《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表

编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注：A4书面折叠装成册，本卡一式四份，送州卫生和计划生育委员会审批后，申请单位留存一份，指定的麻醉药品经营单位留存一份，州卫生和计划生育委员会和区（县）卫生和计划生育委员会各留存一份。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章：处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注：此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。

医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位（盖章）审核单位（盖章）批准单位（盖章）项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位（盖章）注：本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
核发需要提交的材料
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、各医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师名单；
4、医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师的麻醉药品处方资格证复印件；
5、卫生行政部门现场验收记录；
6、麻醉药品、第一类精神药品安全储存设施情况及相关规章制度。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
换发需要提交的材料
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、各医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师名单；
4、医疗机构获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格医师的麻醉药品处方资格证复印件；
5、原《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件和复印件；
6、原《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》使用期间医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用情况说明。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理规定一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。

二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。

三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件：（一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；（二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；（三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；（四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。

四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：（一）《印鉴卡》申请表（附件1）；（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；（四）市级卫生行政部门规定的其他材料。

《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。

五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定。

对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）备案。

省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。

对于首次申请《印鉴卡》的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。

六、《印鉴卡》有效期为三年。

《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。

《麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡》管理规定一、为加强麻醉药物和第一类精神药物采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药物和第一类精神药物流入非法渠道，根据《麻醉药物和精神药物管理条例》（如下简称《条例》），制定本规定。

二、医疗机构需要使用麻醉药物和第一类精神药物，应当获得《麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡》（如下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内旳定点批发企业购置麻醉药物和第一类精神药物。

三、申请《印鉴卡》旳医疗机构应当符合下列条件：（一）有与使用麻醉药物和第一类精神药物有关旳诊断科目；（二）具有通过麻醉药物和第一类精神药物培训旳、专职从事麻醉药物和第一类精神药物管理旳药学专业技术人员；（三）有获得麻醉药物和第一类精神药物处方资格旳执业医师；（四）有保证麻醉药物和第一类精神药物安全储存旳设施和管理制度。

四、医疗机构向设区旳市级卫生行政部门（如下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：（一）《印鉴卡》申请表（附件1）；（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）麻醉药物和第一类精神药物安全储存设施状况及有关管理制度；（四）市级卫生行政部门规定旳其他材料。

《印鉴卡》有效期满需换领新卡旳医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药物、第一类精神药物使用状况。

五、市级卫生行政部门接到医疗机构旳申请后，应当于40日内作出与否同意旳决定。

对经审核合格旳医疗机构可发给《印鉴卡》，并将获得《印鉴卡》旳医疗机构状况抄送所在地同级药物监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（如下简称省级卫生行政部门）立案。

省级卫生行政部门将获得《印鉴卡》旳医疗机构名单向本行政区域内旳定点批发企业通报。

对于初次申请《印鉴卡》旳医疗机构，市级卫生行政部门在作出与否同意决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。

六、《印鉴卡》有效期为三年。

《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。

医疗机构使用《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更须知一、适用范围
辖区内有麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡的医疗机构。

二、提交材料：
医疗机构申请变更《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》时，应当提供以下材料：
1、申请书
2、《医疗机构执业许可证》复印件；
3、申请变更医疗单位名称的：需提供主管部门的批复文件（验原件，交复印件）；
4、申请变更医疗机构法人和负责人的：需提供主管部门人事任免文件（验原件，交复印件），个人印鉴章，学历、职称证明文件及身份证（验原件，交复印件）；
5、申请负责医生、负责药剂人员：需提供相关人员学历、职称证明文件、任命书、单位聘用证明、身份证（验原件，交复印件），个人印鉴章，负责医生变更另需提供麻醉药品处方权的资格证明复印件
6、申请采购员变更：需提供身份证（验原件，交复印件），单位聘用证明，个人印鉴章。

三、办理时间：每周三，法定节日除外。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
附件1：
年月——年月麻醉药品、
第一类精神药品使用情况
申请单位印鉴卡编号：供药单位：填报人：
医疗机构负责人签字：
公章
附件2：
年度麻醉药品、第一类精神药品
注射剂购用计划表
选择供药单位：
填报医疗机构（公章）填报人：年月日
年度麻醉药品、第一类精神药品购用情况备案表
年内麻醉药品、第一类精神药品
注射剂增补计划表
医疗机构：
选择供药单位：。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
换证所需材料
1.《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
2.医疗机构法人证书复印件，加盖单位公章
3.医疗机构执业许可证副本，加盖单位公章
4.近三年麻醉药品和精神药品使用量，加盖单位公章
5.近三年麻醉药品和精神药品使用、管理情况，加盖单位公章
6.麻醉药品、第一类精神药品安全储存设施情况，加盖单位公章
7.麻醉药品、第一类精神药品处方使用管理情况，加盖单位公章
8.印鉴卡两份带回
9.带所有印鉴(法人、医院管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员)、医疗机构公章
10.具有处方权限的医师资格证，麻醉药品培训证、药师资格证、麻醉药品培训证。

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
说明：1、当《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到我局办理变更手续。

2、变更上述项目时，请在相应的表格里填写有关内容。

变更医疗机构名称、地址及医疗机构法人代表（负责人）需提交卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证副本复印件；变更医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人及采购人员尚需本人签名、印章，并提交身份证、职称证复印件及人员任免文件。

3、变更事项办理后，本表抄送市药监局、公安局，并报省卫生厅备案。

温州市卫生局制。