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·121CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, FEB. 2024, Vol.22, No.2 Total No.172【通讯作者】王颖鑫Qualitative Diagnostic Value of Contrast-122·中国CT和MRI杂志 2024年2月 第22卷 第2期 总第172期区”为主要指标，“慢进”和“低增强”归为少见病理类型肾恶性肿瘤的阳性指标。
1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0分析软件，计数资料以例表示，单因素分析比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，有差异统计学意义的参数采用Logistic回归进行分析。
2 结 果2.1 病理诊断结果例良性肿瘤。
本组恶性肿瘤均为肾细胞癌，包括CCRCC 284例，PRCC 31例，ChRCC 18例；良性肿瘤组，RAML 72例，RO 10例。
2.2 超声造影特征分析 良恶性肿瘤组间病灶增强方式、增强程度、环状高增强或未增强区差异均有统计学意义(P <0.05)；良恶性肿瘤组间病灶消退方式差异无统计学意义(P >0.05)。
见表1。
2.3 不同病理类型肾脏实性肿瘤CEUS增强特征比较 对单变量分析时，良恶性病灶增强方式、增强程度、有无环状高增强及未增强区差异有统计学意义(P <0.05)，消退方式差异无统计学意义(P >0.05)，见表2。
对分析差异有统计学意义的参数进一步行Logistic回归，四个特征中以环状高增强鉴别诊断价值最高(OR值8.863)(图1)，未增强区其次(OR值6.314)，增强程度(OR值2.079)次之，增强方式最低(OR值0.205)。
恶性亚组间病灶增强方式、消退方式、增强程度差异具有统计学意义(P <0.05)；环状高增强及未增强区差异无统计学意义(P >0.05)，见表3。
以增强方式鉴别诊断价值最高(OR值5.337)，增强程度次之(OR值3.586)(图2，3)，消退方式最低(OR值0.461)。
肾脏肿瘤的超声造影表现1.肾盂肿瘤的超声检查主要是肾盂癌。
肾盂癌可分为两种：乳头状和非乳头状。
其中乳头状肿瘤较为常见，有头状的，高度分化的特点，通常会转移到输尿管和膀胱。
后者具有结节状或扁平的侵袭性生长，基底部宽，粘膜局部增厚，分化差并且经常转移至周围淋巴结。
2.超声检查的重点是肾盂和小腿壁是否厚而硬，淋巴结是否肿大，输尿管出口和膀胱三角形是否转移。
（二）需要注意的事项1.严重血尿患者必须与肾盂血栓区别开来。
血尿中断后，考虑进行超声检查。
2.使用常规超声很难发现骨盆或隐喻性小肿瘤的早期和中期阶段。
3.肾窦脂肪组织，坏死，肾乳头和霉菌团可能被误认为是肿瘤，因此必须注意鉴别诊断。
4.肾脏实质和盆腔肿瘤的超声检查有局限性。
超声成像在诊断肾脏肿瘤中具有重要价值。
但是，如果由于浸润性生长系统中的肿瘤不清晰可见，而肾细胞癌小于2cm或阴性，则同样不能排除肿瘤。
超声难以定性诊断某些实体瘤，超声引导下的活检是确定诊断的重要方法。
二、囊性肿瘤2D超声波显示：（1）肾细胞癌的大多数囊性壁不规则变厚，仅有少数变薄或者规则，这可能是由于肿瘤生长或肿瘤性囊性坏死所致。
但是，囊壁的超声症状随不同程度的生长或坏死而变化。
囊肿壁很薄，很容易被误诊为简单的肾囊肿。
此时，有必要对囊肿液的生态特性进行综合分析以作出判断。
（2）如果出现膈又多又厚的特点，则在其变厚处主要表现为一些高回波带。
这可能是典型的“蜂窝状”，其病理基础主要是由肿瘤内部的囊性生长引起的。
细小分离很容易与多个肾囊肿混淆。
据报道，囊性肾癌具有可见的囊肿，囊壁出现增厚和循环血流信号。
超声显示出增厚的囊壁表现出圆形增强。
（3）在壁结节和/或中隔结节中，在壁和/或隔膜上可见圆形或不规则的略微升高的回声结节。
肿瘤结节来自壁或隔膜的生长，主要由分化良好的透明细胞组成。
另外，不要漏掉囊肿壁结节的诊断。
（4）囊肿内囊液伴有絮状物，微小的点状或不均匀的略高回声。
有必要区分高回声凝血壁结节和外伤性结节。
肾上腺疾病的超声诊断肾上腺是腹膜后器官，左右各一，位于双侧肾脏的内上方，相当于第一腰椎椎体与第十一肋水平。
右侧呈三角形，在右肾上极的前上方，一部分位于下腔静脉后面，膈肌脚前方，肝右叶内侧；左侧肾上腺呈月牙形，位于左肾上极前面内侧、胰尾的后面和腹主动脉的外侧。
正常肾上腺长约30-50mm，宽约20-30mm，厚约2-8mm，由外层的皮质和内层的髓质两部分组成。
肾上腺表面有一层薄的薄膜，周围为脂肪组织。
肾上腺血供丰富，膈下动脉、腹主动脉和肾动脉分别发出肾上腺上、中、下动脉到肾上腺。
肾上腺静脉不与动脉伴行，以静脉窦形式分布于肾上腺皮质和髓质，回流的小静脉注入中央静脉，右侧直接汇入下腔静脉，左侧则汇入左肾静脉。
肾上腺是内分泌器官，皮质由外向内分为球状带、束状带和网状带，分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。
肾上腺髓质由交感神经细胞和嗜铬细胞瘤组成，分泌去甲肾上腺素和肾上腺素。
检查时选用腹部超声诊断仪，实时凸阵探头，频率3.5-5.0MHz。
检查前宜空腹8小时以上，以减少胃肠气体的干扰。
肾上腺探测的体位与途径尚无一致看法，应视病人具体情况而定。
由于正常肾上腺位置深，部分隐蔽，组织太薄，一般在声像图上不易显示。
通常可用以下途径扫查：1、仰卧位（侧卧位）检查：在腋前线7-9肋间做斜切扫查，或侧卧位腋前线和腋中线之间扫查，左侧以脾脏为声窗，右侧以肝脏为声窗，在肾上极上方寻找。
2、俯卧位检查：在背部肾区做纵向扫查。
3、若病人肥胖或有气体干扰，饮水后检查可改善局部探测条件。
正常肾上腺回声密度与肾实质近似，形态多变，可呈“Y”字形、“V”字形、三角形或带状低回声，其周围可见增强回声的脂肪组织，其中低回声区为肾上腺。
大小很少超过30mm。
新生儿肾上腺约为肾的1/3，成人的仅为肾脏的1/13，故新生儿的肾上腺易显示。
右侧肾上腺显示率大于左侧，原因时右侧常以肝脏作为透声窗，而左侧易受胃肠道气体干扰。
成人肾上腺声像图多呈楔形或带状低回声，外围是较低的皮质回声，中央为较强的髓质回声。
高回声肾错构瘤的超声造影表现
肾错构瘤是肾脏中最常见的肿瘤之一，多数为肾实质性肿瘤，其基本组织结构类似于胚胎期的肾。
在肾错构瘤中，高回声肿块是少见但不罕见的一种表现形式，需要与其他肾肿瘤如肾癌等鉴别。
超声检查技术
超声检查是一种非侵入性的方法，常用于检测肾脏肿瘤和其他疾病。
在超声检查中，高回声肿块通常表现为明亮的、反射性强的信号。
超声检查可以确定肿块的位置、大小和形状，同时评估肿块的血供情况。
高回声肾错构瘤的超声造影表现
高回声肾错构瘤在超声造影中的表现常常被描述为强烈的反射信号，这通常是由于肿瘤中含有丰富的结构成分所致。
高回声区域内呈现出强烈的回声，有时甚至像是晶体的反射，形成尖锐的边缘。
与肾癌相比，高回声肾错构瘤边缘较为清晰，没有分叶或破坏的迹象。
微小的肾错构瘤在超声造影中可能不易被发现，但是当肿块增大时，通常会形成一个或多个区域，这些区域的回声均匀，密度高，并形成尖锐的边缘。
这些区域通常与较为低回声的周围正常肾组织分隔明显，形成肿块。
超声造影可以帮助确定肾错构瘤的类型和病理特征。
许多不同类型的肾错构瘤都可以显示出高回声特征，因此，尽管这种特征有助于肾错构瘤的诊断，但不能仅依靠此特征进行鉴别诊断。
总结
高回声是肾错构瘤的一种特殊表现形式，在肾脏超声造影中显示为强烈的反射信号。
超声造影对肾错构瘤的诊断和鉴别诊断有重要意义。
在诊断和鉴别诊断肾肿瘤时，应综合使用其它技术如CT、核磁共振等。
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2019.07 No.21
肾脏肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类，90%以上为恶性肿瘤。
肾细胞癌（简称肾癌）是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，其表现多种多样，但血尿、腰痛和肿块是典型的肾癌“三联征”，值得临床医生警惕。
当肾癌侵犯肾盂时，患者会出现血尿；疼痛的主要原因是肿块增大，压迫肾包膜引起，常为钝痛。
肾癌侵犯周围脏器和腰肌所造成的疼痛相对较重并呈持续性，和血块堵塞输尿管所导致的绞痛不同。
肾癌的肿块表面光滑、质硬、无压痛，如果肿块能被触及，说明肾癌的体积已经相当大。
多数患者一般只有1～2个典型表现，血尿、腰痛和肿块三大症状全部出现者较少。
随着人们重视体检和仪器的进步，肾文/ 张心怡（江苏省中医院超声医学科）
图2图1
图3
图5
左肾下极一大小约5.1cm×4.1cm不均匀回声包块
图4
左肾中部见一大小约
5.9cm×5.4cm囊性占位，内呈分叶状。
肾肿瘤超声鉴别诊断
肾肿瘤
病理与临床
肾母细胞瘤又称Wilms瘤或肾胚胎细胞癌，多见于2～4岁儿童。
肾实质良性肿瘤最常见肾血管平滑肌脂肪瘤。
肾盂肿瘤系发生在肾盂、肾盏的肿瘤，主要为移行上皮细胞癌，容易破溃早期出现血尿。
肾癌最常见临床表现是血尿，腰痛，腰部肿物。
许多肾癌病人在无症状的亚临床期就在超声检查的健康体检时被发现。
肾盂癌常表现为无痛性，间歇性，肉眼全程血尿。
肾母细胞瘤，常出现压迫症状，如胃肠道系统的呕吐，便秘，肠梗阻.大血管受压或侵犯出现下肢水肿，静脉曲张等。
肾血管平滑肌脂肪瘤一般无症状，瘤体巨大可出现腰部不适，破裂造成出血时，病人突发急性腹痛，腰部肿物增大，出血量大时，可发生休克。
声像表现
肾透明细胞癌（renal cell carcinoma）
1、肾外形改变局部肾包膜隆起，形态不规则
2、回声异常实性回声或囊实性回声。
3、占位效应其周边组织受压移位、肾窦变形
4、CDFI 肿瘤周边血流信号丰富呈抱球型，内部血供与肿瘤分化程度等有关
5、继发征象肾静脉、下腔静脉瘤栓和阻塞、淋巴结转移。
6、超声造影RCC“快进慢退高增强”富血供表现
肾透明细胞癌局部肾包膜隆起，团块部位肾实质回声异常。
肾窦受侵破坏：
肾透明细胞癌形态异常,局部肾包膜隆起，有实体感，肿瘤团块呈囊实性:
肾透明细胞癌，肿瘤周边血流呈抱球型：
肾透明细胞癌,CDFI提示肿瘤内内血供不丰富:
肾透明细胞癌,肾窦变形。
侵及肾包膜肾脏轮廓线中断、缺损。
肾静脉、下腔静脉瘤栓和阻塞、淋巴结转移:
RCC超声造影：
囊性肾癌声像图表现
1、囊肿大小不一
2、单房或多房，囊壁增厚不规则，分隔粗细不均，有血流
3、囊肿内出现实性回声
4、以囊性为主的囊实混合回声，囊性部分透声差
5、囊壁、分隔及实性部位探及血流信号
单房囊性肾癌,囊壁增厚,且厚薄不均, 内壁欠光整:
多房囊性肾癌的分隔：
CDFI分隔内可见血流显示：
肾囊性病变Bosniak分级标准
I级: 与周围肾组织分界清晰, 无壁增厚、钙化及强化的均匀水样密度的囊性病变, 为单纯良性囊肿。
II级: 有1或2条≤1mm的分隔, 壁或分隔有细线样钙化(壁的厚度亦应在1mm以下或不可测量的发丝样壁或分隔)囊性病变, 增强后无强化; 或直径小于3cm均匀无强化高密度囊性病变。
IIF级(F指follow-up): 为不能完全归类于II级有一些需要随访观察的可疑征象的复杂囊肿。
III级: 指需要外科手术不能确定的囊性病变, 但可能为良性病变, 包括: 壁均匀增厚, 结节或不规则边缘钙化; 或多房分隔及分隔强化; 不能归类于II级的高密度囊肿。
IV级: 壁不均匀增厚, 强化的壁结节; 或存在明确强化的实质成分。
CT值升高10HU可认为有强化。
小肾癌声像图表现
1、肿块直径≤3cm
2、回声增高，可伴有钙化
3、有包膜，占位效应明显
4、“复杂性囊肿”表现，但囊壁和间隔血流信号增多
小肾癌局部包膜隆起，有实体感：
肾母细胞瘤声像图表现
1、肾脏增大，形态失常，可呈梨形或长茄型。
2、肿块形态规则，多为圆形，瘤体较大，位于肾脏的上极或下极。
3、有包膜，与周围组织分界清晰，有立体感。
4、肿块内血供丰富。
5、晚期出现转移表现。
血管平滑肌脂肪瘤(错构瘤)声像图表现
1、肿瘤位于肾实质边缘，靠近肾脏被膜的肾实质内，可单发亦可多发。
2．肿瘤以强回声型团块较多见，亦可表现为强弱交错回声，呈洋葱型剖面，形态多呈圆形，边缘整齐界限清晰。
3．肿瘤后方多无回声增强或衰减。
彩色多普勒血流探测，肿瘤内一般无血流信号。
错构瘤肿瘤位于肾实质边缘，靠近肾脏被膜的肾实质内，肿瘤呈高回声型团块：
错构瘤肿瘤位于靠近肾脏被膜的肾实质边缘，呈高回声，肿瘤较大出血，血肿位于包膜下。
肿瘤后方无增强或衰减：
恶性淋巴瘤声像图表现
1、弥漫型：病肾体积增大，形态饱满，肾内皮髓质与肾窦界限不
清，多处病灶近似无回声或低回声，肾窦回声淡化
2、局限型：肿瘤多为圆形，边缘清晰或欠清晰，可单发亦可多发，内血流信号丰富
3、超声检查时多可发现肾门区及腹膜后淋巴结肿大声像。
恶性淋巴瘤（弥漫型）病肾体积增大，肾内皮髓质与肾窦界限不清，多处病灶近似无回声或低回声：
恶性淋巴瘤（局限型）肿瘤为圆形低回声，多发，边缘清晰：
恶性淋巴瘤内血流丰富：
肾盂肿瘤声像图表现
1、肾窦回声异常肾窦高回声区内出现低回声占位性病灶，有立体感。
2、肾窦分离肾盂或局部肾盏扩张积水，呈无回声改变，在其衬托下边缘软组织肿块更加清晰。
3、肿瘤可波及肾实质、输尿管、膀胱，超声检查可见相应部位的肿物。
4、肿瘤多为少血供，其内血流信号很少，其周围可见肾脏血管绕行。
肾盂肿瘤肾窦高回声区内出现低回声占位性病灶，有立体感。
局部肾盏扩张积水，呈无回声改变：
肾盂肿瘤肾窦回声异常，肾窦高回声区内出现低回声占位病灶，有立体感。
肾窦分离肾盂或局部肾盏扩张积水，肿瘤波及肾实质：
肾盂肿瘤肾窦回声异常肾窦高回声区内出现低回声占位性病灶，有立体感。
局部肾盏扩张积水，呈无回声改变，在其衬托下边缘软组织肿块更加清晰：
鉴别诊断
1、交界性肾实质(“肥大性肾柱”) 为肾脏正常变异，不伴有肾盂、
肾盏变形或肾积水等征象，肾内动静脉走行正常，不存在占位效应。
2、与肾外肿物鉴别，肾的临近器官如肝、肾上腺、胆囊、胰腺肿物挤压肾脏致使肾脏移位，而将其误认为肾肿瘤，需仔细扫查，尽管肿物和肾脏相邻，但都在肾脂肪囊外。
3、肾盂肿瘤须与肾积水及肾盂内血块相鉴别，三者声像图相似，有时合并存在，不易区别，超声造影可鉴别。
4、分叶肾，双侧多见，胎儿期的分叶残迹，其回声与正常肾实质相同，没有占位效应，血流表现正常。
肥大肾柱，横断面上显示肥大肾柱回声与肾皮质回声一致，相互之间没有分界：
中国梦超声梦我的梦传递正能量。
