《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注：A4书面折叠装成册，本卡一式四份，送州卫生和计划生育委员会审批后，申请单位留存一份，指定的麻醉药品经营单位留存一份，州卫生和计划生育委员会和区（县）卫生和计划生育委员会各留存一份。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章：处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注：此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。

医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位（盖章）审核单位（盖章）批准单位（盖章）项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位（盖章）注：本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。

麻醉药品、第一类精神药品申请材料
一、《印鉴卡》申请表
二、医疗机构执业许可证（无需提供，医疗机构网查询）
三、麻醉药品和第一来精神药品安全储存设施情况及管理制度
四、采购人员身份证及其药学专业技术资格证书原件及复印件和麻醉药品、精神药品使用知识培训考核合格证明。

培训和考核对象为医疗机构执业医师。

培训单位也可以结合当地实际情况，将相关药学专业技术人员纳入培训对象。

培训和考核内容包括：
（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《<麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡>管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定；
（二）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；
（三）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；
（四）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
（五）医源性药物依赖的防范与报告；
（六）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。

五、药学部门负责人的药学专业证明及药学专业技术资格证书原件及复印件和麻醉药品、精神药品使用知识的培训考核合格证明（此药学部门负责人应具有本科以上学历及本专业高级技术职务任职资格）
六、从事调配麻醉药品、第一类精神药品药学专业人员花名册≥2人，及麻醉药品和精神药品使用知识培训考核证明，应提供专业技术任职资格证书原件、核对退回。

七、有麻醉药品和第一类精神药品处方权的执业医师花名册。

应提供执业证书原件核对后退回及麻醉药品和精神药品使用知识培训考核证明。

八、委托他人办理的还应提供授权委托书及代理人身份证原件及复印件。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
申办资料目录
一、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
二、医疗机构执业许可证复印件；
三、办理人员的授权委托书；
四、关于成立“特殊药品管理小组”的文件；
五、麻醉药品、精神药品安全管理及储存设备说明；
六、具有处方权、调配权的医师、药剂人员的培训、考核合格证明；
七、授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的文件；
八、授予药剂人员麻醉药品、第一类精神药品调配权的文件；
九、具有处方权及调配权的医师、药剂人员的相关执业证件复印件；
十、麻醉药品、第一类精神药品采购专用账册、出入库登记本、使用登记本、交接记录本；
十一、麻醉药品、第一类精神药品专用处方复印件；
十二、麻醉药品、精神药品管理相关制度：
1、《麻醉药品、精神药品采购制度》；
2、《麻醉药品、精神药品验收制度》；
3、《麻醉药品、精神药品存储、保管制度》；
4、《麻醉药品、精神药品调配制度》；
5、《麻醉药品、精神药品专用处方管理制度》；
6、《麻醉药品、精神药品报损销毁制度》；
7、《麻醉药品、精神药品被盗报告及巡查制度》；
8、《麻醉药品、精神药品使用管理制度》；
9、《麻醉药品、精神药品安全管理制度》；10、《麻醉药品、精神药品定期检查制度》；11、《麻醉药品、精神药品教育培训制度》；12、《麻醉药品、精神药品保管员职责》；13、《特殊管理药品管理小组人员职责》。

（一）申办《印鉴卡》须提交的材料：
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
2、医疗机构基本情况（一式四份）（表格从卫生信息网下载）
3、医疗机构执业许可证副本复印件
4、培训人员名单（姓名、性别、年龄、职称、科别、是否执业医师）两份
5、麻醉药品、第一类精神药品申办印鉴卡现场自查报告
6、提交麻醉药品、第一类精神药品采购、验收、储存、出入库、调配、使用、
报残损、销毁、丢失及被盗案件的报告和值班巡查等制度及各岗位工作人员职责一份
7、提交原印鉴卡有效期内“麻醉药品、一类精神药品”使用情况一份
8、省卫生厅印制的“印鉴卡”首页及医疗机构基本情况一份
（二）《印鉴卡》变更
1、医疗机构负责人变更须提交材料：
1、《印鉴卡》人员变更登记表（一式三份）
2、身份证复印件
3、负责人任免文件
2、医疗机构管理部门负责人须提交材料：
1、《印鉴卡》人员变更登记表（一式三份）
2、身份证复印件
3、医师资格证、执业证复印件
4、处方权培训证复印件
3、医疗机构药学部门负责从须提交材料：
1、《印鉴卡》人员变更登记表（一式三份）
2、身份证复印件
3、药师职称证复印件
4、调剂培训证复印件
4、医疗机构采购员须提交材料：
1、《印鉴卡》人员变更登记表（一式三份）
2、身份证复印件
3、调剂培训证复印件
备注：1、所有复印件都须加盖单位公章
2、医疗机构名称变更须先进行医疗机构副本的变更，变更完成后再提交申请变更印签卡的申请，旧公章和新公章都要盖章，旧章收回。

《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》申请承诺书
本申请表所报内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。

本单位承诺将依法依规采购、保存、使用麻醉药品和第一类精神药品，严格按指征合理用药,加强安全管理，杜绝麻醉药品和第一类精神药品滥用行为和流弊事件。

获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格医生和处方调配的药师均已完成相应培训并考核合格。

如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人（签名）：申请单位（公章）
年月日。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
换证所需材料
1.《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
2.医疗机构法人证书复印件，加盖单位公章
3.医疗机构执业许可证副本，加盖单位公章
4.近三年麻醉药品和精神药品使用量，加盖单位公章
5.近三年麻醉药品和精神药品使用、管理情况，加盖单位公章
6.麻醉药品、第一类精神药品安全储存设施情况，加盖单位公章
7.麻醉药品、第一类精神药品处方使用管理情况，加盖单位公章
8.印鉴卡两份带回
9.带所有印鉴(法人、医院管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员)、医疗机构公章
10.具有处方权限的医师资格证，麻醉药品培训证、药师资格证、麻醉药品培训证。

荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位(盖章):申请日期:2014年1月17日目录根据《麻醉药品与精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求,医疗机构申请办理《印鉴卡》,应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表(附表1);2、《医疗机构执业许可证》副本复印件(加盖公章);3、麻醉药品与第一类精神药品相关管理制度(附表２);4、麻醉药品与第一类精神药品安全储存设施情况(附表３);5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证(复印件);6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名(附表4);7、提交文件、证件与主管部门意见(附表5);各医疗机构应认真填写附表1-5,所有上报材料一律使用A4纸打印。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生与计划生育委员会:荆州普爱康复医院就是由市卫生与计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。

医院使用面积近5000平方米,内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室,全院编制70人,现有在职人员60人,副高职称6名,中级职称10名,初级职称35名,专业技术人员结构合理,各类人员能够依法执业,医院各种设备运转正常。

管理制度健全,工作人员岗位职责明确,内外环境优美。

医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤,肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。

医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。

医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品,因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生与计划生育委员会提出申请,办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
说明：1、当《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到我局办理变更手续。

2、变更上述项目时，请在相应的表格里填写有关内容。

变更医疗机构名称、地址及医疗机构法人代表（负责人）需提交卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证副本复印件；变更医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人及采购人员尚需本人签名、印章，并提交身份证、职称证复印件及人员任免文件。

3、变更事项办理后，本表抄送市药监局、公安局，并报省卫生厅备案。

温州市卫生局制。