申请麻醉药品精一药品印鉴卡填表说明和表格

附件2《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（范本）医疗机构名称××××××卫生院医疗机构代码××××××××——×地址XX市××区××镇××号电话号码0574-×××××××邮政编码315000床位数××张平均日门诊量××人次具有麻醉药品、第一类精神××人药品处方权执业医师总数药学部门×××负责人签章医疗机构法定代表人×××（负责人）签章医疗机构公章：2008 年×月×日注：1、口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

2、申请表一式一份。

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡延续审批表申报单位（公章）：××××××卫生院申报时间：2006 年×月×日南南市卫生局制填表说明1、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请表封面“申请单位”加盖公章。

3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。

4、凡文字后有□者应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。

5、审批表用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整、清楚。

申请单位自行下载后打印的审批表格式应与网上的审批格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。

所提供申报资料复印件一律使用A4纸复印。

6、审批表一式一份，其所提交材料加盖单位公章，提交材料为复印件的并写“与原件相符”。

《麻醉药品、一类精神药品购用印签卡》申请表
医疗机构名称
地 址
邮 政 编 码 电话号码
医疗机构执业
许可证登记号
发证机关

有麻醉药品处方
权执业医师总数
床 位 数

医疗机构负责人
印鉴及签字

（医疗机构公章）
年 月 日

医务部门负责人
印鉴及签字
药剂部门负责人
印鉴及签字
审核单位意见 （公章） 年 月 日 审批单位意见

（公章）
年 月 日
印 鉴 卡 编 号 ：

《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡审批所需材料清单
1.“⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡申请表”：⼀式2份（⼀份交档案室备案，⼀份返回⾏政审批中⼼）。

2.医疗机构执业许可证副本复印件：1份（交档案室备案）。

3.⿇醉药品、第⼀类精神药品采购⼈员的⾝份证明复印件、专业资格证书复印件及医疗机构法定代表⼈（负责⼈）的采购委托书，药学部门负责⼈、相关药学专业技术⼈员的专业资格证书复印件各1份（交档案室备案）。

4.取得⿇醉药品、第⼀类精神药品的处⽅资格的执业医师执业证书复印件、资格证书复印件、⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明；相关药学专业技术⼈员⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明各1份（交档案室备案）。

5.⿇醉药品安全储存措施情况及相关管理制度1份（交档案室备案）。

材料清单
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
注：⼝腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和⽛椅数，如⽆病床，只填写⽛椅数。

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口
主管部门：（盖章）
申请时间：年月日
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
目录
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2014年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
医疗机构基本情况
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
获得《麻醉药品和第一类精神药品》
处方权执业医师名录
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
年度麻醉药品精神药品购用计划表。

附件1：
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码邮政编码
床位数平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类
精神药品
处方权执业医师数量医疗机构公章：
年月日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）
签章
批准单位意见审核人签字：（公章）
年月日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
邮政编码电话号码床位数
平均日门诊量
医疗机构负责人姓名
医疗
管理
部门
负责
人
姓名
药
学
部
门
负
责
人
姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴
药学部门负责人于年月毕业于现职称
采购人员姓名
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名
印鉴
医
疗
机
构
公
章
年月日。

附表 1医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码床位数邮政编码平均日门诊量医疗机构法定代表人医疗机构公章：（负责人）签章医疗管理部门负责人签章年月药学部门负责人签章采购人员签章及身份证号码日具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师人数注册卫生审核人签字：行政（公章）部门年月日意见《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查( 调查、核实 )人员意见主审人意见主管领导意见局长核批签字：年月日签字：年月日签字：年月日签字：年月日附表 2医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表医疗机构名称（章）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日填写日期年月日成都市卫生局制（一）申请变更事项项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称医疗机构地址医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员及身份证号码医疗机构公章处方权医师备注：（二）变更理由及材料申请变更理由提交的资料区（市）县卫生局意见年月日注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

( 三 ) 受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查( 调查、核实 )人员意见签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表 3授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:编号姓名性别年龄科别职称执业执业执业变更考核成签名类别级别范围事项绩审核批准负责人 :填表人:年月日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。

附表 4医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表授课时间授课教师授课学员授课内容备注。

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。

成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。

购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。