《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注：A4书面折叠装成册，本卡一式四份，送州卫生和计划生育委员会审批后，申请单位留存一份，指定的麻醉药品经营单位留存一份，州卫生和计划生育委员会和区（县）卫生和计划生育委员会各留存一份。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章：处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注：此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。

医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位（盖章）审核单位（盖章）批准单位（盖章）项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位（盖章）注：本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。

荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位（盖章）：申请日期：2014年1月17日目录根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表（附表1）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）；3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）；5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）；6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生和计划生育委员会：荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。

医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。

管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。

医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。

医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。

医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。

申领、换发麻精药品印鉴卡需提交以下材料：
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》一式两份；
2、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；
3、医疗机构执业许可证正、副本复印件；
4、麻醉药品安全储存措施情况及管理制度（专人保管、专柜加锁、
专用账册、专册登记、专用处方及其购进、使用、仓储等）；
5、获得麻醉处方权医师名单及其相应的执业证书复印件，药学专
业技术人员身份证及其职称复印件；
6、主管卫生行政部门现场考核表。

7、《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴
卡》旧卡及其有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。

*所提交的材料须用A4纸电脑打印按以上材料的顺序装订成册（附封面、材料目录）。

编号：
麻醉药品、第一类精神药品
购
用
印
鉴
卡
江苏省卫生厅
医疗机构基本情况
医疗机
构名称
医疗机
构代码
地址邮政编码
电话号码床位数平均日门诊量
医疗机构负责人姓名
医
疗
管
理
部
门
负
责
人
姓名
药
学
部
门
负
责
人
姓名签名签名签名
印鉴印鉴印鉴
药学部门负责人于年月毕业于现职称
采购人员姓名
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名
印鉴
医
疗
机
构
公
章
年月日
批准单位意见
批准单位公章
年月日
项目变更记录
变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期。

荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位(盖章):申请日期:2014年1月17日目录根据《麻醉药品与精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求,医疗机构申请办理《印鉴卡》,应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表(附表1);2、《医疗机构执业许可证》副本复印件(加盖公章);3、麻醉药品与第一类精神药品相关管理制度(附表２);4、麻醉药品与第一类精神药品安全储存设施情况(附表３);5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证(复印件);6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名(附表4);7、提交文件、证件与主管部门意见(附表5);各医疗机构应认真填写附表1-5,所有上报材料一律使用A4纸打印。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生与计划生育委员会:荆州普爱康复医院就是由市卫生与计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。

医院使用面积近5000平方米,内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室,全院编制70人,现有在职人员60人,副高职称6名,中级职称10名,初级职称35名,专业技术人员结构合理,各类人员能够依法执业,医院各种设备运转正常。

管理制度健全,工作人员岗位职责明确,内外环境优美。

医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤,肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。

医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。

医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品,因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生与计划生育委员会提出申请,办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。