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常用CRRT模式比较见表6.1。
SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。
1、缓慢连续超滤（SCUF）主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。
用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。
2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)①原理以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。
根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。
②一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。
后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。
用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。
由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。
不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。
3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）①原理溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。
当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。
当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。
②能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。
③适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。
4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。
CRRT操作方法连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种能够持续、缓慢地清除体内过多水分和溶质的血液净化技术，在重症监护领域得到了广泛的应用。
下面将为您详细介绍 CRRT 的操作方法。
一、操作前准备1、患者评估全面了解患者的病情，包括基础疾病、目前的生命体征、血流动力学状态、水电解质酸碱平衡情况等。
评估患者的血管通路，确保其通畅且适合进行 CRRT 治疗。
2、设备和材料准备CRRT 机器：确保机器性能良好，各部件工作正常。
滤器和管路：根据患者的情况选择合适的滤器和管路，并检查其完整性和有效期。
置换液和透析液：按照医嘱配置好相应的置换液和透析液，确保其成分和浓度准确。
抗凝剂：根据患者的凝血功能选择合适的抗凝剂，并准备好相应的剂量。
其他物品：如注射器、生理盐水、肝素盐水、消毒用品等。
3、环境准备操作区域应清洁、宽敞、安静，便于操作和观察。
严格执行无菌操作，定期对操作区域进行消毒。
4、人员准备操作人员应具备相关的专业知识和技能，熟悉 CRRT 机器的操作和维护。
操作人员应严格遵守操作规程，穿戴好个人防护用品。
二、建立血管通路1、选择合适的血管通路常用的血管通路包括中心静脉导管（如颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）和动静脉内瘘。
对于重症患者，中心静脉导管通常是首选，因其操作相对简单，且能快速建立。
2、置入导管严格遵循无菌操作原则，进行局部消毒和麻醉。
使用合适的穿刺针和导丝，将导管置入预定的血管位置。
置入后，应通过 X 线或超声检查确认导管的位置是否正确。
三、安装滤器和管路1、打开 CRRT 机器，按照机器的操作指南进行初始化设置。
2、将滤器和管路正确安装在机器上，注意连接的紧密性和方向。
3、用生理盐水预冲滤器和管路，排除其中的气泡，同时检查是否有渗漏现象。
四、设置治疗参数1、治疗模式选择根据患者的病情和治疗需求，选择合适的 CRRT 模式，如连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。
CRRT治疗的模式与选择在连续血液净化治疗(CBPT)开展早期,曾经应用动脉和静脉分别置管,利用动-静脉压力差为血流驱动力，进行连续动静脉血液净化治疗。
此方法需要动脉置管，血流驱动压受动脉压力、容量等因素影响，很不稳定，已逐渐退出临床。
目前CBPT多采用深静脉置入双腔导管的方法,利用血液净化机“血泵”的转动,稳定可控地把血液送入体外管路,进行连续静静脉血液净化治疗。
目前临床上常用的CPBT连续血液净化治疗模式主要包括:缓慢连续超滤:连续静-静脉血液滤过;连续静-静脉血液透析滤过:连续静-静脉血液透析。
连续性血液净化几种模式的区别一、几种模式治疗原理的区别CBPT溶质清除的原理有三种:弥散、对流、吸附。
所谓弥散就是以半透膜两端的浓度梯度为驱动力,使溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运的过程。
对流的驱动力为半透膜两侧的压力梯度,是液体在跨膜压(TMP)的作用下从压力高的一面向压力低的一面移动,而在液体中的溶质也随之通过半透膜的过程。
吸附是利用滤器膜的吸附功能,将溶液中的溶质吸附到其表面,以达到清除溶质的目的。
1.缓慢连续超滤(SCUF)SCUF主要是以超滤(对流)的方式清除多余的水分。
在SCUF治疗过程中不补充置换液,也不用透析液,因此,对溶质的清除不理想。
目前临床主要用于严重全身性水肿、难治性心力衰竭,特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量过负荷者。
SCUF不适用于溶质失衡引起的内环境紊乱。
2.连续静静脉血液滤过(CVVH)也称连续血液滤过(CHF),是利用对流原理清除血液中溶质及多余水分的血液净化模式。
CVVH通过超滤清除血浆中大量的水,而水中所包含的中小分子溶质随之被一同清除,因为丢失了大量的水和电解质成分,需要通过置换液进行补充。
根据补充的路径不同,置换液又分为后稀释和前稀释两种方式。
后稀释CVVH虽然溶质清除效率较高,但由于血液浓缩明显,易发生滤器凝血;前稀释CVVH不易发生滤器凝血,但溶质清除效率较低。
CRRT操作要点
CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种常用于治疗重症患者肾功能衰竭的方法。
下面是一些CRRT操作的要点，以确保治疗的安全和有效性。
1. 适当的导管选择
选择合适的导管对于CRRT操作至关重要。
根据患者的具体情况，确保选择恰当的血管插管或静脉插管。
插管的位置和大小应当根据医生的建议和患者的需求来确定。
2. 流速和超滤速度的调整
CRRT操作中，流速和超滤速度的调整对于维持适当的血流量和溶质清除率至关重要。
根据患者的情况和治疗目标，医生应当根据实际情况来调整这些参数。
3. 确保滤器安全
滤器在CRRT治疗中起着重要的作用。
为确保滤器的安全性和有效性，应当密切监测滤器的状态，包括滤液压力、透析液的组成和流量等。
滤器的更换和维护应当由经验丰富的医护人员来执行。
4. 药物治疗的管理
在进行CRRT操作时，要密切注意药物的管理。
一些药物可能需要根据肾功能调整剂量，因此医生应当根据患者的具体情况来调整药物的给药方式和剂量。
5. 患者监测和评估
CRRT操作期间，医生应当密切监测和评估患者的病情。
这包括监测体温、血压、尿量和电解质水平等。
及时发现并处理任何并发症或不良反应，确保治疗的安全性和效果。
请注意，以上要点仅供参考，具体操作还应根据实际情况来确定。
在进行CRRT操作时，应当始终遵循医生的建议和指导，确保操作的安全和有效性。
以上是关于CRRT操作要点的简要介绍。
如需更详细的信息，请咨询相关医疗专家。
持续血液净化治疗的抗凝技术1.抗凝目标及抗凝剂选择目的：CBP抗凝的目的是减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性及血管通路的有效性。
抗凝治疗还可以影响膜接触相关的细胞因子和炎症介子产生和结合，理想抗凝目标为：不影响全身凝血系统，由于抗凝的出血风险较大，死亡率较高，所以目前治疗难点在于使用较小剂量，保证CBP正常运行，不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的出现。
理想的抗凝剂应具备以下特点：①抗血栓作用强②出血的危险性小；③药物的抗凝作用最好只局限于滤器中；④药物检测简便易行，适于ICU窗边使用；⑤长期使用无全身副作用；⑹使用过量因有相应的拮抗剂。
抗凝剂的选择：肝素仍为目前最常用的抗凝剂，其他抗凝技术的效率及其优缺点（见表1），无明确的优劣之分，视临床需要而定。
方法滤器的预处理起始剂量维持剂量监测优点缺点生理盐水2L生理盐水滤器前150－250ml 滤器前100－250ml/h肉眼未使用抗凝剂滤器有效性肝素2L生理盐水2500-10000U 5-10U/Kg 3-12U/(Kg.h) ACT200-250,PPT1.5-2.0标准办法，简便，价格便宜出血倾向，血栓性血小板减少低分子肝素2L生理盐水40mg 10-40mg/6h Xa因子浓度维持于0.1-0.4U/ml出血危险性下降特殊监测，价格昂贵局部肝素抗凝2500U/2L生理盐水5-10U/Kg 滤器后3-12U/h+鱼精蛋白滤器后PTT,6ATT200-250出血危险性下降血栓性血小板减少，低血压局部枸橼酸抗凝2L生理盐水4%枸橼酸钠150-180ml/h100－180ml/h，血流速度3－7%ACT200-250,Ca2+维持于0.96－0.12mmol/L无出血，无血栓性血小板减少，滤器使用寿命延长复杂，需监测Ca2+，代碱前列腺素2L生理盐水＋肝素肝素2-4U/kg,4-8ng/(kg.min)4-8ng/(kg.min) ACT，PTT，血小板聚集减少肝素化需追加肝素，低血压甲磺酸奈莫司他2L生理盐水- 0.1mg/(kg.h) ACT 无肝素？2.影响抗凝的因素：①体外循环管路：最易形成凝血块的部位为血管通路，血滤器/透析器和静脉壶。
CRRT（肾脏替代疗法）抗凝技术CRRT抗凝技术CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。
1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT 学术会议上，CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术'，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。
无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。
除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。
（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。
另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由5,000-30,000Da 的片段组成。
如（ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制FIIa 和 FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。
普通肝素的半衰期大约为 90 分钟。
通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到3 个小时。
CRRT之实战经验----华西之经验之谈感言：CRRT技术用于临床从上个世纪70年代至今已有近40年，无论从治疗模式、抗凝技术、血管通路、运用范围、杂交技术甚至封管液的使用，均发生了翻天地覆的变化。
华西肾脏内科付平主任高瞻远瞩，早在2003年就在国内较早的引进了该项技术。
由于各个科室对于新技术的不熟悉，早期的开展并不顺利。
付平主任及唐万欣副教授耐心在ICU、消化内科、中医科、急诊科、神经内外科等多个科室反复的讲解，终于在2004年得到广泛的开展，目前2009年我院行CRRT时间已达2500h-3000h/月。
唐万欣副教授把预冲式枸橼酸抗凝成功应用于临床并成为我院主要的抗凝方式之一。
而后苏白海和秦伟副教授进一步开展外周局部枸橼酸抗凝亦取得良好的效果，于此同时，多项技术例如CVVH、CVVHD、CVVHDF、SLED、PE、HP+CVVH、CPFA等多项技术均顺利开展。
除此之外，我科将科研及产业相结合，自主研发出血液滤过置换基础液（青山利康公司生产）。
/Product_Show.asp?CID=178&ID=146在此，我将对我院CRRT的临床开展情况谈谈自己的看法，欢迎大家批评指正。
血液净化治疗模式的选择首先，我先结合国内外文献谈谈关于治疗模式自己的经验。
我接触CRRT治疗并不长，从认识到深入了解约2年的时间。
可以说是华西提供了很好的平台，拥有非常丰富的病人资源，这是CRRT技术得以飞速发展的前提；而科室对CRRT的大力支持提供了一个非常好的舞台，让CRRT能够充分的展现；而肾脏内科和EICU、ICU及CCU融洽的关系，是让CRRT茁壮成长的重要外部因素。
注：这里还是使用传统的CRRT来命名，其实国内使用连续性血液净化（CBP）命名比较多，而且还有Ronco提出的多器官功能支持（MOST）等，其实是一个意思。
言归正传，下面谈谈具体的治疗模式：1、CVVH从国外最早开展的连续性动-静脉血液滤过（CAVH）但目前国内应用最多的连续性静-静脉血液滤过（CVVH），也是我科开展最多的模式之一。
众所周知，血液滤过的设计之初就是能够模拟肾小球滤过的功能，通过对流的方式清除溶质，特别对于中大分子有较好的清除效果。
CRRT面对的治疗对象是重症患者，特别是SIRS、CARS、Sepsis、MODS非常常见，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，所以CVVH似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。
但细心的学者发现，目前似乎CVVHDF的应用越来越多，而CVVH模式的应用却越来越少。
2006KI 的一篇文章指出使用CVVHDF相比较CVVH而言可以提高AKI重症患者的生存率（见附件）。
但希望大家注意到剂量问题，该分组中CVVHDF组是在CVVH置换量的基础上加上一定得透析剂量。
其实CVVH对小分子也有一定的清除能力，我们研究发现对肌酐等小分子的筛选系数可达100%，只要加大透析剂量也可以加强对小分子的清除。
但CVVHDF确实很符合中国的中庸之道，2种模式相结合，可能对大中小分子均有较好的清除能力。
理论上讲，使用弥散的方式清除溶质其系数是肯定小于1的，而我们IHD的透析剂量远远超过CVVHDF中的透析剂量（>40-50倍）。
因此相同剂量的CVVH和CVVHDF清除溶质的作用可能并没有多大区别（一家之言）。
而我们国内常用的短时CVVH（8-12h）模式在国外是不用的，为什么呢？该模式（SVVH，暂且这样叫他）和我们常说的SLED或SLED有什么区别呢？首先SVVH的存在肯定是有其合理性的，但其对小分子清除的不充分性也应该引起大家的注意。
SLED和SLED都是强调透析，也就是对小分子的清除。
换句话说，SVVH应该属于CVVH的范畴，而不是SLED的范畴。
所以研究时，尽量避免SVVH这种模式，而采用国外认可的CVVH（时间>24h)和SLED模式等。
2、CVVHDF这种模式是目前使用最多的CRRT模式，采用两种不同的清除模式来保证不同大小分子的清除能力，但希望大家注意的是，这和我们临床上常用的HDF是有非常大的区别的，主要是在治疗剂量上。
CVVHDF我科采用的剂量较小，一般置换量2000ml/h，透析量1000ml/h，主要是参照国外文献的配方。
其实剂量可以根据情况进行调整，关于在于你先清除哪方面的物质（小分子为主？中大分子为主？）。
而相对于CVVHDF，HDF的透析和置换剂量要大几十倍，因此不可能做持续，一般4-6h，时间长了肯定要出问题（失衡综合征，顽固性低钾血症等）。
个人认为CVVHDF非常适用于脓毒血症高代谢症候群的患者，似乎效果比CVVH好（相同治疗剂量）。
3、CVVHD该模式临床上应用较少，重症患者是CRRT的主要人群，因此对中大分子的清除是需要的。
而CVVHD是最有可能被SLED取代的一种模式。
4、SLED是目前ICU常用的一种模式，具有较多方面的优势。
目前也被称作Hybrid RRT，似乎结合了CRRT和IHD双方面的优势。
看看2006年专家是怎样评价的：Sustained low-efficiency dialysis (SLED) is an increasingly popular extracorporeal renal replacement therapy for patients with renal failure in the intensive care unit (ICU). Several centers across the world employ this 'hybrid' technique, which has advantages of both intermittent and continuous methods. The goal of these centers is to provide aneasy-to-perform treatment with reduced solute clearances for prolonged periods. Many centers use standard, sophisticated dialysis equipment for SLED. An increasing number of hospitals in Europe and South America employ a single-pass batch dialysis system, the procedural simplicity of which makes it an ideal modality for SLED in the ICU. All systems offer the advantages of flexible timing of treatment and reduced costs; their ease of handling means that SLED is readily accepted by ICU staff. Prospective controlled studies have shown that SLED clears small solutes with an efficacy comparable to that of intermittent hemodialysis and continuous venovenous hemofiltration (even when the latter employs high rates of fluid substitution). Cardiovascular tolerability associated with SLED is similar to that associated with continuous renal replacement therapy, even in severely ill patients. Nocturnal dialysis—a special form of SLED —has all the advantages outlined above, with the added benefit of unrestricted physician access to the patient during the day, minimizing the interference of renal replacement therapy with other ICU activities. 在2008年JAMA的一篇系统评价中也比较了SLED和CVVHD，两者的疗效也没有显著差异（文章见附件）。
但希望大家注意的是SLED和CVVHD相比较，并没有和CVVH、CVVHDF相比较。
个人认为，对于血流动力学不稳定的患者或存在脓毒血症、SAP的患者，SLED不是首选的治疗模式。
上面是经典的CRRT治疗模式，而像血浆置换、血液吸附、CPFA等技术不应属于CRRT的范畴，但属于CBP的范畴，将在后文讲述。
血液净化抗凝方式的选择抗凝对CRRT的顺利进行起着非常关键的作用，我想抗凝是每一位CRRT specialist最为头痛的地方。
理论上讲，局部抗凝是CRRT最为理想的抗凝方式，如枸橼酸，但局限性却比较大。
我科目前开展的抗凝方式为低分子肝素、枸橼酸及无肝素。
在这里，我将结合国内外常用的抗凝方式和自己的经验谈谈心得体会，不当之处欢迎指正。
1、肝素肝素是目前国内外运用最多的抗凝方式。
他的优点和缺点都非常明显：优点是抗凝效果非常显著，体内代谢快，不易蓄积；缺点是对于出血高危患者是禁用或慎用的，特别对于CRRT说针对的重症患者较多都合并凝血功能障、外科手术后或局部出血。
有文献指出使用鱼精蛋白在静脉端持续泵入中和肝素可以达到局部抗凝的作用。
由于我科未开展，不好进行过多评价，但咨询过使用过的单位，均反映操作起来较为困难。
原因是血精蛋白的量不容易掌握，不可能时时检测凝血功能，使用过多可能会造成静脉壶凝管，使用过少可能仍然导致出血风险加大。
希望有这方面经验的朋友分享一下心得。
2、低分子肝素低分子肝素与肝素相比，优势和劣势大家应该都比较清楚。
优势是对体内凝血功能影响较小，不需检测凝血功能，对血小板影响较小；缺点就是代谢时间较长，不易被血精蛋白所中和。
特别对于CRRT，需要持续的使用，我科一般采取首剂量2000-4000IU iv后200-400IU/h维持。
而对于患者来说，治疗过程中随时有可能出现消化道、呼吸道的出血（ICU住院病人），长期的低分子肝素抗凝总是让人忐忑不安。
