物的作用，可能导致术后出血风险增加，需要更加谨慎的护理和监测。
2. 患者出血风险增加长期口服抗凝药物的患者进行拔牙手术后，由于凝血功能受到抑制，术后可能出现持续性出血，增加了手术后并发症的风险。
对这类患者的术前准备和手术操作需要更加慎重，同时术后的护理也需要更加细致。
3. 术后并发症风险增加除了出血风险增加外，长期口服抗凝药物的患者在进行拔牙手术后，术后并发症的风险也相对较高，比如感染、血肿等。
对于这类患者的护理需特别关注，帮助其尽快康复。
二、长期口服抗凝药物患者拔牙围手术期的护理措施1. 术前准备在进行拔牙手术前，护理人员需要详细了解患者的病史和用药情况，评估患者的出血风险和手术风险。
针对长期口服抗凝药物的患者，可以根据医嘱暂时停药，或者调整药物的剂量和时间，以减少手术后出血风险。
术前应告知患者可能的并发症和术后需注意事项，增加患者的自我保健意识。
3. 术后护理术后护理是整个手术过程中至关重要的一环。
长期口服抗凝药物的患者在手术后需要密切观察术后出血情况，及时处理出血情况，并做好伤口的护理和感染预防。
护理人员需要关注患者的术后饮食和用药情况，帮助患者尽快康复。
三、长期口服抗凝药物患者拔牙围手术期的护理效果分析1. 出血情况通过对长期口服抗凝药物患者进行拔牙围手术期的护理观察发现，术后出血情况虽然有所增加，但通过术前准备和术中护理措施，出血情况得以控制，未发生过多的术后出血，符合预期的护理效果。
概述试卷总分：100分达标要求：100分合格一、单项选择题（共5题，共计100分）1.下列关于抗凝药物围术期管理的叙述，错误的是（20分）答案不确定•A、目前无评分体系，需个体化决策•B、通常，手术或操作出血风险高，应停用抗凝药物；对于血栓风险高的患者，应尽可能缩短无抗凝时间，或者采用桥接抗凝•C、中等血栓风险可停药，期间采用桥接抗凝，比如低风险的非瓣膜性心房颤动患者•D、手术或操作的出血风险低，通常不需要停用抗凝药物•E、对于有高血栓风险又不能推迟手术的情况，术前停药，术后尽早开始服用，期间桥接抗凝我要纠错2.女性，76岁，75kg，非瓣膜性心房颤动、高血压、3个月前发生过卒中，服用华法林，肾功能正常，拟行髋关节置换术（硬膜外麻醉），该患者的CHA2DS2-VASc评分为（20分）答案不确定•A、3，中度血栓风险•B、4，高血栓风险•C、5，高血栓风险•D、6，极高血栓风险•E、7，极高血栓风险我要纠错3.下列哪种情况通常不建议采取桥接抗凝（20分）答案不确定•A、3个月内发生过缺血性卒中或系统性栓塞事件•B、人工机械主动脉瓣膜合并其他卒中风险•C、12个月前发生过VTE，无其他危险因素•D、12周内放置过冠脉支架•E、长期抗凝中断时期发生过栓塞事件我要纠错4.下列有关新型口服抗凝药的叙述，错误的是（20分）答案不确定•A、通常起效/失效迅速，不需要桥接抗凝•B、使用特异性拮抗剂依达赛珠单抗（Idarucizumab）对利伐沙班的抗凝作用进行逆转，但依达赛珠单抗目前在我国尚未上市•C、目前尚无有效的实验室指标可以监测直接凝血酶抑制剂对凝血功能的抑制作用•D、特殊情况如术后无法口服抗凝药物，又需要及早开始抗凝，可用LMWH桥接抗凝•E、通常高出血风险手术后2～3天，低出血风险手术后1～2天，手术稳定不出血后重新开始我要纠错5.根据《抗血小板治疗中国专家共识（2013）》，以下属于高出血风险手术或操作的是（20分）答案不确定•A、小肿瘤切除•B、腹腔镜胆囊切除术•C、肾脏穿刺活检•D、永久心脏起搏器置入术•E、骨髓或淋巴结活检概述试卷总分：100分达标要求：100分合格一、单项选择题（共5题，共计100分）1.下列关于H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂的围术期管理，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、H2受体拮抗剂增加艰难梭菌的感染风险•B、围术期使用可减少应激性溃疡•C、可减少麻醉过程中吸入性肺炎的发生•D、推荐长期服用H2受体拮抗剂的患者在围术期继续使用，必要时可换针剂•E、推荐长期服用质子泵抑制剂的患者在围术期继续使用，必要时可换针剂我要纠错2.下列关于精神类药物围术期管理的叙述，错误的是（20分）答案不确定•A、建议围术期继续使用三环类和四环类抗抑郁药，如果患者围术期心律失常风险高且药物剂量低，术前7～14天逐渐减量停药•B、如果出血风险高如神外手术，或围术期需继续抗血小板治疗，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂术前应逐渐减量停药并替换为其他类型的抗抑郁药•C、锂剂因为治疗窗窄，代谢受肾功能影响显著，建议术前停药，替换为其他类型的抗抑郁药•D、围术期应避免使用长效抗精神病药物如氟哌啶醇、氟奋乃静，首选短效制剂如奥氮平、齐拉西酮•E、长期服用苯二氮卓类药物抗焦虑和镇静的患者围术期可继续使用我要纠错3.下列关于CABG手术围术期患者的抗血小板治疗，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、正在服用低剂量阿司匹林（75～100mg）的患者，术前停药至少7天•B、对于计划行CABG且正在接受P2Y12抑制剂治疗的患者，应考虑在术前停用替格瑞洛至少3天，停用氯吡格雷至少5天•C、如使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，至少应于术前2～4h停用•D、如患者无进行性出血事件，推荐CABG术后6～24h内给予阿司匹林治疗，长期服用•E、正在接受DAPT的ACS患者（ACS和STEMI），CABG术后，若无需长期服用口服抗凝药，应尽快恢复P2Y12抑制剂治疗，持续12个月我要纠错4.下列关于围术期糖皮质激素的管理，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、对于服用泼尼松＞10mg/天3周以上或有库欣综合征表征的患者，一般认为存在HPA轴抑制，建议给予围术期糖皮质激素•B、长期接受激素治疗的患者术前突然停用激素，可能引发肾上腺危象•C、糖皮质激素影响伤口愈合，皮肤和血管脆性增加，感染、出血、溃疡风险增加•D、推荐使用吸入或口服激素治疗肺部疾病的患者在围术期包括手术当日继续使用激素药物•E、对于不确定是否存在HPA轴抑制的患者，高风险手术前应由内分泌医生评估，决定是否需要给予围术期激素我要纠错5.下列关于非心脏外科手术围术期患者的抗血小板治疗，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、出血风险低的小手术，可不停用抗血小板药物•B、置入BMS患者的非心脏手术应推迟到30天以后，置入DES患者则应推迟3个月以后（麻醉学专家共识推荐6个月以上），围手术期可继续服用阿司匹林•C、若患者置入支架后因外科手术必须调整抗血小板治疗，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗•D、如在DAPT开始后1个月内行择期非心脏手术，不建议停用DAPT•E、患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高风险，需选择DAPT进行治疗，择期手术可推迟6个月概述试卷总分：100分达标要求：100分合格一、单项选择题（共5题，共计100分）1.下列关于非他汀类降脂药的围术期管理，叙述正确的是（20分）答案不确定•A、烟酸和贝特类降脂药能引起肌病和横纹肌溶解症，当与他汀类合用时会升高风险；手术不增加肌病风险•B、胆酸螯合剂如考来烯胺对其他药物的肠道吸收影响不大•C、建议在围手术期继续服用烟酸、贝特类、胆酸螯合剂、依折麦布•D、短期停用降脂药可能对治疗结局产生显著影响•E、建议手术前一天开始停用烟酸、贝特类、胆酸螯合剂、依折麦布我要纠错2.下列关于非心脏手术患者在围术期应用β受体阻断剂预防心肌缺血的建议，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、因心绞痛、冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用β受体阻断剂的患者，围术期应继续使用β受体阻断剂•B、冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如尚未使用β受体阻断剂，在择期血管手术前不应使用β受体阻断剂•C、择期手术患者如考虑β受体阻断剂治疗，应在术前至少2d（争取1周）起始，从较小剂量开始，按心率和血压逐步上调剂量，术后继续应用•D、不推荐手术前短时间内不经剂量调整而直接大剂量β受体阻断剂治疗•E、非心脏手术的患者围术期起始β受体阻断剂治疗不属常规，应按个体化原则在仔细权衡获益-风险后做出临床决定我要纠错3.患者男，65岁，高血压、高血脂、慢性肾功能不全，长期服用硝苯地平控释片、培哚普利、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、依折麦布，近期拟进行前列腺穿刺活检，建议患者术前停用的药品是（20分）答案不确定•A、硝苯地平控释片•B、培哚普利•C、氢氯噻嗪•D、阿托伐他汀•E、依折麦布我要纠错4.下列关于利尿剂在围术期的应用，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼）和噻嗪类（氢氯噻嗪）利尿剂可能引起高血钾和低血容量•B、择期手术前是否停用利尿剂，还没有定论•C、推荐手术当日停用利尿剂，患者恢复口服液体摄入后重启利尿剂•D、对于服用利尿剂来控制心力衰竭的患者，有症状和液体蓄积的患者围术期可继续服用利尿剂•E、对于服用噻嗪类利尿剂来控制高血压的患者，围术期可继续服用利尿剂我要纠错5.下列关于血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的围术期应用，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、理论上，ACEI和ARB会钝化术中肾素-血管紧张素系统的代偿活性，导致低血压时间延长•B、大多研究提示继续使用ACEI/ARB增加围术期/术后低血压，但是对心血管和呼吸系统很少或没有显著的不良影响•C、术前继续使用ACEI可能增加围术期低血压，但可能减少术后高血压的发生•D、建议按照患者个人情况（适应证、血压、手术类型、麻醉方案）继续或停用ACEI•E、推荐术后48小时再恢复ACEI/ARB的使用（过早重启ARB治疗会增加30天死亡率）概述试卷总分：100分达标要求：100分合格一、单项选择题（共5题，共计100分）1.对于行脑脊液分流术的患者，可选择以下哪种抗菌药物作为围手术期预防用药（20分）答案不确定•A、头孢唑林•B、头孢曲松•C、拉氧头孢•D、环丙沙星•E、美罗培南我要纠错2.以下哪种药物用药期间饮酒可能出现戒酒硫样反应（20分）答案不确定•A、拉氧头孢•B、头孢哌酮•C、头孢米诺•D、甲硝唑•E、以上均是我要纠错3.为了预防对甲氧西林耐药葡萄球菌的感染，应选择以下哪种药物（20分）答案不确定•A、头孢曲松•B、头孢呋辛•C、头孢唑林•D、头孢哌酮•E、万古霉素我要纠错4.头孢米诺可作为以下哪种手术的预防用药（20分）答案不确定•A、经阴道或经腹腔子宫切除术•B、心血管手术•C、头颈部手术•D、乳腺手术•E、全关节置换术我要纠错5.关于围手术期抗菌药物预防用药的给药时机，以下说法正确的是（20分）答案不确定•A、应在污染发生之前用药•B、静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药•C、万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1～2小时开始给药•D、为保证术前用药时机恰当，建议带药入手术室或术前准备室使用•E、以上均是概述试卷总分：100分达标要求：100分合格一、单项选择题（共5题，共计100分）1.若患者存在重度肝功能不全，应慎用以下哪个药物（20分）答案不确定•A、头孢呋辛•B、红霉素•C、阿莫西林•D、万古霉素•E、美罗培南我要纠错2.下列哪项为时间依赖性抗菌药物（20分）答案不确定•A、异帕米星•B、庆大霉素•C、阿米卡星•D、头孢哌酮•E、甲硝唑我要纠错3.下列哪项不属于蛋白结合率高的抗菌药物（20分）答案不确定•A、头孢曲松•B、厄他培南•C、达托霉素•D、替考拉宁•E、头孢噻肟我要纠错4.下列哪项为浓度依赖性抗菌药物（20分）答案不确定•A、异帕米星•B、亚胺培南•C、头孢他啶•D、头孢哌酮•E、青霉素G我要纠错5.对于时间依赖性抗菌药物，以下哪项不作为首先推荐的临床应用方法（20分）答案不确定•A、增加单次给药剂量•B、增加给药次数•C、延长滴注时间•D、持续静脉输注•E、选择MIC值低的药物。
经尿道前列腺电切术围手术期抗凝药物的管理冷培俊;杨晓峰;尚琳【摘要】随着人口的老龄化,为预防和治疗心脑血管疾病,越来越多的人需要长期口服抗凝药物.这类患者在接受经尿道前列腺电切术时,需要平衡手术出血与心脑血管不良事件的风险.围手术期继续口服抗凝药物会增加手术出血的风险,暂停抗凝药物会增加心脑血管不良事件的风险.如何平衡围手术期出血与心脑血管不良事件的风险,制定相对安全的抗凝策略,是泌尿外科医师不得不面对的难题.【期刊名称】《现代泌尿外科杂志》【年(卷),期】2018(023)002【总页数】7页(P150-156)【关键词】抗凝药物;经尿道前列腺电切术;围手术期;心脑血管不良事件;抗凝策略【作者】冷培俊;杨晓峰;尚琳【作者单位】山西医科大学第一临床医学院,山西太原030001;山西医科大学第一医院泌尿外科,山西太原030001;荆门市第一人民医院ICU,湖北荆门 448000【正文语种】中文【中图分类】R699.6经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)是前列腺增生患者的主要手术方式，该手术潜在的风险是严重出血 [1-2]。
然而，随着人口老龄化和心脑血管疾病发病率的增加，口服抗凝药物的同时还需行TURP的人群也在逐年增加，所以TURP围手术期出血和心脑血管不良事件的风险备受关注[3-5]。
为此，本文就TURP围手术期抗凝药物的管理综述如下。
SHAHAR等[6]研究表明至少25%的老年人需要口服阿司匹林，更多的老年人需要终身行抗凝治疗，在心脑血管疾病二级预防的患者中，停用抗凝药物会导致心肌梗死和死亡的风险增加3倍，冠脉支架植入术后的患者停用抗凝药物，心脑血管不良事件的风险增加约90倍。
MÖLLMANN等[7]研究表明，长期口服抗凝药物的患者围手术期继续行抗凝治疗，心肌梗死或卒中的风险会减少1/3。
考虑到抗凝药物会增加手术出血的风险，TURP围手术期，有些泌尿外科医师会要求患者术前暂停口服抗凝药物。
