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消化性溃疡临床研究进展消化性溃疡是一种常见的胃肠道疾病，主要发生在胃和十二指肠，给患者带来了不少痛苦和困扰。
近年来，随着医学研究的不断深入，消化性溃疡的临床研究取得了显著的进展，为疾病的诊断和治疗提供了更多的选择和可能。
一、病因和发病机制的研究过去，幽门螺杆菌（Hp）感染被认为是消化性溃疡的主要病因。
然而，如今的研究发现，除了 Hp 感染外，其他因素如胃酸和胃蛋白酶分泌异常、非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用、遗传因素、心理社会因素以及胃黏膜防御机制减弱等，在消化性溃疡的发生发展中也起着重要作用。
胃酸和胃蛋白酶的过度分泌是导致消化性溃疡的直接原因之一。
某些生理或病理状态下，胃酸分泌过多，超过了胃黏膜的防御能力，就容易损伤胃黏膜，形成溃疡。
NSAIDs 是一类广泛使用的药物，但其通过抑制前列腺素的合成，削弱了胃黏膜的保护作用，增加了溃疡的发生风险。
遗传因素在消化性溃疡的发病中也逐渐受到关注。
一些基因的变异可能影响个体对 Hp 感染的易感性、胃酸分泌以及胃黏膜的修复能力。
心理社会因素，如长期的精神紧张、焦虑、抑郁等，可通过影响神经内分泌系统，导致胃酸分泌增加、胃黏膜血液循环障碍，从而促进溃疡的形成。
二、诊断方法的改进传统的消化性溃疡诊断方法包括胃镜检查和 X 线钡餐造影。
胃镜检查是诊断消化性溃疡的金标准，它可以直接观察溃疡的部位、大小、形态，并进行活检以明确溃疡的性质。
近年来，随着技术的进步，窄带成像（NBI）、放大内镜等新技术的应用，提高了胃镜对早期消化性溃疡及癌前病变的诊断准确性。
除了内镜检查，血清学检测也在消化性溃疡的诊断中发挥了一定作用。
例如，检测血清中 Hp 抗体、胃蛋白酶原等指标，可以辅助判断是否存在 Hp 感染以及胃黏膜的功能状态。
此外，尿素呼气试验是一种简便、无创的检测 Hp 感染的方法，在临床中得到了广泛应用。
三、治疗药物的发展（一）抗酸药和抑酸药传统的抗酸药如氢氧化铝、碳酸氢钠等，能够中和胃酸，缓解溃疡症状。
老年人消化性溃疡穿孔的临床特点及治疗策略【摘要】目的探讨老年人消化性溃疡穿孔的临床特点与治疗方法。
方法对116例老年人消化性溃疡穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。
结果116例中胃溃疡穿孔78例(67.2%),十二指肠球部溃疡穿孔30例(25.9%),复合性溃疡穿孔8例(6.9%)。
116例均行手术治疗,其中单纯穿孔缝合术51例(44.0%),胃大部分切除术62例(53.4%),胃癌根治术3例(2.6%)。
116例中治愈或好转113例(97.4%),死亡3例(2.6%)。
结论老年人消化性溃疡穿孔具有临床表现不典型、溃疡病史长与穿孔较大、并存疾病多的特点;外科治疗应视患者具体情况和病情选择适宜的术式,重视围术期的处理,是提高老年人消化性溃疡穿孔治愈率的关键。
【关键词】老年人;消化性溃疡穿孔;临床特点;外科治疗随着我国老年化社会的到来,老年人因组织器官的机能减退,反应能力低,老年人消化性溃疡穿孔的临床表现和体征不典型,易被临床漏诊和误诊[1,2]。
我院普外科2005年1月至2009年12月收治老年人消化性溃疡穿孔116例,现将其临床资料进行总结分析,探讨其临床特点和治疗策略。
1 资料与方法1.1 一般资料116例患者中男66例,女50例。
年龄60~85岁,平均71.5岁,其中60~70岁62例,71~80岁39例,81岁以上15例。
发病至就诊时间3~48 h,其中6 h内到院就诊者18例(15.5%),7~12 h 52例(44.8%),13~48 h 46例(39.7%)。
临床表现:既往有明显溃疡病史82例(70.7%),病程6~43年,平均26.5年;突发上腹剧痛伴恶心、呕吐者61例(52.5%),隐痛和胀痛52例(44.8%);明显板状腹54例(41.5%),无明显腹膜炎体征但有上腹部轻压痛62例(53.4%);腹部叩诊60例(51.7%)有移动性浊音。
入院时体温＞38℃者61例(52.5%),心率＞90次/min者65例(56.0%),呼吸＞20次/min者68例(58.6%),WBC＞10×109/L者65例(56.0%),WBC＜10×109/L者51例(44.0%)。
X线腹部透视及腹部平片发现膈下有游离气体82例(70.7%),B超检查发现93例(80.2%)有腹水。
术前确诊103例(88.8%),误诊13例(11.2%),其中诊为急性阑尾炎4例,急性胆囊炎3例,原因不明腹膜炎6例。
并存疾病106例(91.4%),其中慢性呼吸系统疾病42例(慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺结核等),心血管疾病38例(高血压、冠心病、各种心律失常),糖尿病16例,其他10例(慢性肾功能不全、肝硬化、风湿病、高脂血症等),兼有2种并存病67例,3种并存病25例,4种并存病10例。
1.2 治疗方法本组患者均采取外科手术治疗,发病距手术时间在12 h以内者62例(53.4%),13~48 h者54例(46.6%)。
行单纯穿孔缝合术51例(44.0%);胃大部分切除术62例(53.4%),毕Ⅰ式58例,毕Ⅱ式4例;胃癌根治术(D2式)3例(2.6%)。
术前采取禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、扩容、抗休克、抗生素应用、营养支持及并存病的对症治疗。
术中用温生理盐水反复冲洗腹腔,并置管引流。
术后加强对症及支持治疗。
2 结果本组患者胃溃疡穿孔78例(67.2%),其中癌性穿孔3例;十二指肠球部溃疡穿孔30例(25.9%),复合性溃疡穿孔8例(6.9%)。
穿孔直径0.5~2.0cm,＞1.0 cm者72例(62.1%),＜1.0 cm者44例(37.9%)。
腹腔积液250~2500 ml,为混浊液或脓性液。
患者入院时出现休克12例,治疗过程中发生休克4例。
本组治愈或好转113例(97.4%),死亡3例(2.6%)。
死亡原因均为中毒性休克和多器官功能衰竭,且从发病至治疗时间均超过24 h以及都是4种并存病者(肺气肿、冠心病、慢性肾功能不全、糖尿病)。
治愈或好转出院的113例均进行了6个月~5年的随访,癌性溃疡穿孔3例患者中有1例术后3年胃癌复发死亡;良性溃疡穿孔110例中,5例术后3~5年溃疡复发,1例术后3年死于心肌梗死,1例术后4年死于脑卒中,其余均生存质量良好。
3 讨论3.1 临床特点①临床表现不典型。
随着老年生理功能的下降,老年人反应迟钝,对疼痛敏感性差,当溃疡穿孔引起腹膜炎时,腹痛往往不明显,加上老年人腹肌萎缩和腹肌薄弱,不易出现板状腹。
由于机体反应能力降低,白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症改变,从而使临床表现与病情不尽相符[3,4],容易延误诊断。
本组患者腹痛明显伴恶心、呕吐者占52.5%(61/116),明显板状腹者占46.5%(54/116),体温＞38℃者占52.5%(61/116),WBC＞10×109/L者占56.0%(65/116),提示约有40%~50%的患者临床表现与病情不相符,容易造成误诊和延误治疗。
本组误诊率为11.2%(13/116),其中误诊为急性阑尾炎4例,急性胆囊炎3例,原因不明腹膜炎6例;②溃疡病史长与穿孔较大。
老年人发生溃疡后由于胃、十二指肠黏膜结构萎缩,黏膜血流量减少,胃黏膜屏障功能减退及胃黏膜修复功能减退,易导致溃疡面较大较深[5],从而使药物治疗比较棘手,不易治愈,病情往往反复,病程较长。
本组70.7%(82/116)的患者有明显溃疡病史,且平均病程达26.5年,最长者达43年。
穿孔较大则是老年溃疡穿孔的病理特点之一,与其原来溃疡大而深[4]有关,本组溃疡穿孔＞1.0 cm者占62.1%(72/116)。
穿孔大,胃、十二指肠内容物大量漏入腹腔,造成腹腔严重污染,而急性腹膜炎导致机体的低灌注、高代谢、感染、脓毒性休克等反应,常相继出现多器官功能失代偿,使病情危重甚至死亡[6]。
本组患者入院时出现休克12例,治疗过程中发生休克4例,休克总发生率为13.8%(16/116);③并存病多。
本组106例(91.4%)有并存病,其中兼有2种并存病67例,3种并存病25例,4种并存病10例。
并存心、肺、肾等重要器官疾病,在感染、休克的基础上易诱发或加重器官功能衰竭。
本组发生多器官功能衰竭5例,死亡3例。
3.2 治疗策略一般情况下,老年人胃、十二指肠溃疡急性穿孔,其溃疡面及穿孔均较大,加上网膜萎缩,即使小穿孔也不易自愈,所以只要患者病情许可,应首选外科手术治疗。
①术式选择:在选择术式时应考虑到手术的安全性、可靠性、彻底性三个因素,决定术式应根据患者的全身情况、溃疡的特点及腹膜炎病情、手术危险及术中情况决定[7]。
对伴有重要器官功能不全、严重疾病或已有明显休克,穿孔时间过长(＞24 h),腹腔污染严重者,行单纯穿孔缝合术。
术后积极辅以内科治疗,给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗幽门螺旋杆菌感染药物等多能痊愈。
本组患者51例(44.0%)行单纯穿孔缝合术,其中48例治愈出院。
3例因病情恶化,持续中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。
对全身情况尚可、腹腔内炎症和胃、十二指肠壁水肿较轻,尤其有其他胃切除指征如复杂性穿孔、疑为恶性溃疡或溃疡恶性变、顽固性溃疡、合并梗阻大出血等,应采取急诊确定性手术,经适当的术前准备,行积极的胃大部切除术。
本组患者62例(53.4%)采用此术治愈。
需要指出,对于胃溃疡穿孔者应高度注意癌性溃疡的可能,术中应仔细观察穿孔组织性状,溃疡瘢痕大小及周围淋巴结肿大情况,必要时作快速病理切片检查。
如确诊为癌变,只要病变能清除,穿孔时间短,腹腔污染轻,全身情况允许,应争取行胃癌根治术。
本组3例患者术中发现癌变,经快速病理切片确诊为胃癌(Ⅰ型),行胃癌根治术(D2式),术后恢复良好,痊愈出院;②围术期处理。
老年人消化性溃疡穿孔是危及生命的急症,围术期处理非常重要[8]。
术前应全面检查,掌握病情,根据患者的具体情况加强对症治疗,改善和维持各主要器官的功能。
合并心血管疾病者,适当给予强心剂及冠状血管扩张药,注意补液速度及补液量;合并慢性支气管炎、肺气肿患者,术中应注意充分给氧,保持呼吸道通畅,术后要注意改善通气功能,预防肺炎、肺不张等并发症;对肾功能不全患者则注意药物选择减少肾损害,注意尿量变化。
术后注意心、肺、肝、肾功能监测,积极防治并发症,加强营养支持,合理使用抗生素,以提高治愈率,降低病死率。
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