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内科病案讨论（病案提供者《陕西中医函授》）患者：王××问诊：一年来头昏、目眩，倦怠乏力，食欲不振，有时日进食仅二两，在便时溏时软，日行二次左右。
时有左胸前刺痛发作，胸闷，动则心悸、短气。
曾昏倒二次。
一年来多方求治，西药抗贫血药累用无效，中药调补气血药亦取效不显著，曾按“冠心病”收住某医院（用药不详）出院后诸证如故。
此次住院前因劳累后又突然昏倒，不省人事，抬入我院急诊室抢救，约半小时后苏醒，但上述表现依然存在。
且伴有失眠、健忘、多梦，心中惕惕而动。
追问病史，一年来月经紊乱，短则一周一行，长则两月一至，量多色红有块，腹痛不显著。
西医诊断“子宫肌瘤”欲行手术切除，但因心功能不全而未行手术治疗。
望诊：精神萎靡，面色萎黄，形体中等，动作迟缓，口唇及眼睑淡白无华，白睛不黄，皮肤无班疹，下肢轻度浮肿，指甲色白而枯，舌质淡白而胖，苔白滑，舌下有少许瘀点。
闻诊：语声低怯，言淡有序，无特殊气味。
切诊：脉细略数，轻取似有弦象，重按三部皆无，肌表温度适中，手足无异常。
西医辅助检查摘要：血常规：血色素6克%、红细胞2 05万/mm3、白细胞5100/mm3分类正常、血小板11万/mm3，大便常规：不消化食物++、脂肪球少量，心电图：冠状动脉供血不良，脑血流图：提示脑动脉硬化，眼底检查：动脉硬化Ⅱ0，肝功能及脑电图检查报告均正常。
讨论要求：! 中医诊断，2 辨证及分析，3 治疗方案及立法，4处方（包括药量）。
此文刊载于《陕西中医函授》1985-1：57讨论者：秦枫本案患者临床表现虽然复杂，但根本原因在于心脾两虚，脾主气血之化生，脾虚则五脏六腑皆以失养。
“心者，君主之官…主不明则十二官危”（《素问·灵兰秘典论篇》），心脾虚弱势必殃及他脏而变证丛生，至于引起心脾虚弱的原因，主要有二：1年高体弱脏腑自衰，心脾亦衰；2漏下失血，心失濡养。
从患者四诊资料分析：精神萎靡、语声低怯、舌淡而胖、苔白滑、舌下淤点，乃为气血两虚，阳气不足，水湿不化，淤血内结之象；脉动细数三部重按皆无为极虚之脉象，轻取似有弦象是有胃气虚极将脱之征，本案心脾大亏，化源将竭，淤血内结，厥脱必然累见。
内科病例讨论情况汇报近期我们科室收治了一位患有急性肾衰竭的患者，现将其病例情况进行讨论汇报。
患者，男性，65岁，主因头晕、乏力、食欲不振入院。
入院查体，神志清楚，皮肤粘膜无黄染，全身淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及。
查体提示，贫血、低蛋白血症、高钾血症、高尿酸血症、高磷血症。
实验室检查，血常规，红细胞计数3.2×10^12/L，血红蛋白80g/L，白细胞计数3.5×10^9/L，血小板计数120×10^9/L。
生化检查，血肌酐540μmol/L，尿素氮28mmol/L，血尿酸800μmol/L，血钾6.5mmol/L，血磷2.5mmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白25g/L。
尿常规，蛋白++，管型+++，尿蛋白定性+。
影像学检查，腹部B超示，肾脏大小正常，形态不规则，皮质回声增强，CDFI示，双肾血流信号不对称。
根据患者的临床表现和实验室检查结果，我们初步诊断为急性肾衰竭。
在治疗上，我们采取了血液透析治疗，同时给予补液、降钾、降磷等对症治疗措施。
患者在治疗后症状有所缓解，肌酐、尿素氮等指标也有所下降。
在病例讨论中，我们对该患者的病情进行了深入分析和讨论。
首先，我们注意到患者的临床表现主要为贫血、低蛋白血症、高钾血症等，提示肾功能受损。
其次，实验室检查结果显示肌酐、尿素氮、尿蛋白定性等指标异常，进一步支持了急性肾衰竭的诊断。
此外，影像学检查提示双肾血流信号不对称，也为我们诊断和治疗提供了重要依据。
针对该病例，我们认为及时的血液透析治疗对于患者的救治至关重要。
同时，对于高钾血症、高磷血症等并发症的处理也是必不可少的。
在治疗过程中，我们还应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，以期取得更好的疗效。
综上所述，该病例为一例急性肾衰竭患者，经过及时有效的治疗，患者症状得到了缓解，肾功能指标也有所好转。
但在今后的治疗过程中，我们仍需密切关注患者的病情变化，采取有效的治疗措施，争取更好的治疗效果。
本次诊疗人数约10人次，主要疾病为肥胖病、胃息肉、结肠息肉、结肠癌术后、甲状腺结节、胃癌术后等；
典型病例：毕益铭，男，58岁，
主诉：体重增加10年
病史：患者近10年来，体重逐步增高，形体肥胖，血压、血脂、血尿酸均增高，现服二甲双胍，肝功能异常，172cm/106kg，外院曾诊断为:单纯性肥胖,脂肪性肝病，高尿酸血证。
纳可，寐安，不怕冷，舌体胖大边有齿痕苔黄腻。
脉弦滑。
中医诊断：肥胖痰湿内蕴
西医诊断：肥胖
治法：健脾化湿，消脂祛痰；
方药：平胃散加减
炒苍术10g 厚朴(制) 6g 茯苓12g 炒薏仁15g
泽兰10g 泽泻10g 白芥子10g 垂盆草15g
菟丝子15g 玉米须15g 石菖蒲5g
14剂，水煎服。
心得体会：该病人形体肥胖，血压、血脂、血尿酸均增高，舌体胖大边有齿痕苔黄腻，脉弦滑。
属痰湿型肥胖,多因食高粱厚味，酒酪肥甘痰湿之邪停聚体内，影响体内水谷津微的输布，形成肥胖。
“大抵素禀之盛，从无所苦，唯是湿痰颇多”。
治当予健脾化湿，消脂祛痰为主。
许老师选用平胃散加减，平胃散出自宋代《太平惠民和剂局方》。
由苍术、厚朴、陈皮、甘草加姜枣组成，具有燥湿运脾、行气和胃之功效，主治湿滞脾胃。
苍术燥湿健脾为君药，厚朴除湿散满为臣药，茯苓、炒薏仁健脾祛湿，泽兰、泽泻利水渗湿，垂盆草、玉米须清热化湿，白芥子、石菖蒲化痰。
诸药相配，共奏燥湿运脾，消脂祛痰之功。
白芥子气味辛温，辛能入肺，温能散表，痰在胁下皮里膜外，得此辛温以为搜剔，则内外宣通，而无阻隔窠囊留滞之患矣。
故能治胁下及皮里膜外之痰，古方控涎丹用之，正是此义。
中医内科病案分析+答案1.病史：患者自诉1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为“慢性肾小球肾炎”，经服用中药治疗后，症状时有好转，但病情反复出现，半月来下肢浮肿复发，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，进食少，腹部胀满，面色苍白，舌质淡胖，苔白，脉细。
诊断：水肿（肾阳衰微证）分析：平素劳累过度，肾气亏虚，肾阳不足，膀胱气化无权，水泛肌肤，发为水肿。
膀胱开合失常，出现尿少，肾气虚则出现腰酸乏力，阳气不足，不能温达四肢，则出现畏寒肢冷，脾气虚，运化失职，则出现进食少、腹部胀满，气血生化乏源，导致气血亏虚，不能上荣头面，故见面色苍白、头晕。
舌质淡胖，苔白，脉细为气虚水停之象。
治法：温肾助阳，化气行水。
方药：济生肾气丸合真武汤加减2.病史：患者素有高血压病病史10年，上午9时在活动中突然昏倒，不省人事，出现右半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，面红气粗，两手握固，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，身热汗出，躁扰不宁，体温38.5℃，血压180/110mmHg，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数。
诊断：中风—痰火淤闭证分析：肝阳暴张，阳亢风动，气血上逆，痰火壅盛，清窍闭塞，神明不用，故突然昏仆、不省人事。
痰火内闭，故牙关紧闭，面红气粗，两手握固。
风阳痰火痹阻经脉，气血运行不畅，故半身不遂，口眼歪斜。
肝风窜犯络道，则肢体拘急。
身热汗出，舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑数为肝阳痰火内盛之征。
治法：熄风清热，豁痰开窍。
方药：安宫牛黄丸、羚羊角汤加减3.病史：患者有11年胃病史，每年秋冬季多有发作。
近2年来曾3次吐血和便黑，曾在市某医院作纤维胃镜检查，诊为“胃溃疡”。
就诊前一天饮酒较多，而后胃痛逐渐加重，自服法莫替丁疼痛稍缓解，次日晨觉胸闷，恶心，随即吐出咖啡样液体约150mL，内中夹有食物残渣。
家人即刻送往中医学院附属医院诊治。
现在症：脘腹胀满痞闷，口臭，大便色黑成形。
舌红，苔黄，脉数。
中医七年制中医内科学作业病案：答题要求：诊断（病、型）、症状分析、治法、主方、处方1、某女，65岁,教师,初诊:2005年12月20日。
患者慢性咳嗽已12年余，近1周加剧.1周前夜行不慎触冒风寒，而致旧病又起。
证见咳嗽频剧，气急作喘，甚至不能平卧，喉中痰鸣，痰量多,日约50-60ml，质稀有泡沫，胸部膨满，微有恶寒发热，两下肢略见水肿，苔白腻较润，舌胖有齿印，舌质淡暗，脉浮细滑。
诊断：肺胀外寒内饮症状分析:患者肺病已久，肺气耗伤，气不化津，痰饮内生伏于肺。
因不慎感受风寒引动肺内伏饮,导致肺失宣降,上逆迫肺，故咳嗽频剧，气急喘促不能平卧。
痰阻气道搏击于喉,随气升降,故喉中痰鸣。
肺气郁闭，气还肺间，故胸部膨满.寒邪伤肺凝津,故痰多质稀呈泡沫状.寒邪束表，卫阳被郁，正邪相争，故见寒热。
水饮溢于肌肤则下肢浮肿。
苔白腻较润，舌胖有齿印，质暗淡，脉浮细滑为痰饮内伏，风寒在表,肺气壅塞，气虚血瘀之象.治法：温肺散饮，降逆涤痰,活血利水主方：小青龙汤加减处方：炙麻黄12g 桂枝9g 干姜4。
5g 细辛3g 制半夏12g 炙甘草6g 五味子4.5g 杏仁12g 葶苈子（包）12g 益母草12g 红花6g 橘皮9g 茯苓12g叁贴2、陈某，女，37岁。
2009年5月20日初诊。
主诉：右胁肋疼痛6个月，加重1个月.病史：半年前受刺激后常觉两侧胁胀不适，时有疼痛，连及脘腹,嗳气后稍减，未服药治疗，病情逐渐加重.3月前胁痛加重，更见不思饮食，时有恶心呕吐，经服中药治疗后症状减轻，因有事外出使服药中断。
1月前胁痛又作,且逐渐加剧,再用原方药服用后疼痛未能减轻,特来诊治。
现右胁疼痛较甚，晚上加剧，不喜揉按，左侧头痛，眼睛发胀，月经提前，血色紫黑，有小块，食少，大便秘结，小便黄。
检查：痛苦焦虑面容，舌质红赤，边有瘀点,脉象细弦。
诊断：病名:胁痛证名：肝气郁结症状分析:肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，其经脉布胁肋，循少腹。
该患者为受情志刺激，为情志所伤,肝失条达，疏泄不利，气阻络痹而出现的胁痛。
骨伤一科2012年第一季度中医护理病案讨论患者,廖贤玉，女，81岁于2012-01-09日以"左髋部肿痛，畸形，活动受限1天"为主诉就诊，门诊以"股骨颈骨折”之诊断收入住院。
患者的相关情况：患者一年前曾患脑梗塞，平素患高血压病，自服降压药物，血压控制在160-170mmhg,入院前一天不慎摔倒，伤后髋部即感疼痛，活动受限，不能站立及行走，随即在当地医院就诊，后来我院要求入院治疗。
患者的主要临床表现为：左髋部疼痛，肿胀，畸形，活动受限，舌质红，苔薄白，脉弦。
讨论问题：1、该病的中医辨病辩证依据是什么？2、如何治疗为宜？方药？3、该病的护理要点?讨论内容：护士长吴章友：首先请责任护士小包讲讲该病的辩证依据！1、责任护士包圣霞：患者摔伤后，伤及髋部，气血不能循行于脉中，溢于脉外，不通则痛，通则不痛，即感疼痛，肝主筋，肾主骨，气血不能濡养筋骨，以至活动受限，故此病证属气滞血瘀，筋骨损伤。
护士长吴章友：那么根据患者的辩证依据及分型谁能给大家讲一下目前患者的治疗情况？2、责任护士马婷：入院后根据遵医嘱给予左下肢皮牵引外固定，重量为5KG，严观左下肢末梢血运及皮肤感觉情况。
另外指导患者正确的活动及功能锻炼。
饮食方面以清淡、富含优质蛋白的半流食为佳。
由于目前患者正处于损伤早期，可以口服一些活血化瘀，散瘀止痛的中药，可用桃红四物汤加减。
护士长吴章友：说的很全面，那么护理该患者时有哪些护理要点呢?3、A:护士胡玲玲：我认为有两点，第一，要保持适当的体位，防止骨折移位。
就是保持患肢的外展中立位，防止髋关节外旋或脱位。
第二，指导病人正确活动，如练习股四头肌的等长舒缩、或进行双上肢及健侧下肢的全范围关节活动和功能锻炼。
B:护士王倩：我补充一下，因为股骨颈骨折骨折的患者大多需要卧床休息，所以预防并发症这方面我们的护理工作还需更细致入微，如压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、便秘、废用性肌肉萎缩等，都是我们临床常见的护理问题，希望大家在能把这方面的工作做得更透彻。
疑难病历讨论记录时间：年月日地点：内一科医生办公室参加人员：医师、医师、主治医师、主任医师、医师及护士长、责任护士等;讨论目的：进一步治疗措施患者,,男,87岁,以“乙肝后肝硬化10年、肝癌3年,发热半天”于2011年6月10日入院,入院症见：神清,精神差,纳眠差,入院查体：T38.6 P21次/分R85次/分BP130/70mmHg,神清,精神差,双瞳孔等大等圆,光反应灵敏,口唇干燥,舌质红,苔薄白,脉数,颈软,双肺呼吸音粗,无啰音,心率85次/分,律齐,腹软,右上腹压痛及反跳痛,双下肢不肿,活动自如,血常规：WBC3.7×109/L,RBC3.59×1012/L,HB76g/L,PLT83×109/L,GR83.8%,B超：肝内多发占位;入院诊断：中医诊断：肝癌西医诊断：1、原发性肝癌2、乙肝后肝硬化3、胆囊炎;治疗：中医予清热解毒治法,西医抗感染,改善肝功能,综合对症治疗;医师：患者老年男性,目前诊断明确,治疗抗感染,改善肝功能,中医给予清热解毒之法;医师：病人年纪大,病情重,现精神差及发热原因应与肝癌性炎症有关,宜重点抗感染,改善肝功能,综合对症治疗;主治医师：根据病史,综合病情,指出病人诊断明确,治疗西医抗感染,改善肝功能,中医清热解毒治则;主任医师：患者老年男性,入院神清,精神差,胁下胀满,小便短少,纳食减少,食后作胀,嗳气不爽,肝失条达,胁络气机痹阻,故胁下胀满疼痛,气满湿阻,水道不利,故小便短少,气滞中满,脾失运化,故食少易胀,嗳气不爽,治法：疏肝理气,除湿散满,方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减;主任医师总结发言：病人老年男性,乙肝后肝硬化10年、肝癌3年,病程较长,根据病史、病情,诊断为原发性肝癌,肝癌性炎症,经过抗感染,改善肝功能,但仍有发热,考虑肝癌后期,应用中医清肝利胆,清热解毒,综合对症治疗,告病人家属,病情愈后差,本次讨论圆满结束,虽病情较重,仍有治疗途径可循;医院年月日。
