病案讨论 病案一

心脏病疑难病例讨论记录范文心脏病疑难病案讨论记录一、病例资料姓名:王XX 性别:男年龄:56岁主诉:间断胸痛1年,加重伴心悸、气短10天。

现病史:患者1年前无明显诱因出现间断胸痛,为束缚性疼痛,可自行缓解,未予重视。

10天前劳累后症状加重,伴心悸、气短,运动耐量下降,来我院就诊。

否认发热、咳嗽、咯血等症状。

既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史:已婚,商人,吸烟20年,每天10支。

家族史:否认心脑血管疾病家族史。

体格检查:T 36.5°C,P 76次/分,R 20次/分,BP 130/86mmHg。

神清,营养尚可,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺听诊区界清,心率齐,各瓣膜听诊区未闻杂音,肺呼吸音粗,未闻啰音。

四肢无水肿。

辅助检查:1. 心电图提示frequent ventricular premature beat,ST-T改变(ischemic change)。

2. 心肌酶谱:肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,肌钙蛋白(cTnI)阳性。

3. 冠状动脉CTA:左主干中段严重狭窄。

二、病例分析本例患者以间断胸痛起病,最近症状加重伴心悸、气短等不适。

辅助检查支持明确的冠心病诊断。

典型的临床表现、心电图改变、心肌酶谱异常以及冠状动脉CTA检查结果符合急性冠脉综合征的诊断。

本例存在以下疑难点:1. 患者否认典型的冠心病危险因素史,发病原因不明。

2. 心肌酶谱CK-MB轻度升高,cTnI阳性,提示可能存在心肌损伤,但临床症状较轻。

3. 冠状动脉CTA提示左主干严重狭窄,但未行选择性冠脉造影确认狭窄的性质、严重程度及血运重建情况。

三、诊疗方案1. 积极抗血小板、抗凝、降脂、降糖等内科保守治疗。

2. 完善检查:行选择性冠状动脉造影明确狭窄病变性质、严重程度及血运重建情况,评估血管重建指征。

3. 根据病变情况,个体化制定治疗方案。

如存在严重的左主干狭窄,应考虑行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或。

某患者，男性，50岁，半月前突然眩晕、呕吐，随 后出现一系列感觉运动障碍。经检查发现：右侧 上、下肢瘫痪，肌张力增高，髌反射和肱二头肌 反射均亢进，Babinski征阳性；左侧额纹消失， 睑裂变宽不能闭合，口角偏向右侧；伸舌时舌尖 偏向右侧，舌肌无萎缩；左眼外展运动困难，出 现内斜视；左侧面部和右侧面部均有痛温觉障碍； 右侧躯干四肢的痛温觉、触压觉、精细触觉和被 动运动觉均消失；患者常感觉眩晕、恶心，并伴 有眼球震颤；左侧上下肢共济失调。
诊断
病例7： 定位诊断：脑桥上部左侧半外侧部（相当于 三叉神经运动核部位）。 损伤结构及所致临床表现： 1.三叉神经运动核→左侧咀嚼肌弛缓性瘫痪。 2.锥体束→右侧上、下肢及眼裂以下面肌、 舌肌痉挛性瘫痪。以上两项是交叉性瘫痪。 3.三叉神经感觉束及其核→左侧面部皮肤感 觉障碍。
脑桥的横断面
病例8：
脑桥损伤综合症
脑桥腹外侧综合症（偏瘫综合征）
病变位置——一侧脑桥下部平面的腹外侧 受累结构——展神经根、面神经核及其根纤维、锥体束、内侧丘系、脊髓丘系 病 因——炎症、肿瘤、多发性硬化、脑血管病 患侧展神经麻痹 面神经核下瘫 症 状 对侧上下肢中枢性瘫痪 对侧肢体深感觉减退或消失 对侧半身浅感觉减退或消失
一侧面神经核下瘫
表现为额纹消失、不能 皱眉、不能闭眼、病灶 侧鼻唇沟消失、不能鼓 腮露齿、流涎、口角歪 向病灶对侧。
一侧舌下神经核下瘫
表现为伸舌时舌尖偏向 病灶侧。
诊断
病例9： 定位诊断：左侧额叶中央前回下2/3及其前面 附近的皮质。 1.中央前回下2/3皮质→右肢上肢肌、舌肌及 眼裂以下肌痉挛性瘫痪（单瘫）。 2.额中回后部（书写中枢）→不能写字。 3.额下回后部（运动性语言中枢）→不能说 话。
皮质核束损伤

1.吴某，女，26岁。

发热5天。

患者5天前先觉恶寒，继则发热不恶寒，微恶风，汗出不多，午后热甚，头昏痛，咳嗽，痰吐粘白，胸部闷痛，呼吸不畅，乳蛾红肿疼痛，口渴欲饮，尿黄，舌苔薄白，边尖红，脉浮数。

经西药注射数天，身热不退。

请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。

2.刘某，女，74岁。

恶寒发热1周。

1周来发热不退，发热前每先恶寒，有时寒战，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰无力，舌淡苔白，脉浮而无力。

平素神疲体弱，气短懒言，反复易感。

请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。

3.王某，男，44岁，患者近来干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰，不易咯出，口干，初起伴鼻塞，舌苔薄白，质红，干而少津，脉浮数。

请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方及药物。

4.刘某，男，58岁，农民，患者有慢支病史十余年，5天前因受凉致咳嗽加重，气息粗促，痰多，质粘厚而黄，咯吐不爽，时有热腥味，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，口干欲饮，舌红，苔薄黄而腻，脉滑数。

请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方及药物。

5.张某，男，55岁，宿患哮证，经年不愈，反复发作，尤每年秋冬气候变化之时，更易发病。

近一周哮喘又见发作，呼吸急促，不能平卧，喉间痰鸣，胸闷如窒，经中西药治疗，未见好转。

昨日夜半起至今晨持续喘鸣不已，鼻翼煽动，气促胸高，汗出如珠，面赤燥扰，唇舌青紫，四肢凉冷，其脉浮大无根。

请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。

6.刘某，女，48岁。

患者有多年哮喘病史。

10日前外感风寒后出现：呼吸气促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，咯痰不爽，口渴不欲饮。

查：面晦不泽，手足不温，舌苔白滑，脉弦滑。

请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。

7.赵某，男，70岁。

素有慢性咳喘十余年，时见气短喘促，晨起咳嗽，痰多稀薄色白。

一周前饮酒后致咳喘加剧，咳痰质稠色黄，自服消炎药未见好转。

病理讨论华×，男性，63岁。

主诉：发现肝肿大三年余，不规则发热、腹胀、明显消瘦两月余。

现病史：三年前发现肝肿大，经常乏力，肝区隐痛，食欲不振。

肝功能检查：GPT反复增高，偶达300单位，经休息和治疗好转，但经常反复发作。

两个月以来有不规则发热，腹胀，下肢浮肿，皮肤和眼结膜发黄，恶心，呕吐，厌食，乏力，自觉明显消瘦，近日来有咳嗽，腹胀加重，大便暗红色，尿量减少。

体检：面色灰暗，两眼结膜黄染，重度消瘦，左肩及上胸部有多数出血点，腹大如鼓，腹壁静脉怒张，肝肋缘下6cm，脾肋缘下3cm，两下肢凹陷性水肿。

X线检查：两肺有多数散在圆形病灶境界清楚。

化验检查：RBC 3×109/L，HB 71g/L,A 1.9g，G 3.9g，A:G=1:2。

住院经过：住院后经治疗，病情曾有过短暂好转，但很快又进行性恶化，腹胀日益明显，以右上腹为主逐渐呈恶病质，吐出咖啡色液体两次约500ml，有血性稀便，死亡前四天听诊，发现主动脉区闻及Ⅲ级收缩期杂音，自述左腰部疼痛见肉眼血尿。

尸检所见：全身消瘦黄染，腹部膨胀，下肢浮肿。

打开腹腔见有草黄色液体8000ml，肠系膜、大网膜及壁层腹膜有多数绿豆或黄豆大小白色结节。

肠腔和胃内可见多量咖啡色液体。

肝：重1800g，大小24×15×7cm，表面及切面布满黄豆大小之结节，并见有弥漫性分布的灰黄色更大结节，有的中心已坏死，肝质地坚硬，切之有阻力。

镜检：正常小叶结构消失，代之以多数肝细胞结节，其中肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如或偏位，周围有少量纤维组织包绕，另有部分细胞巢内细胞形态大小不等，细胞深染。

肺：表面及切面散布多个黄豆及核桃大小的灰白结节，镜检：肺内结节为增生的细胞所代替。

脾：重815g，包膜紧张，脾髓红色。

镜检：脾窦扩张淤血，脾索及小梁增生。

食道：粘膜下静脉增粗，扩张，有破裂口。

心：重260g，各瓣膜菲薄，无粘连，无畸形，主动脉瓣心室面有粉红色息肉状赘生物附着。