麻醉药品申请表

附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。

7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。

申 请 报 告
XX市食品药品监督管理局：
我单位生产盐酸地芬诺酯等品种是国药准字xxx号药品。根据质量标准规定，xxx等品种其检验需用到xxx标准品（对照品），现向你局申请购买，请批准。
XX市××××（单位）（盖章）
××××年××月××日
麻醉药品和精神药品标准品、对照品申请表
购用单位名称
广西***制药有限公司
单位地址
广西XX市**路*号
经办人
黄**
电话
0775-********
经办人身份证号码
****************
药品名称
规格
计量单位
申请用量
药品监督部门核定用量（大写）
吗啡
200mg
支
壹支
壹支
盐酸麻黄碱
100mg
支
壹支
壹支
申购单位（公章）
填报人：
年 日
批准单位（公章）
年 月 日

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。

分管负责人
药学部门负责人
采购人员
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：

填表人：
50mg：1ml×5支 盒
10mg：1ml×10支 盒
10mg:2ml×10支 盒
0.1mg:2ml×10支 盒
0.5mg:10ml×2支 盒
1mg:2ml×5支 盒
50mg
盒
100mg(30mg:1ml) 盒
100mg:2ml×10支 盒
100mg:2ml×10支 盒
30mg 1ml×10支 盒
15mg:1ml×10支 盒
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
单位（公章）：
品名
杜冷丁针 杜冷丁针 盐酸吗啡针 盐酸吗啡阿托品针 枸椽芬太尼针 枸椽芬太尼针 瑞芬太尼针 麻黄素粉 麻黄素粉 氯胺酮针 强痛定针 盐酸麻黄碱注射液 磷酸可待因针
规格
单 上年度 目前 现申 位 实际用数 库存数 请数
100mg:2ml×10支 盒
医疗机构基本情况登记表
医疗机构名称 医疗机构代码
地址
电话号码
印鉴卡号 邮编
年住院人次
床位数
平均日门诊量
执业医师数
药剂人员数 医疗机构法定 代表人（负责人）
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格

医疗机构
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
××××医院
医疗机构代码
PDY×××××－×××××××××××
地 址
柳州市×××路
电话号码
1234567
邮政编码
床位数
××张
平均日门诊量
×××人次
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医日
药学部门
负责人签章
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章：
年 月 日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。

7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。

附表1
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（一）申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。

附件：
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。

人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。

熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。

处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。

??
向各?
3?
规格、
4
5?
6年龄、?
7
8
9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。

??
10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余?量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。

???
11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。

是否成立独立的麻醉药品和第一类精神药品经营管理机构。机构各部门之间能各司其职、各负其责，并互相制约、互相监督，有效保证麻醉药品和第一类精神药品的安全管理。
*206
企业最近2年内是否有违反有关禁毒法律、行政法规规定的行为。
207
企业工作人员最近2年内是否有违反有关禁毒法律、行政法规规定的行为。
*208
1、区域性批发企业验收检查项目共34项，其中关键项目9项（条款号前加“*”），一般项目25项。
关键项目如不合格则称为严重缺陷，一般项目如不合格则称为一般缺陷。
2、结果评定
项目
结果
严重缺陷
一般缺陷
通过验收
0
≤6
0
6—10
限期整改后，追踪验收
≤2
≤6
≤2
>6
不通过验收
>2
0
>10
3、验收检查条款
一、资质
5
按《条例》、《办法》、《验收标准》进行自查的自查报告。
6
经营规模、效益等综合指标评价在本地区药品经营行业中位居前列的证明材料。（批发企业提供）
7
具有药品配送能力，普通药品的销售已基本形成全国性（本地区）经营网络的说明材料，已初步建立现代物流体系说明材料。（批发企业提供）
8
企业第二类精神药品管理组织机构图（注明机构设置、各部门的职责及相互关系、部门负责人）。
211
从事麻醉药品和第一类精神药品的管理人员和直接业务人员是否熟悉麻醉药品和第一类精神药品相关法律法规的规定和管理知识。
212
从事麻醉药品和第一类精神药品的管理人员和直接业务人员是否每年按计划接受麻醉药品和第一类精神药品管理培训。
三、仓储与安全管理
*313

身份证号
440583XXXXXXXXXXXX
寄件单位交寄人
宋XX
身份证号
440582XXXXXXXXXXXX
单位资质证明文件有无变更事项：
有变更事项的，请提供本办法规定的单位资质证明文件；
无变更事项的，可不重复提供，请法人签字确认：
申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单
品 名
规 格
单 位
数 量
盐酸曲马多注射液
麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表
寄件单位名称
汕头市XXX药业有限公司
寄件单位地址
汕头市龙湖区XX路XX号
收件Hale Waihona Puke 位名称XX药业股份有限公司
收件单位地址
广东省普宁市XX镇XX路XX号
邮政营业机构
（投寄地）
中国邮政快递（汕头市邮政局金砂营业所）
投寄期限
XX年XX月XX日至XX年XX月XX日
寄件单位经办人
林XX
2ml：0.1g*5支
盒
50
盐酸曲马多片
50mg*10片
盒
100
本表由申请单位盖章有效，填写完毕后，请将空白栏注销。
申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单（续表）
品名
规格
单位
数量

麻醉药品采购申请表一、申请单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____二、申请采购的麻醉药品明细｜药品名称|规格|数量|用途|｜｜｜｜｜｜＿____|＿____|＿____|＿____|｜＿____|＿____|＿____|＿____|｜＿____|＿____|＿____|＿____|三、申请采购的原因（一）医疗需求随着医院业务的不断拓展，患者数量逐渐增加，对麻醉药品的需求也日益增长。

特别是在一些重大手术、疼痛治疗以及急救过程中，麻醉药品的使用是必不可少的。

为了确保患者能够得到及时有效的治疗，满足临床医疗的需要，特申请采购相应的麻醉药品。

（二）药品库存情况经过对现有库存的盘点和统计，发现部分麻醉药品的库存已经接近警戒线，无法满足未来一段时间的医疗使用。

为了避免因药品短缺而影响医疗服务的质量和安全，需要及时补充库存。

（三）新开展的医疗项目医院近期新开展了一些特殊的医疗项目，如某些复杂的外科手术或疼痛管理方案，这些项目需要特定的麻醉药品来支持。

为了保证新医疗项目的顺利开展，需要采购相应的麻醉药品。

四、麻醉药品的管理措施（一）储存管理我们将严格按照相关规定，设立专门的麻醉药品储存区域，配备符合要求的储存设备，如保险柜、冷藏柜等，确保药品的储存环境安全、稳定。

（二）使用管理建立健全的麻醉药品使用管理制度，严格执行双人双锁、专用处方、实名登记等规定，确保麻醉药品的使用合理、规范，防止滥用和流失。

（三）监督管理加强内部监督，定期对麻醉药品的采购、储存、使用等环节进行检查和审计，及时发现和纠正存在的问题。

同时，积极配合上级监管部门的检查和指导，不断完善管理工作。

五、申请单位的资质证明（一）医疗机构执业许可证复印件（二）麻醉药品使用许可证复印件（三）相关医务人员的麻醉药品处方权资格证明复印件六、相关法律法规和政策依据我们深知麻醉药品的特殊性和重要性，在申请采购过程中，将严格遵守《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规和政策要求，确保麻醉药品的合法采购和使用。

附表1
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
ห้องสมุดไป่ตู้签名
审核批准负责人:填表人:年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
授课时间
授课教师
授课学员
授课内容
备注
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见

编号：药品批发企业定点经营麻醉药品精神药品申请表
申请人或单位（盖章）：
法定代表人签字：
申请日期：年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
填表要求
一、书面申请及药品批发企业定点经营麻醉药品精神药品申请表；
二、《药品经营许可证》副本原件及复印件,《营业执照》、《药
品GSP证书》复印件；
三、药品仓库总平面布局图和拟经营麻醉药品精神药品仓库平面布
局图及安全监控设施设备方位图；
四、完善的经营罂粟壳管理制度；
五、有关企业管理人员名册及其学历、药学专业技术资格证明、
及聘任书等复印件；
六、企业自查报告；
七、申报资料的一般要求：以上材料使用A4纸；申请报告需签当
地地、州、市局意见。

药品批发企业定点经营麻醉药品和精神药品申请表申请单位（盖章）。