麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表

编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注：A4书面折叠装成册，本卡一式四份，送州卫生和计划生育委员会审批后，申请单位留存一份，指定的麻醉药品经营单位留存一份，州卫生和计划生育委员会和区（县）卫生和计划生育委员会各留存一份。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章：处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注：此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。

医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位（盖章）审核单位（盖章）批准单位（盖章）项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位（盖章）注：本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。

麻醉药品、第一类精神药品申请材料
一、《印鉴卡》申请表
二、医疗机构执业许可证（无需提供，医疗机构网查询）
三、麻醉药品和第一来精神药品安全储存设施情况及管理制度
四、采购人员身份证及其药学专业技术资格证书原件及复印件和麻醉药品、精神药品使用知识培训考核合格证明。

培训和考核对象为医疗机构执业医师。

培训单位也可以结合当地实际情况，将相关药学专业技术人员纳入培训对象。

培训和考核内容包括：
（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《<麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡>管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定；
（二）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；
（三）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；
（四）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
（五）医源性药物依赖的防范与报告；
（六）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。

五、药学部门负责人的药学专业证明及药学专业技术资格证书原件及复印件和麻醉药品、精神药品使用知识的培训考核合格证明（此药学部门负责人应具有本科以上学历及本专业高级技术职务任职资格）
六、从事调配麻醉药品、第一类精神药品药学专业人员花名册≥2人，及麻醉药品和精神药品使用知识培训考核证明，应提供专业技术任职资格证书原件、核对退回。

七、有麻醉药品和第一类精神药品处方权的执业医师花名册。

应提供执业证书原件核对后退回及麻醉药品和精神药品使用知识培训考核证明。

八、委托他人办理的还应提供授权委托书及代理人身份证原件及复印件。

分管负责人
药学部门负责人
采购人员
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：

填表人：
50mg：1ml×5支 盒
10mg：1ml×10支 盒
10mg:2ml×10支 盒
0.1mg:2ml×10支 盒
0.5mg:10ml×2支 盒
1mg:2ml×5支 盒
50mg
盒
100mg(30mg:1ml) 盒
100mg:2ml×10支 盒
100mg:2ml×10支 盒
30mg 1ml×10支 盒
15mg:1ml×10支 盒
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
单位（公章）：
品名
杜冷丁针 杜冷丁针 盐酸吗啡针 盐酸吗啡阿托品针 枸椽芬太尼针 枸椽芬太尼针 瑞芬太尼针 麻黄素粉 麻黄素粉 氯胺酮针 强痛定针 盐酸麻黄碱注射液 磷酸可待因针
规格
单 上年度 目前 现申 位 实际用数 库存数 请数
100mg:2ml×10支 盒
医疗机构基本情况登记表
医疗机构名称 医疗机构代码
地址
电话号码
印鉴卡号 邮编
年住院人次
床位数
平均日门诊量
执业医师数
药剂人员数 医疗机构法定 代表人（负责人）
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格

医疗机构
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
××××医院
医疗机构代码
PDY×××××－×××××××××××
地 址
柳州市×××路
电话号码
1234567
邮政编码
床位数
××张
平均日门诊量
×××人次
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医日
药学部门
负责人签章
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章：
年 月 日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）签章
批准单位意见
审核人签字：（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

附表1
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（一）申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号：
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量

《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》申请承诺书
本申请表所报内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。

本单位承诺将依法依规采购、保存、使用麻醉药品和第一类精神药品，严格按指征合理用药,加强安全管理，杜绝麻醉药品和第一类精神药品滥用行为和流弊事件。

获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格医生和处方调配的药师均已完成相应培训并考核合格。

如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人（签名）：申请单位（公章）
年月日。

编号：
麻醉药品、第一类精神药品
购
用
印
鉴
卡
江苏省卫生厅
医疗机构基本情况
医疗机
构名称
医疗机
构代码
地址邮政编码
电话号码床位数平均日门诊量
医疗机构负责人姓名
医
疗
管
理
部
门
负
责
人
姓名
药
学
部
门
负
责
人
姓名签名签名签名
印鉴印鉴印鉴
药学部门负责人于年月毕业于现职称
采购人员姓名
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名
印鉴
医
疗
机
构
公
章
年月日
批准单位意见
批准单位公章
年月日
项目变更记录
变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期
药品名称规格单位数量购买日期。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
的审批
五、申请材料
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》（原件1份）；
（二）《医疗机构执业许可证》副本（加盖机构章，复印件1份，验原件）；
（三）医疗机构相关管理人员（医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员）名单及亲笔签名，身份证复印件，提供相关资质（资格证、执业证、职称证及麻醉药品使用与规范管理培训合格证书，药学部门负责人还须提供毕业证。

（复印件各1份）；
（四）医疗机构对麻醉药品、第一类精神药品处方权医师的培训和考核记录（原件各1份）；
（五）医疗机构对麻醉药品、第一类精神药品处方权医师的授权决定书
（六）取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师花名册、亲笔签名及《医师资格证》、《医师执业证》（复印件各１份）；
（七）麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施清单
（八）麻醉药品和第一类精神药品管理制度
（九）麻醉药品、第一类精神药品年度购用计划（复印件１份）；
（十）《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用管理工作总结及购用情况（复印件各１份）。

法律依据：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》第4条。

附表1
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
ห้องสมุดไป่ตู้签名
审核批准负责人:填表人:年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
授课时间
授课教师
授课学员
授课内容
备注
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
说明：1、当《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到我局办理变更手续。

2、变更上述项目时，请在相应的表格里填写有关内容。

变更医疗机构名称、地址及医疗机构法人代表（负责人）需提交卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证副本复印件；变更医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人及采购人员尚需本人签名、印章，并提交身份证、职称证复印件及人员任免文件。

3、变更事项办理后，本表抄送市药监局、公安局，并报省卫生厅备案。

温州市卫生局制。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
申请表
申请单位（章）
联系人
联系电话
申请日期
填表说明
1、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务；
2、申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性；
3、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册；
4、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回；
5、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写；
6、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

申请材料：
1、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（审核原件，留复印件）；
3、《医疗机构基本情况表》；
4、医疗机构关于成立“药事管理委员会”的文件；
5、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的任命及委托文件，本人身份证、职称证、执业证原件和复印件；
6、获得《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样表；
7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度；
8、《麻醉药品和第一类精神药品》专用处方留样及药品购置、交接、保管、储存、使用等工作表册留样。

注：提交材料齐全、并按顺序装订成册，正反两面打印，复印件加盖公章；纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其他。

麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡
行政审批事项名称及性质：医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》审批（行政许可）
许可依据：《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）
许可范围：无
审批环节：审查---受理—办结
申请材料：
1、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（审核原件，留复印件）；
3、《医疗机构基本情况表》；
4、医疗机构关于成立“药事管理委员会”的文件；
5、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的任命及委托文件，本人身份证、职称证、执业证原件和复印件；
6、获得《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样表；
7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度；
8、《麻醉药品和第一类精神药品》专用处方留样及药品购置、交接、保管、储存、使用等工作表册留样。

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口主管部门：（盖章）
申请时间：年月日
医疗机构基本情况
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
获得《麻醉药品和第一类精神药品》
处方权执业医师名录
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）。