样品采集记录表
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固体矿产勘查(地质)原始记录表格
实测地层（地质）剖面记录表编号：dz-1-01项目名称：XX省米易县白马钒钛磁铁矿区及及坪-夏家坪矿段延伸详查第页/共页注：M=Lcosβ；h=Lsinβ；D=L(sinαcosβsinγ+cosαsinβ) 式中岩层倾向与地形坡向相反时用+号，反之用—号观测者：记录者：审核者：年月日1 / 52地质剖面数据计算表编号：dz-1-02组长：计算人：日期：检查人：日期：2 / 52实测地质剖面质量检查记录表编号：dz-1-03侵入岩实测剖面抽样检查记录表卡编号：dz-1-043 / 52表（）受检单位：项目负责：剖面作者：测制时间：年月日检查者：检查日期：年月日评价：甲级：剖面线选择合理，露头＞50%；单位划分合理，各接触关系清楚，测制正确，描述详细；各类要素齐全，作图正确，各项资料完备。
乙级：剖面线选择较合理，露头尚好(30%～50%)；测制较正确，单位划分合理，描述内容较详细，各类要素较齐全；作图较正确，各项资料较完备。
丙级：剖面线选择基本合理，剖面露头＜30%；单位划分基本合理，但测制不全，描述欠详细；各类要素基本齐全；作图基本正确，各项资料基本完备。
丁级：①剖面线选择不妥，欠合理；②测制精度达不到该比例尺要求；观测内容不正确、有严重错误；露头不好又没有进行合理揭露；③各项资料不尽完备4 / 52实测地质剖面原始地质编录质量评分表项目名称：XX省米易县白马钒钛磁铁矿区及及坪-夏家坪矿段延伸详查注：单剖面评分后加权计总分地质观测点记录表编号：dz-1-05项目名称：XX省米易县白马钒钛磁铁矿区及及坪-夏家坪矿段延伸详查1．点号：坐标：X= Y= H= m2．位置：3．观测点性质：4．路线性质：5．地质描述：6．接触关系及产状：7．矿化现象：8．标本及照相登记：9．地貌及水文地质：素描图观测者：检查者：年月日野外记录地质观察点质量检查登记表编号：dz-1-06注：1、甲、乙、丙、丁级点：①甲级点指地质点所必须观察记录的要素内容齐全、正确，图文并茂。
样品采集记录——污泥
采样机构（盖章）：采样人（签名）：委托单位联系人（签名）：
样品来源：□内检□送检□委托检测
委托单位（盖章）
委托单位地址
委托单位联系人电话
注：本单一式三联，一联存查，一联封存于样品中，另一联交受检单位。
污泥采样和交接记录表
项目名称：项目编号：天气：温度：℃相对湿度：%
采样地点：省市县(市/区)乡/街道采样日期：年月日
序号
样品名称
样品编号
采样位置
样品描述
颜色
表观
其他
1
2
3
4
5
6
7
8
检测项目
□含水率□有机质□pH□六价铬□总镉□总汞□总铅□总铬□总砷□总镍□总锌□总铜□无机氟化物□挥发酚□总氰化物□总氮□总钾□总磷□硼□石油类□苯并(a)芘□烷基汞□（所检项目在□内划√）
样品来源：□内检□送检□委托检测
委托单位（盖章）
委托单位地址
委托单位联系人电话
注：本单一式三联，一联存查，一联封存于样品中，另一联交受检单位。
污泥采样和交接记录表
项目名称：项目编号：天气：温度：℃相对湿度：%
采样地点：省市县(市/区)乡/街道采样日期：年月日
序号
样品名称
样品编号
采样位置
样品描述
颜色
表观
其他
1
2
3
4
5
6
7
8
检测项目
□含水率□有机质□pH□六价铬□总镉□总汞□总铅□总铬□总砷□总镍□总锌□总铜□无机氟化物□挥发酚□总氰化物□总氮□总钾□总磷□硼□石油类□苯并(a)芘□烷基汞□（所检项目在□内划√）
污泥现场采样原始记录
污泥现场采样原始记录一、原始记录表类型1.现场监测调查记录表现场监测时，监测人员应对排污单位进行现场监测和调查，并做好相应记录，由排污单位人员确认。
现场监测和调查内容包括:排污单位和监测点的基本情况、监测期间的正常生产和生产负荷、污水处理设施的处理工艺、污水处理设施的正常运行和负荷、污水排放去向和排放规律等。
《污水监测技术规范》（HJ 91.1-2019）这种类型的表格，主要有《环境监测委托单》、《环境监测现场记录表》、《环境监测现场情况调查记录表》等，一般都是三联单形式，由企业人员签字，盖公章。
2.环境监测现场采样/监测原始记录表现场记录应包含以下内容：监测目的、排污单位名称、气象条件、采样日期、采样时间、现场测试仪器型号与编号、采样点位、生产工况、污水处理设施处理工艺、污水处理设施运行情况、污水排放量/流量、现场测试项目和监测方法、水样感官指标的描述、采样项目、采样方式、样品编号、保存方法、采样人、复核人、排污单位人员及其他需要说明的有关事项等，具体格式可自行制订。
《污水监测技术规范》（HJ 91.1-2019）这类表格分为两种类型：现场采样原始记录表和现场监测原始记录表。
这种类型的表格，主要有《环境监测水质现场采样原始记录表》、《环境监测水质采样样品保存与检查记录表》、《环境监测水质采样样品运输及交接记录表》、《环境监测水质现场监测原始记录表》等等。
其格式可自行编制，要涵盖上面所提到的所有内容，当然也可以根据自身需要进行适当补充。
比如，一般第三方检测公司都会对监测企业进行编号，有个企业编号等等。
关于表格的2点建议：尽量减少手写，能打印的尽量先打印出来。
比如现场测试仪器的型号和数量，监测方法的依据等。
尽量采用勾选的方式，如监测目的、现场测试仪器型号及编号、现场测试项目和监测方法依据、水样感官指标的描述、采样项目、采样方式、保存方法等内容尽可能采用勾选的方式。
尤其是“水样感官指标的描述”这一项采用文字描述，使用勾选的方式可以尽可能统一描述的内容，对比性更好。
农产品抽样记录单
本栏由抽样及被检验单位填写
产品名称
样品编号
产品执行标准
样品状态
产品收获（出厂）日期
产地
保存要求
常温○冷冻○冷藏○
抽样单位
名称
通讯地址
电话
邮政编码
传真
抽样日期
抽样地点
抽样方法
Hale Waihona Puke 采样部位样品数量抽样基数
被抽检单位
名称
电话
通讯地址
邮政编码
传真
受检单位
本次抽样始终在本人陪同下完成，上述记录经核实无误，承认以上各项记录的合法性。
负责人（签字）：
年月日
抽样单位签署
本次抽样已按要求及产品标准执行完毕，样品经双方人员共同封样，并做记录如上。
抽样人1：
抽样人2：
年月日
农产品抽样单
报告编号：日期：
产品名称
样品编号
产品执行标准
样品状态
产品收获（出厂）日期
产地
保存要求
常温○冷冻○冷藏○
抽样单位
名称
通讯地址
电话
邮政编码
传真
抽样日期
抽样地点
抽样方法
Hale Waihona Puke 采样部位样品数量抽样基数
被抽检单位
名称
电话
通讯地址
邮政编码
传真
受检单位
本次抽样始终在本人陪同下完成，上述记录经核实无误，承认以上各项记录的合法性。
负责人（签字）：
年月日
抽样单位签署
本次抽样已按要求及产品标准执行完毕，样品经双方人员共同封样，并做记录如上。
抽样人1：
抽样人2：
年月日
农产品抽样单
报告编号：日期：
样品采集记录表
样品采集记录表
本栏目由采样及被检验单位填写
产品名称
样品批次号
包装形式
包装规格
产品收获（生产）日期
产地
保存要求
常温□ 冷冻□ 冷藏□ 其他（ ）□
采样单位
名称
通讯地址及邮编
采样人
联系电话
采样日期
采样地点
采样方法
样品数量
检测项目
被抽检单位
名称
传真
通讯地址
联系人
电话
检测单位
名称
样品邮寄地址
联系人
联系电话
检测费（元）年 月 日发票 Nhomakorabea是□ 否□
发票名头：---
税号
----
汇款账号
开户行
开户名
账号
联系电话
采样单位签署
本人承诺已按公司规定完成了抽样，样品经双方人员同时封样，并做记录如上，本人承诺上述记录的真实性、准确性。
采样人：
年 月 日
受检单位签署
本次采样始终在本人陪同下完成，上述记录经核实无误，承认以上各项记录的合法性。
负责人（签章）：
本栏目由采样及被检验单位填写
产品名称
样品批次号
包装形式
包装规格
产品收获（生产）日期
产地
保存要求
常温□ 冷冻□ 冷藏□ 其他（ ）□
采样单位
名称
通讯地址及邮编
采样人
联系电话
采样日期
采样地点
采样方法
样品数量
检测项目
被抽检单位
名称
传真
通讯地址
联系人
电话
检测单位
名称
样品邮寄地址
联系人
联系电话
检测费（元）年 月 日发票 Nhomakorabea是□ 否□
发票名头：---
税号
----
汇款账号
开户行
开户名
账号
联系电话
采样单位签署
本人承诺已按公司规定完成了抽样，样品经双方人员同时封样，并做记录如上，本人承诺上述记录的真实性、准确性。
采样人：
年 月 日
受检单位签署
本次采样始终在本人陪同下完成，上述记录经核实无误，承认以上各项记录的合法性。
负责人（签章）：
见证取样记录表-示列
目录1、水泥取样2、砂取样3、碎石取样4、混凝土速凝剂取样5、混凝土用水取样6、喷射混凝土试块取样7、混凝土试块取样8、砂浆试块取样9、砖、砌块取样10、防水材料取样11、锚杆取样12、混凝土用钢筋取样13、锚索取样14、锚固剂取样见证取样记录表SMJZ/QA。
04、7。
1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA。
04、7。
1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。
1—26工程名称: 编号:见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。
1—26工程名称: 编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。
1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。
1—26工程名称:编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA 。
04、7.1—26工程名称:编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA。
04、7。
1—26工程名称：编号:见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。
1—26工程名称：编号:。
沙门氏菌检验原始记录
斜面底层产气源自H2SABC
D
E
阳性
报告
检验员： 审核员：
4.分别划线BS和沙门氏显色培养基；于36℃±1℃培养40～48h（BS）或18～24h（沙门氏显色培养基）观察典型菌落；
5.据生化鉴定试剂盒要求做沙门氏菌生化鉴定；据生化鉴定结果做沙门氏菌血清学鉴定；
样品
观察结果
项目
是否典型菌落
血清学鉴定
三糖铁琼脂
靛基质
尿素
KCN
赖氨酸
ONPG
甘露醇
山梨醇
抗原O
抗原H
□液体样品：吸取25mL于样品置于盛有225mLBPW的无菌均质袋内,振荡混匀。
检验程序
1.实验采集抽样方案来自GB4789.1；
2.上述样品匀液于36℃±1℃培养8～18h；
3.移取1mL转种于10mLTTB内42℃±1℃培养18～24h；移取1mL转种于10mLSC内36℃±1℃培养18～24h；
沙门氏菌检验原始记录表
样品名称
样品编号
检验项目
沙门氏菌检验
检验日期
检验地点
BSL-2实验室
温湿度（℃，RH%）
检验依据
GB 4789.4—2016
判定依据
检验仪器
生化培养箱均质器电子天平
生物安全柜
检验试剂
BPW，TTB、SC增菌液，BS平板，沙门氏显色平板，生化鉴定试剂盒，诊断血清等
样品制备
□固体和半固体样品：无菌称取25g样品，置于盛有225mLBPW的无菌均质袋内，拍击式均质器均质1min～2min。
D
E
阳性
报告
检验员： 审核员：
4.分别划线BS和沙门氏显色培养基；于36℃±1℃培养40～48h（BS）或18～24h（沙门氏显色培养基）观察典型菌落；
5.据生化鉴定试剂盒要求做沙门氏菌生化鉴定；据生化鉴定结果做沙门氏菌血清学鉴定；
样品
观察结果
项目
是否典型菌落
血清学鉴定
三糖铁琼脂
靛基质
尿素
KCN
赖氨酸
ONPG
甘露醇
山梨醇
抗原O
抗原H
□液体样品：吸取25mL于样品置于盛有225mLBPW的无菌均质袋内,振荡混匀。
检验程序
1.实验采集抽样方案来自GB4789.1；
2.上述样品匀液于36℃±1℃培养8～18h；
3.移取1mL转种于10mLTTB内42℃±1℃培养18～24h；移取1mL转种于10mLSC内36℃±1℃培养18～24h；
沙门氏菌检验原始记录表
样品名称
样品编号
检验项目
沙门氏菌检验
检验日期
检验地点
BSL-2实验室
温湿度（℃，RH%）
检验依据
GB 4789.4—2016
判定依据
检验仪器
生化培养箱均质器电子天平
生物安全柜
检验试剂
BPW，TTB、SC增菌液，BS平板，沙门氏显色平板，生化鉴定试剂盒，诊断血清等
样品制备
□固体和半固体样品：无菌称取25g样品，置于盛有225mLBPW的无菌均质袋内，拍击式均质器均质1min～2min。
样品采集填写表格
《农产品产地土壤重金属污染防治》普查省（区市）地区（市州盟）县（区市旗）农田土壤环境质量监测采样点位登记表采样日期：年月日共页第页校对人记录人采样人农田土壤环境质量监测采样点位登记表指标解释与填表说明一、总体要求1.本表为农田土壤环境质量监测点位登记表，每个监测点位填写一张。
各省分配多少个监测点位，就必须填写多少张。
2.本表由采样人在田间采样时实际填写，填写后将原表交与省级环保站汇总，不得采样后将誊写表汇交省级环保站。
3.若本表中填写错误需要更改，在表项中用单实线条划掉，在旁边重新填写，不得利用涂改液、摸涂等方式进行修改。
4.省级农业环保站将本表汇总后，装订成册，作为原始档案留存，不得随意丢弃；5.本表需复制一份提交项目执行组备份。
二、指标解释与填表说明【表头】填写采样点所在省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）和县（区、市、旗）名称。
【采样日期】按年月日进行填写，如2012年05月03日。
【点位编码】根据本次工作的样品编码规则，采样点位编码按县域单元进行编码，每个采样点位赋予唯一流水号，采样点位编码不得重复。
【基本农田】按照《基本农田保护条例》，基本农田是指按照一定时期人口和社会经济发展对农产品的需求，依据土地利用总体规划确定的不得占用的耕地。
可从地方国土资源部门确认所调查耕地是否为基本农田。
【采样地点】准确填写该采样点位所属的乡（镇）、村（屯）、组，有明确到组的填写到村组，没有明确村组的，填写到村。
【GPS定位】要求对每个采样点位进行GPS定位，选择WGS 84坐标系，填写经、纬度坐标。
经度、纬度填写时要用十进制格式填写，小数点后保留4位。
如果GPS上是以度、分、秒或者度、分等各式显示的，要将GPS中的显示格式进行转换，以度的十进制格式显示，并将GPS上的定位结果抄录到本表格项中。
填写格式如：北纬：30.2422、东经：114.3345。
【所属区域类别】本表项要求填写该采样点位所属的区域类别，要求在工矿企业周边农区/污水灌区/大中城市郊区/一般农区四个选项中钩选1项，只能选择1项，不能多选。
正确填写钢筋,水泥原材料见证取样记录表
本次取样为现场取样，取样符合规范要求，有现场监理见证（见证号：xxxx)。在工地现场同一批次、同一编号的水泥中采用取样管采集，随机从现场水泥灌中抽取12kg，水泥出厂合格证齐全。
3．样品标识情况：清晰
承包单位：
xxxx有限公司
取样人（签字）：
见证单位：
xxxx监理有限公司
见证人（签字）
取样日期：2019年6月1日
钢筋原材
HPB30ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱф10
3G326311
广东韶钢松山股份有限公司
2．取样地点、部位，取样方法、过程：
标准：同一类别，同一规格，同一炉批号60t一批，不足60t平方米亦可做为一批。
本次取样为现场取样，取样符合规范要求，有现场监理见证（见证号：xxx）。在工地现场同一批次、同一编号的钢筋堆放场随机抽截取6跟60cm进行送检。钢筋生产厂家、出厂检验报告、合格证齐全。
3．样品标识情况：清晰
委托日期：2019年6月5日
承包单位：
xxxx有限公司
取样人（签字）：
见证单位：
xxxx监理有限公司
见证人（签字）
取样日期：2019年6月5日
送检日期：
发现问题及处理情况：无
结论：
见证取样送检过程符合要求。
监理人员（签字）：日 期：
本表一式3份，由监理项目部及承包单位留存。
见证取样送检记录表
见证取样送检记录表
工程名称：
样品名称
钢筋（原材）
样品数量
4kg
合格证编号
/
试验委托编号
/
代表批次或数量
58.5tф10代表24.36t
代表工程部位
配电装置楼桩基础
见证记录：
1.样品厂家（或产地）、规格型号：
3．样品标识情况：清晰
承包单位：
xxxx有限公司
取样人（签字）：
见证单位：
xxxx监理有限公司
见证人（签字）
取样日期：2019年6月1日
钢筋原材
HPB30ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱф10
3G326311
广东韶钢松山股份有限公司
2．取样地点、部位，取样方法、过程：
标准：同一类别，同一规格，同一炉批号60t一批，不足60t平方米亦可做为一批。
本次取样为现场取样，取样符合规范要求，有现场监理见证（见证号：xxx）。在工地现场同一批次、同一编号的钢筋堆放场随机抽截取6跟60cm进行送检。钢筋生产厂家、出厂检验报告、合格证齐全。
3．样品标识情况：清晰
委托日期：2019年6月5日
承包单位：
xxxx有限公司
取样人（签字）：
见证单位：
xxxx监理有限公司
见证人（签字）
取样日期：2019年6月5日
送检日期：
发现问题及处理情况：无
结论：
见证取样送检过程符合要求。
监理人员（签字）：日 期：
本表一式3份，由监理项目部及承包单位留存。
见证取样送检记录表
见证取样送检记录表
工程名称：
样品名称
钢筋（原材）
样品数量
4kg
合格证编号
/
试验委托编号
/
代表批次或数量
58.5tф10代表24.36t
代表工程部位
配电装置楼桩基础
见证记录：
1.样品厂家（或产地）、规格型号：
微生物样品采集记录表
□ □
□
□ □
监测点：
面积： cm2
□ □
□
□ □
监测点：
面积： cm2
□ □
□
□ □
采样人： 被采样单位陪同人员：
微生物样品采集记录表（续表）
文件编号：XXXXXXXXXXXXX版号/修订号：X/X
工作编号
对象
采样地点
人员数量
采样流量（L/min）
采样时间
（min）
空气微生物监测布点图：
监测点：
面积： cm2
微生物样品采集记录表
文件编号：XXXXXXXXXXXXX版号/修订号：X/X
受检单位
环境条件
温度： ℃ ，湿度： %
地址ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
电话号码
样品名称
样品编号
采样目的
采样时间
监测项目
空气微生物（ □细菌总数 □真菌总数 □β-溶血性链球菌）
公共用品用具微生物 （ □细菌总数 □大肠菌群 □金黄色葡萄球菌 □真菌总数
□溶血性链球菌）
集中空调通风系统微生物（ □细菌总数 □真菌总数 □β-溶血性链球菌□空调风管内表面微生物 ）
采样方法
□GB/T18204.3-2013公共场所卫生检验方法第3部分：空气微生物
□GB/T18204.4-2013公共场所卫生检验方法第4部分：公共用品用具微生物
□GB/T18204.5-2013公共场所卫生检验方法第5部分：集中空调通风系统
□GB/T18204.6-2013公共场所卫生检验方法第6部分：卫生检测技术规范
工作编号
对象
采样地点
人员数量
采样流量（L/min）
采样时间
（min）
□
□ □
监测点：
面积： cm2
□ □
□
□ □
监测点：
面积： cm2
□ □
□
□ □
采样人： 被采样单位陪同人员：
微生物样品采集记录表（续表）
文件编号：XXXXXXXXXXXXX版号/修订号：X/X
工作编号
对象
采样地点
人员数量
采样流量（L/min）
采样时间
（min）
空气微生物监测布点图：
监测点：
面积： cm2
微生物样品采集记录表
文件编号：XXXXXXXXXXXXX版号/修订号：X/X
受检单位
环境条件
温度： ℃ ，湿度： %
地址ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
电话号码
样品名称
样品编号
采样目的
采样时间
监测项目
空气微生物（ □细菌总数 □真菌总数 □β-溶血性链球菌）
公共用品用具微生物 （ □细菌总数 □大肠菌群 □金黄色葡萄球菌 □真菌总数
□溶血性链球菌）
集中空调通风系统微生物（ □细菌总数 □真菌总数 □β-溶血性链球菌□空调风管内表面微生物 ）
采样方法
□GB/T18204.3-2013公共场所卫生检验方法第3部分：空气微生物
□GB/T18204.4-2013公共场所卫生检验方法第4部分：公共用品用具微生物
□GB/T18204.5-2013公共场所卫生检验方法第5部分：集中空调通风系统
□GB/T18204.6-2013公共场所卫生检验方法第6部分：卫生检测技术规范
工作编号
对象
采样地点
人员数量
采样流量（L/min）
采样时间
（min）