腰椎间盘突出症与脊柱病变的鉴别诊断

腰椎间盘突出症（一）定义腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症。

病因损伤：是常见病因。

过度的腰部负荷，特别是长期从事坐位，弯腰、扭转动作职业的人易患本病。

急性扭伤也是诱因之一。

椎间盘退变：是基本病因。

分型膨出型:纤维环没有破裂；突出型:髓核顶破纤维环而突出；脱出型:髓核穿过纤维环达椎管内，压迫神经；游离型:髓核突破纤维环在椎管内游离。

临床表现及诊断（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。

1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。

（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。

侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

（三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。

由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。

脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

（四）腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

（五）直腿抬高试验阳性抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

（六）神经系统检查腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。

腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。

腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。

神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

（七）影像检查拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。

常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。

X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。

腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断发表者：一、一般体征1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。

2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。

3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。

4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。

5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。

6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。

7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。

如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。

8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。

二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。

Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。

直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。

Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。

坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。

仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。

腰腿痛鉴别诊断一、分清两类不同病变（一）病史特点1.直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。

越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

2.腹压增高对疼痛的影响椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。

此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。

而推管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

3.一日疼痛的变化晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。

这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。

而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。

显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。

4.下肢疼痛的性质下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，还可由神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干支的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。

但对其下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为或仅为单节段，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。

而推管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端（足部）的感觉缺失较为少见。

临床上牵涉痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊，传导至足部不多见，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。

5.搬提或支撑重物的影响由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起，而这种刺激来自静脉压升高。

解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。

当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内硬膜外静脉椎窦支或背根支原先已存在刺激性损害（如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位），此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。

腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。

屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。

二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。

常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。

腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。

直腿抬高试验无放射痛。

三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。

临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。

腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。

退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。

四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。

多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。

主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。

直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。

五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接，又称峡部不连。

1。

肌筋膜炎：中年人发病最多，多因受凉、劳累、不良姿势等因素诱发.患者主要感觉脊背疼痛，常见部位在附于髂棘或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌.腰骶部肌筋膜炎时,因窦椎神经受到刺激,引起局部疼痛和下肢放射痛.引起的放射痛不按神经节段分布。

一般经非甾药，肌松剂,令配合物理治疗后症状可明显缓解。

2.腰椎结核:患者可有全身结核中毒症状，常有叫长期的腰部钝痛，休息好转,但无完全缓解的间歇期而呈持续性疼痛。

下肢痛通常较腰痛症状为晚，因腰椎病灶部位而异，表现为一侧或两侧下肢痛.检查时可见腰部保护性强直，活动受限，活动时疼痛加重。

腰部可出现后突畸形.髂窝部或腰三角处能扪及寒性脓肿。

有区域感觉运动障碍，腱反射改变，肌萎缩.化验检查血沉增快.X线示两椎体相邻缘破坏,椎间隙变窄，腰大肌影增宽或边缘不清,腰椎向后成角畸形。

CT和MRI示椎体1.腰椎结核：病人有腰痛，少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫。

结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等。

X线片显示椎体骨质破坏、死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。

3。

腰椎肿瘤：椎管内肿瘤包括硬膜内肿瘤和硬膜外肿瘤，神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤较多见。

椎体和附件多为转移性肿瘤.这些肿瘤均可压迫神经组织引起症状。

症状出现多无外伤史、进行性加重，神经损害严重程度与肿瘤大小有关，休息不能缓解症状。

累及骨性结构的肿瘤在X线片和CT片上多可现实病变，非骨性组织的肿瘤首选MRI检查。

4。

腰椎管狭窄症：间歇性跛行是该病最突出的症状，步行一段距离后，下肢出现酸痛、麻木、无力、蹲下休息后才能继续行走。

检查可无任何异常体征。

严重的中央型椎管狭窄可出现大小便功能障碍。

5。

关节突关节病变和脊柱失稳：关节突关节是滑膜关节，关节面方向在同心圆圆弧上，左右对称。

如果发育不对称和劳损会发生退变性关节炎,滑膜炎、滑膜嵌顿，有时形成关节游离体，引起腰神经后支支配区症状。

腰椎X线片，尤其是斜位片和CT可显示关节病变。

椎间盘突出与脊椎退行性改变的影像诊断北京大学第一医院影像科唐光健概述Introduction椎间盘退变开始于20岁，36% 20到40岁的人群MR可见有椎间盘的退变。

其病理改变包括髓核脱水、胶元纤维á, 弹性â,高度â,冲击吸收能力â;纤维环承重á, 膨出进入椎管; 纤维环变脆, 裂纹, 与髓核分界不清, 髓核碎片侵入纤维环.导致纤维环撕裂, 髓核物质移向椎管或椎间孔。

椎间盘突出时突出部分包括髓核, 纤维环, 部分软骨终板组织。

根据成份，又将突出分为：软突-退变的间盘物质通过撕裂的纤维环硬突-软突部分或全部吸收转化成为附着于椎体的纤维性结节, 可钙化椎间盘突出Protrusion?影像检查方法：平片, 体层¾筛选价值, 除外其他椎管狭窄原因。

阳性表现包括椎间隙窄(退变可无突出), 真空间盘,骨赘；椎间隙后部增宽的表现有特异性, 但不常见。

椎管造影¾微创性, 观察全面，可显示神经根病变, 硬膜囊梗阻, 静脉丛曲张CT与CTM ¾优于造影MRI ¾可显示后纵韧带, 脊髓病变。

T1WI, T2WI, 梯度回波, 心电门控技术椎间盘不同影像检查方法的优缺点优点缺点脊髓造影显示硬膜囊, 脊髓, 神经根全貌显示间盘突出与神经根病变好可动态观察(屈, 伸位) 侵害性,潜在造影剂副反应不能显示硬膜外间隙与神节, 梗阻以上不能显示CT 无创, 不需造影剂, 显示突出的位置, 大小, 移行好, 骨软组织对比好, 可观察相邻病变, 可测量, MPR观察不能动态观察, 硬膜囊内容显示差, 硬化伪影干扰(肩)CTM 造影剂量少, 显示硬膜囊内容好梗阻硬膜囊敏感度高腰穿, 须临床或造影病变定位, 硬化伪影MRI 无创, 无放射, 多切面观察, 不需造影剂, 对比好, 直接观察脊髓内改变与间盘退变空间分辨率仍低于CT, 骨赘与马尾神经显示不如CTM磁场禁忌正常影像表现Imaging Findings of Normal Disks平片：顺列, 正常生理曲度, 椎间隙自上至下逐渐增宽(L5-S1除外),CT：间盘密度均匀, CT值70±30HU, 不能分辨髓核与纤维环, 外缘不超过相临椎体外缘2-3mm；硬膜外脂肪对比好, 硬膜外静脉丛与根袖静脉丛(颈)增强好MRI：矢状切面, 质子密度WI, T2WI, <T1WI +Gd>间盘-后纵韧带` 硬膜囊神经根-CSF 对比好正常间盘长T2(髓核与内纤维环含水), 中央低信号强度线(纤维组织, 30岁以后常见) 轴位T1WI-脂肪高信号腰间盘突出Lumbar Intervertebral Disk Herniation30~45岁常见, >55岁脱出罕见. 儿童突出多大, 少见主要症状包括坐骨神经痛, 坐/站时减轻, 仰卧加重. 直腿抬高(+)，可有诱因按病理改变可分为(影像依外形判断)：膨出-椎间盘径线增大, 髓核保持原位突出-椎间盘限局性膨隆, 纤维环保持完整, 髓核移位脱出-椎间盘纤维环破裂, 间盘(髓核)物质疝出按突出位置又分为中央型、旁中央型、椎间孔型、外侧型与前突腰间盘膨出Lumbar Intervertebral Disk Bulging平片-常阴性, 可有椎间隙变窄(间盘变性)脊髓造影-椎间隙水平硬膜囊前缘压迹, 可引起硬膜囊狭窄à梗阻CT/CTM-椎间盘增宽, 后缘平滑, 弥漫性膨隆, 对称硬膜囊前缘变平硬膜外脂肪消失严重时可有椎管狭窄, 可累及椎间孔下部MRI-椎间盘高度â,T2信号减低(脱水, 胶元纤维替代纤维软骨)相邻椎体改变-椎体终板裂隙, 肉芽组织增生(长T1, 长T2)骨髓退变性脂肪化(短T1, 略长T2)终板骨硬化(T1 T2均无信号)腰间盘突出Lumbar Intervertebral Disk Protrusion平片-椎间隙变窄, 可有后部增宽.髓核压迹(青年, 少见)脊髓造影-椎间隙水平硬膜囊前缘压迹, 可引起硬膜囊狭窄à梗阻, 根袖不充盈, 神经根增粗CT/CTM-间盘后缘局灶性, 弧形规则突出, 与间盘等密度-部位, 大小；硬膜囊受压/移位, 硬膜外脂肪消失神经根袖受压, 显示不清, CTM不充盈MRI-轴位与CT/CTM同, 突出部分信号不一(T2低于CSF, 高于椎间盘)矢状断面显示突出与后纵韧带, 硬膜与硬膜外间隙的关系腰间盘突出Lumbar Intervertebral Disk Protrusion中央型突出相对少见, 约占5% ~ 12%，与后纵韧带较强相关临床症状依突出大小而不同，主要有-下腰痛伴间断感觉过敏, 单侧/双侧, 持续/间断交替性根痛- 轻度运动障碍影像表现：CT/CTM-椎间盘后缘中部弧形突出, 与椎间盘等密度, 硬膜囊前脂肪消失MRI-无更多发现旁中央型与椎间孔型突出多见; 约12%为椎间孔型. 发生于L3-4 ` L4-5的旁中央型椎间盘突出占: 85%男:女约为2~3:1 老年多见, 平均发病年龄53岁。