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·121CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, FEB. 2024, Vol.22, No.2 Total No.172【通讯作者】王颖鑫Qualitative Diagnostic Value of Contrast-122·中国CT和MRI杂志 2024年2月 第22卷 第2期 总第172期区”为主要指标，“慢进”和“低增强”归为少见病理类型肾恶性肿瘤的阳性指标。
1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0分析软件，计数资料以例表示，单因素分析比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，有差异统计学意义的参数采用Logistic回归进行分析。
2 结 果2.1 病理诊断结果例良性肿瘤。
本组恶性肿瘤均为肾细胞癌，包括CCRCC 284例，PRCC 31例，ChRCC 18例；良性肿瘤组，RAML 72例，RO 10例。
2.2 超声造影特征分析 良恶性肿瘤组间病灶增强方式、增强程度、环状高增强或未增强区差异均有统计学意义(P <0.05)；良恶性肿瘤组间病灶消退方式差异无统计学意义(P >0.05)。
见表1。
2.3 不同病理类型肾脏实性肿瘤CEUS增强特征比较 对单变量分析时，良恶性病灶增强方式、增强程度、有无环状高增强及未增强区差异有统计学意义(P <0.05)，消退方式差异无统计学意义(P >0.05)，见表2。
对分析差异有统计学意义的参数进一步行Logistic回归，四个特征中以环状高增强鉴别诊断价值最高(OR值8.863)(图1)，未增强区其次(OR值6.314)，增强程度(OR值2.079)次之，增强方式最低(OR值0.205)。
恶性亚组间病灶增强方式、消退方式、增强程度差异具有统计学意义(P <0.05)；环状高增强及未增强区差异无统计学意义(P >0.05)，见表3。
以增强方式鉴别诊断价值最高(OR值5.337)，增强程度次之(OR值3.586)(图2，3)，消退方式最低(OR值0.461)。
肾脏超声造影：评价微血流动力和灌注超声检查在肾脏病学的诊断中具有重要价值，其中二维超声可提供肾脏疾病形态学的特征，彩色和能量多普勒超声为肾血流灌注的评价提供了很多有意义的信息。
然而，传统超声也存在诸多自身不足，而在此领域肾脏超声造影成像正发挥着越来越多作用。
肾脏超声造影有很多优势，是一种安全的诊断方法，可在诸如重症监护室等多种医疗场所应用，无辐射，无碘或钆造影剂的肾毒性及多种副作用。
若常规超声上无法明确判断实性还是囊性病变，超声造影可提供额外信息（图 1A），即便是很小的分隔，超声造影也能够进行评估（图 1B）。
有学者认为，对于肾脏囊性病变，超声造影可替代 CT 和MRI 检查（图 2）。
图 1 肾囊肿（Bosniak I 和 IIF）。
图 A 为老年患者包膜下肾囊肿的二维超声图（白色箭头）和 CEUS 灌注成像（黑色箭头），后者显示囊肿无隔膜、钙化或囊壁强化（Bosniak I）；图 B 为另一老年患者的二维图像（白色箭头）和相应的 CEUS 灌注图像，后者显示出前者未能显示的囊肿内薄分隔和小孔（Bosniak IIF）图 2 肾囊肿（Bosniak IV）。
图 A 为老年多囊肾患者，二维超声显示一伴实性包块的可疑肾囊肿（白色箭头）；图 B 为 CEUS 显示囊肿内实性肿块增强（白箭头）；图 C 为 MRI 显示可疑囊肿。
切除后病理证实为乳头状肾癌肾脏超声造影的目的之一是鉴别实性肿瘤，CEUS 可为精确区分良恶性肿块提供一个新方法。
此外，肾脏超声造影检查的另一常见目的是肾血流灌注评估。
增强 CT 是诊断肾梗死的金标准，但受限于患者肾功能。
尽管二维超声及多普勒超声值有限，但超声造影具有很高的应用价值，本研究证实CEUS 与增强 CT 的结果完全吻合。
动静脉瘘往往继发于肾活检后，自发性闭塞发生率高，多不需要临床处置。
偶然会持续存在，此时需要评估肾功能。
移植肾动脉狭窄通常无症状，但有时会发生动脉高张力症。
高回声肾错构瘤的超声造影表现
肾错构瘤是肾脏中最常见的肿瘤之一，多数为肾实质性肿瘤，其基本组织结构类似于胚胎期的肾。
在肾错构瘤中，高回声肿块是少见但不罕见的一种表现形式，需要与其他肾肿瘤如肾癌等鉴别。
超声检查技术
超声检查是一种非侵入性的方法，常用于检测肾脏肿瘤和其他疾病。
在超声检查中，高回声肿块通常表现为明亮的、反射性强的信号。
超声检查可以确定肿块的位置、大小和形状，同时评估肿块的血供情况。
高回声肾错构瘤的超声造影表现
高回声肾错构瘤在超声造影中的表现常常被描述为强烈的反射信号，这通常是由于肿瘤中含有丰富的结构成分所致。
高回声区域内呈现出强烈的回声，有时甚至像是晶体的反射，形成尖锐的边缘。
与肾癌相比，高回声肾错构瘤边缘较为清晰，没有分叶或破坏的迹象。
微小的肾错构瘤在超声造影中可能不易被发现，但是当肿块增大时，通常会形成一个或多个区域，这些区域的回声均匀，密度高，并形成尖锐的边缘。
这些区域通常与较为低回声的周围正常肾组织分隔明显，形成肿块。
超声造影可以帮助确定肾错构瘤的类型和病理特征。
许多不同类型的肾错构瘤都可以显示出高回声特征，因此，尽管这种特征有助于肾错构瘤的诊断，但不能仅依靠此特征进行鉴别诊断。
总结
高回声是肾错构瘤的一种特殊表现形式，在肾脏超声造影中显示为强烈的反射信号。
超声造影对肾错构瘤的诊断和鉴别诊断有重要意义。
在诊断和鉴别诊断肾肿瘤时，应综合使用其它技术如CT、核磁共振等。
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2019.07 No.21
肾脏肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类，90%以上为恶性肿瘤。
肾细胞癌（简称肾癌）是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，其表现多种多样，但血尿、腰痛和肿块是典型的肾癌“三联征”，值得临床医生警惕。
当肾癌侵犯肾盂时，患者会出现血尿；疼痛的主要原因是肿块增大，压迫肾包膜引起，常为钝痛。
肾癌侵犯周围脏器和腰肌所造成的疼痛相对较重并呈持续性，和血块堵塞输尿管所导致的绞痛不同。
肾癌的肿块表面光滑、质硬、无压痛，如果肿块能被触及，说明肾癌的体积已经相当大。
多数患者一般只有1～2个典型表现，血尿、腰痛和肿块三大症状全部出现者较少。
随着人们重视体检和仪器的进步，肾文/ 张心怡（江苏省中医院超声医学科）
图2图1
图3
图5
左肾下极一大小约5.1cm×4.1cm不均匀回声包块
图4
左肾中部见一大小约
5.9cm×5.4cm囊性占位，内呈分叶状。
肾脏肿瘤的超声造影研究杨斌傅宁华沈得娟孟庆欣段晓艳刘萍[摘要] 目的探讨各种不同肾脏肿瘤的超声造影表现。
方法 124例肾脏肿瘤（平均直径3.4cm），应用超声造影剂(SonoVue), 观察肿块增强的时间和造影剂消退的时间（皮质相与延迟相）, 观察肿块的假包膜(与二维声像图对比),124例肾脏肿瘤均行手术和病理证实。
结果透明细胞癌98例、移行细胞癌5例、肾盂鳞癌6例、血管平滑肌脂肪瘤7例、肾盂上皮细胞癌1例、肾母细胞瘤5例、嗜酸细胞瘤2例(潜在恶性)。
透明细胞癌98中，超声造影有58例出现假包膜（58/98，73.3%），而二维声像图显示假包膜31例（31/98, 17%），快进快退76例，快进慢退11例，慢进慢退7例，肿块局部增强4例。
而血管平滑肌脂肪瘤增强显示明显低于肾细胞癌。
结论超声造影有助于鉴别肾脏肿瘤。
超声造影有助于显示出肾细胞癌的假包膜。
[关键词] 超声检查; 造影剂; 肾肿瘤Contrast-enhanced ultrsound in the characteristics of renal tumorsYANG Bin, FU Ning-huan, SHEN De-juan, MENG Qing-xing,DAN Xiao-yan,LIU Ping.Department of Ultrasound, General Hospital of Nanjing Command, PLA,Nanjing,210002, China[Abstract] Objective To investigate the characteristics of contrast-enhanced ultrsound in renal tumors. Methods 124 patients with renal tumors were prospectively studied with contrast-enhanced ultrsound . When using SonoVue to examine the renal tumors, we usually observe the time of tumors enhancement and wash-out of the contrast (arterial phase or cortex phase and delayed phase) and detect pseudocapsule in renal cell carcinomas (compared to baseline sonograpgy). 124 patients with renal tumors have proven by operation and histological findings. Results ninty-eight solid rena cell carcinomas (RCCs), five transitional cell carcinomas of renal plvis, six squamous cell carcinomas ,seven angiomyolipomas(AMLs), one epidermoid carcinoma, five Whilms tumors and leukocyte cell tumors were analyzed. Fifty-eight RCCs in ninty-eight RCCs showed pseudocapsule with contrast-enhanced ultrasound (CEUS) compared to thirty-one at baseline sonography.Seventy-six RCCs revealed a high wash-in and wash-out with CEUS. Eleven RCCs showed a high wash-in and the delayed wash-out with CEUS. The delayed wash-in and wash-out were observed in seven RCCs. Four RCCs showed focal enhancement with CEUS. RCCs revealeda higher contrast enhancement than angiomyolipomas with CEUS. Conclusions CEUS maydifferentiate renal tumors and show clearly pseudocapsule in RCCs.[Key words] Ultrasonography; Contrast media; Renal tumor二维和彩色多普勒超声诊断是肾脏肿瘤影像学诊断的首选方法，超声造影技术的迅猛发展，使肾脏肿瘤的超声造影得以实施，由于肾脏供血的特殊性，肾脏肿瘤造影结果多变，本文重点介绍超声造影在肾脏良恶性肿瘤中的鉴别作用。
肾脏疾病超声诊断知识人们在生活中身体出现不适感后进入医院检查，医生会询问患者症状，根据症状让患者进入影像科检查，其中，非常常见的一种检查技术是超声，尤其是在肾脏疾病诊断中，超声技术检查会呈现出可靠的结果，对人们后续的疾病治疗产生重要的影响。
肾脏疾病发展速度快，在超声检查中，过往无法检查的疾病通过超声检查，会观察到病变组织情况及血流情况，医生会根据超声检查结果，从而掌握患者体征，提出疾病的治疗方法。
一、超声诊断急慢性肾衰竭①急性肾衰竭：人们在发生肾脏病变后，肾脏体积会随之增大，在超声影像中，可以见到肾实质回声及增厚的变化。
有些患者的肾椎体变大，形状呈现圆形，回声也随之降低。
人们的肾脏血流正常，肾动脉及肾窦具有清晰的分界线，在图像中会有压痕。
肾脏中的各个分支结构在多尿的情况下会出现分支增大。
肾脏疾病检查中，应当关注多尿期及少尿期检查，通过动态的检查方法，观察人们的肾脏结构变化，评价治疗方案的效果，为急性肾衰竭治疗提供帮助。
②慢性肾衰竭：超声的声像图是根据人们的疾病发生原因进行分析，包括慢性肾小球肾炎及糖尿病肾病、肾盂肾炎等，每种肾脏疾病的超声图像存在差异。
比如，在检查早期肾小球肾炎过程中，二维图像往往无异常，但随着病情进展，肾实质回声增强，超声中会看到身体及缩小及包膜不光滑，皮髓界线不清晰。
肾脏中的血流色彩减少，肾脏搏动时间随之缩减，肾脏中的血流色彩减少往往与肾损害具有相关性，一旦病情严重，肾弓形动脉及皮质小叶间动脉不会出现在图像中，只会显示部分动脉。
在超声频谱中，会看到RI＞0.7、RI＞0.65，此类数值往往是频谱形态出现小慢波，病情严重的情况下只会见到其中的收缩峰值，舒张峰值会消失。
常规使用的无靶超声造影慢性肾病诊断中无明显作用，可评价肾脏血流灌注情况。
超声靶向微泡破坏，可达到基因转移增强的目的，对结缔组织的生长情况进行分析，发现肾脏纤维化病变，在未来超声靶向微泡也会应用于肾脏疾病的治疗领域。
肾脏肿瘤的超声造影表现
1.肾盂肿瘤的超声检查主要是肾盂癌。
肾盂癌可分为两种：乳头状和非乳头状。
其中乳头状
肿瘤较为常见，有头状的，高度分化的特点，通常会转移到输尿管和膀胱。
后者具有结节状
或扁平的侵袭性生长，基底部宽，粘膜局部增厚，分化差并且经常转移至周围淋巴结。
2.超声检查的重点是肾盂和小腿壁是否厚而硬，淋巴结是否肿大，输尿管出口和膀胱三角形
是否转移。
（二）需要注意的事项
1.严重血尿患者必须与肾盂血栓区别开来。
血尿中断后，考虑进行超声检查。
2.使用常规超声很难发现骨盆或隐喻性小肿瘤的早期和中期阶段。
3.肾窦脂肪组织，坏死，肾乳头和霉菌团可能被误认为是肿瘤，因此必须注意鉴别诊断。
4.肾脏实质和盆腔肿瘤的超声检查有局限性。
超声成像在诊断肾脏肿瘤中具有重要价值。
但是，如果由于浸润性生长系统中的肿瘤不清晰可见，而肾细胞癌小于2cm或阴性，则同样不
能排除肿瘤。
超声难以定性诊断某些实体瘤，超声引导下的活检是确定诊断的重要方法。
二、囊性肿瘤
2D超声波显示：
（1）肾细胞癌的大多数囊性壁不规则变厚，仅有少数变薄或者规则，这可能是由于肿瘤生
长或肿瘤性囊性坏死所致。
但是，囊壁的超声症状随不同程度的生长或坏死而变化。
囊肿壁
很薄，很容易被误诊为简单的肾囊肿。
此时，有必要对囊肿液的生态特性进行综合分析以作
出判断。
（2）如果出现膈又多又厚的特点，则在其变厚处主要表现为一些高回波带。
这可能是典型
的“蜂窝状”，其病理基础主要是由肿瘤内部的囊性生长引起的。
细小分离很容易与多个肾囊
肿混淆。
据报道，囊性肾癌具有可见的囊肿，囊壁出现增厚和循环血流信号。
超声显示出增
厚的囊壁表现出圆形增强。
（3）在壁结节和/或中隔结节中，在壁和/或隔膜上可见圆形或不规则的略微升高的回声结节。
肿瘤结节来自壁或隔膜的生长，主要由分化良好的透明细胞组成。
另外，不要漏掉囊肿
壁结节的诊断。
（4）囊肿内囊液伴有絮状物，微小的点状或不均匀的略高回声。
有必要区分高回声凝血壁
结节和外伤性结节。
有相关实验错误地诊断出两个单纯性肾囊肿患者，在囊肿的后壁上有一
个很小的回声，但操作者忽略了这一点，只将囊肿相对于薄而规则的囊肿壁扩展了诊断，导
致出现误诊。
在这两名患者中，均观察到来自局部血管壁血液浸润部分的透明癌细胞。
因此，这样的囊液的超声表达是怀疑有胆囊性肾细胞癌的唯一超声图像的基础。
（5）钙化
囊壁和隔膜钙化，显示出斑块，细纹和贝壳状。
钙化的数量和形状对于良性和恶性病变的鉴
别诊断至关重要。
阳性囊壁的钙化几乎是线性的，小而薄。
三、肾母细胞瘤
超声检查显示低实质性高回声、不均匀回声、假包膜等等，钙化仅发生在5％的病例中。
该
肿块常表现出坏死性和囊性变化，在肿瘤边缘周围散布有斑点回声，其中一些呈斑块状并伴
有阴影。
彩色多普勒超声检查显示，大部分肿块都充有丰富的血液。
脉冲多普勒频谱主要是
快速和高阻抗的动脉血流。
如果RI值超过0.63，则诊断价值增加，但部分血流信号表达不清楚。
受影响的肾脏完整性受损，皮肤和水质之间的界限不清晰，并且还可能观察到残肾，残
肾几乎没有血液供应。
肿块经常压迫肾脏和周围组织，并且有残肾积水的迹象。
肾母细胞瘤
的特征在于邻近结构的直接扩散，不围绕或升高主动脉。
然而，包容和主动脉的身高是肾母
细胞瘤的独特特征。
肿瘤的局部浸润和生长并不围绕大血管，很少穿过中线。
四、小肾癌
1.二维超声
小肾癌（SRCC）通常是低回声，尖端呈圆形，形状规则，超声检查主要是低回声，但各种回
声是非特异性。
另外，小肾癌的回声特征表现出动态变化，并且由于早期强烈且均匀，回声
随着肿瘤的生长而逐渐变为不均匀回声。
由肾实质压缩形成的假囊清除了肿块的边界，甚至
形成了典型的低回声。
小肾脏癌中该症状的发生率为73％。
在高回声区，周围低回声是肾癌
的典型症状。
研究表明，非典型肾囊肿不规则或较厚，囊性回声囊肿钙化，肿瘤的出现率为42％。
因此，为了准确诊断不规则的肾囊性肿块，有必要观察内部回声特征和囊壁状况。
回
声增强型小肾癌的病理学基础尚不清楚，可能与乳头状结构，钙化性囊性变性，纤维化有关。
小肾癌的钙化很少见，仅为8％至18％。
通常，呈现出点状或者弧状，很少出现弥漫现象。
它可能出现在肿瘤中心或附近，典型的超声诊断率比非经典声图像诊断率高20％。
如果肿瘤
的直径小于2?cm，则影像学检查结果尚不清楚，容易出现漏诊的现象。
2.多普勒超声
肿瘤内的血流分布和循环动力学信号不可见，并且对缓慢的小血流没有反应。
小型肾脏癌多
为多血管肿瘤，异常血管形式的类型为球形、星形、富血型和血流型。
大多数较大的肿瘤血
管分布在周围，很少或没有血液供应到中心。
肿瘤中血流的显示速率取决于设备的敏感性和
技能。
常规多普勒超声检查不能否定小肾脏癌的诊断。
许多学者认为，彩色多普勒血流显像
技术通常有助于诊断和鉴别诊断小肾癌，尤其是肾柱的良性肥大。
小肾脏癌伴有肾静脉肿瘤
血栓和下静脉肿瘤血栓的诊断可大大提高常规超声诊断的可靠性。
对于小肾癌的分期和预后
非常重要。
3、超声血管造影
血管造影可提高血流信号和血流检测的灵敏度。
多项研究表明，对比增强超声在良性和恶性
肿瘤的鉴别诊断中具有重要价值。
据报道，超声造影后肾癌病变的血流信号明显改善，显着
改善了72％，诊断敏感性从75％提高到100％，对诊断和鉴别诊断非常有用。
4、三维成像
三维成像也称为三正交成像和三直角图像。
大容量，高速计算，获取连续全幅超声图像序列
信息的计算机系统和检测器是三维超声成像的两个基本条件。
?3D图像可以显示2D图像的常规部分（垂直，水平，对角线）的图像，3D图像可以显示2D无法显示的管状部分，某些角
度和水平可以连续动态地观察图像。
?3D超声技术包括表面成像技术，磁场空间位置的自由
扫描技术和透明机构技术，它们可以显示固态发动机中各个零件的空间关系。
3D超声检查对于小肾癌的诊断更加立体直观，结果更加准确，缓解了小肾癌在临床上容易漏诊的难题。
