高血压病人的麻醉(华西).ppt.ppt

1． 高血压并存的危险因素：男＞55岁，女＞65岁，吸烟，饮酒，总胆固醇＞ 6.5mmol/L，糖尿病，高血压家族史，肥胖。 2． 高血压并存靶器官损害：左心室大，蛋白尿，血肌酐106~177umol/L，视网 膜动脉变细。 3． 高血压并发症：脑血管疾病，心血管疾病，肾脏疾病。 WHO/ISH根据高血压水平结合心血管病危险因素和同时并存其他疾病的情况又 将高血压分为4类。 1． 低危 指1~3级高血压，无上述危险因素，无靶器官损害和有关心血管并发病。 2． 中危 指1~3级高血压，并存1~2个危险因素。 3． 高危 并存3个以上危险因素或靶器官损害和（或）糖尿病及3级（重度）高血 压者。 4． 极危 1~2级高血压，伴有心血管并发症；3级高血压并存一个以上危险因素、 靶器官损害和（或）并发症者。
(五) 血管紧张素II受体阻滞剂 通过对血管紧张素II受体的阻滞，阻滞血管
紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等 的不利作用。适应症与ACE抑制剂相同，但 不引起咳嗽反应。血管紧张素II受体阻滞剂 降压作用平稳，可与大多数降压药物合用 （包括ACE抑制剂）。
(六) 直接作用于血管平滑肌的扩血管药 如硝酸甘油、硝普钠。血管内皮舒张因子，即一氧化氮（NO）在血
(四) 血管紧张素转换酶抑制（ACE） ACE抑制药是近年进展最为迅速的一类药 物。通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少，
同时，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两 者均有利于血管扩张，使血压降低。ACE
抑制剂对伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖
耐量减少或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的
高血压患者尤为适宜，但可引起咳嗽反应。 高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。
高血压的病理生理改变
高血压病理改变主要在血管。心脏和肾脏早期病理生理变化不大，仅 表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加，血管顺应性降低。长 期高血压，血容量减少，血液浓缩，粘滞度增加。高血压持续进展可 引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖， 管壁增厚，管腔狭窄，使血压维持和发展并进而导致重要靶器官如心、 脑、肾损害和动脉粥样硬化的形成及发展，主要累及中、大动脉。 (一) 心脏 长期外周血管阻力升高，心脏后负荷增加，使左心室扩大。 高血压发病过程中的儿茶酚胺、血管紧张素II等物质也可刺激心肌细 胞肥大。心脏肥厚扩大，称为高血压心脏病，最终可致心肌劳损、心 肌缺血，甚至心力衰竭。长期高血压可使脂质在大、中动脉内膜下沉 积，引起动脉粥样硬化，如冠状动脉粥样硬化。 (二) 脑 脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死。脑血管结构 薄弱，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起脑血管破裂、出血。长 期高血压，可引起脑动脉血管粥样硬化，并发脑栓塞。脑血管自身调 节不适，引起脑缺血缺氧、脑水肿，甚至脑血管意外。急性血压升高 时引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出，致高血压脑病。 (三) 肾脏 肾小球入球小动脉硬化，肾实质缺血。持续高血压致肾小 球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。 (四) 视网膜 视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可引起视网膜水肿、渗 出，甚至出血。眼底检查可以了解高血压病变的进展程度。

详细描述
高血压的定义是指收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据血压水平的高低，可 分为轻度、中度、重度高血压。原发性高血压是指原因不明的高血压，占高血压患者的95%以 上；继发性高血压是指由于其他疾病引起的血压升高，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
高血压的病因与病理生理
总结词
高血压的病因复杂多样，主要包括遗传因素、环境因素和不良生活习惯等。高血压的病理生理机制主要涉及肾素 -血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、内皮功能等。
根据高血压病人的病情、年龄、身体状况、药物 过敏史等因素进行麻醉方法的选择。
03 控制麻醉深度
确保麻醉深度适中，既能满足手术需求，又不会 对病人造成过度抑制。
常用麻醉药物及其作用机制
镇静药
使病人放松，进入睡眠状态，如丙泊酚、 咪达唑仑等。
肌松药
使肌肉松弛，便于手术操作，如泮库溴铵 、维库溴铵等。
镇痛药
麻醉技术的创新与发展
靶控输注技术
靶控输注技术能够实现麻醉药物 的精确控制，根据手术需要和病 人情况调整输注速度和浓度，提
高麻醉效果和安全性。
神经阻滞技术
神经阻滞技术能够有效地阻断手术 区域的神经传导，减轻手术疼痛， 减少麻醉药物的用量，对高血压病 人尤为适用。
监测技术的进步
随着监测技术的进步，对高血压病 人麻醉过程中的生理指标进行实时 监测，及时发现并处理异常情况， 确保病人安全。
04 及时处理并发症
及时发现和处理心律失常
、心肌缺血、低氧血症等
并发症。
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高血压病人麻醉后的管理与
恢复
麻醉后恢复室的管理
监测生命体征
在恢复室中，应密切监测 高血压病人的生命体征， 包括血压、心率、呼吸等 ，以确保病人安全。

• （二）中危组：该期麻醉手术的风险与靶器官的 损害程度有关，舒张压高于15.3kPa时麻醉风险 更大，有心肌梗塞史择期手术应推迟6个月，有心 脑血管损害的病人术中有可能发生脑血管意外和 急性心律失常或心力衰竭。
• （三）高危组：麻醉风险较大，所以在麻醉前应 详细了解病情，做好充分准备，加强麻醉中的管 理，减少麻醉中和术后的心血管并发症。
• （四）极高危组 ：一般不宜作手术，否则术中术 后的死亡率高。
• 高血压病人术前一定要给于充分镇静，保 证充足的睡眠，术前晚加用镇静催眠药如 咪唑安定5mg～10mg口服。力求病人进入 手术室时处于安静、合作、血压适当的良 好状态。
麻醉选择与管理
• （一）麻醉方法 • 根据血压水平、控制程度及手术范围、创伤大小
高血压病人的麻醉
• 高血压患者进行手术前应对其病情作出客 观评估，主要的危险因素有吸烟、高血脂、 糖尿病、年龄大于60岁、男性或绝经期女 性、有心血管病家属史、靶器官损害如左 心室肥厚、心绞痛心衰及有冠状动脉重建 术史、脑血管意外、肾病、周围血管病和 视网膜病等。
• 参照以上原则，将病人分为四组。
• （一）低危组 ：该组病人对麻醉和手术的耐受程 度与非高血压病压低于原水平25%～30%即为低 血压或严重低血压。
• 1. 原因 常见有全麻药对心肌的抑制或椎管内麻醉阻滞平 面过高，手术中由于出血、大量体液丧失等如不及时补给 致低血容量，手术中的剌激、内脏牵拉所致迷走反射在高 血压病人中也易发生低血压。
• 2. 预防和治疗 首选开放静脉通道，根据心功能情况补给 适量的晶体液，保证足够的血容量。手术中应注意操作轻 柔，防止过度牵拉内脏。一旦发现低血压发生要及时处理， 在补充血容量同时可适量应用作用缓和的血管活性药如麻 黄素10mg～15mg静注，必要时可小剂量应用多巴胺 10mg～20mg/250ml～500ml静滴。同时根据低血压的原 因作相应处量，

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问题
➢为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压 药，合适吗？
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不合适 降压药应维持至手术当日早晨 口服剂型服药时少量饮水
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问题
➢此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变 化情况，有何风险？
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血压升高 血压降低
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问题
➢如何防治上述情况发生？
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控制血压: 中青年： ＜ 130/85mmHg 老年：＜ 140/90mmHg 合并糖尿病者：＜ 130/80mmHg 合并慢性肾病者：＜ 130/80mmHg
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不能进行手术
轻中度高血压 （＜ 180/110mmHg） 可以手术 重度度高血压 （≥ 180/110mmHg） 延迟手术
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多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物
收缩压超过140mmHg
舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg
休息后或用镇静药（2mg 咪唑安定）不降低
问题
根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题 是什么？
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患者有高血压病
高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测 量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg.
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问题
高血压对手术患者有何危害？
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可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭
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病例讨论
麻醉科
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患者：李xx，男，57岁
主诉：下腹部不适3月余，加重10天
现病史： 3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无

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• 2.麻醉后的评估 • （1）术中情况：麻醉方式、麻醉药种类和用量；
术后失血量、输血量和补液量；术中有无局麻药的 全身中毒反应或呼吸抑制、呼吸骤停等异常情况发 生。
• （2）术后情况： • A生命体征：病人的意识状态、呼吸、血压、心率
和体温；心电图及血氧饱和度是否正常；气道（人 工气道如气管导管）是否通畅，基本生理反射是否 存在；感觉是否恢复；有无麻醉后并发症征象等。
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• C既往史、麻醉史：包括手术类型、术中及术后情况、
麻醉方法、麻醉药种类等。
• D用药史：包括药名、计量、浓度方法、时间及用药后
不良反应；有无麻醉药物或其他药物过敏史等。
• E家族史：家族成员中有无过敏性疾病及其他病史。 • 2）身体状况 • A局部：包括有无牙齿缺少或松动、是否安有义齿等。 • B全身：包括意识和精神状态、生命体征；有无营养不
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全身麻醉
定义：将麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注 射或直肠灌注进入体内，使中枢神经抑制 者称全身麻醉。
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全身麻醉的分类
1.吸入麻醉 2.静脉麻醉 3.肌肉麻醉 4.直肠麻醉
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全麻的诱导方法
1、静脉快速诱导：目前最常见诱导方 法 2、吸入麻醉诱导 3、保持自主呼吸的诱导 4、清醒插管后再用静脉快速诱导 5、其他
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• 下颌、将其头后仰、置入口咽或鼻咽通气管；清除咽喉
部分泌物和异物，解除梗阻；对轻度喉头水肿者，可按 医嘱经静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素；对重者， 应配合医师立即行气管切开并护理。
• B 下呼吸道梗阻：常见原因为气管导管扭折、导管斜面
过长致其紧贴于气管壁、分泌物或呕吐物误吸后阻塞气 管或支气管。轻者无明显症状，仅能在肺部听到啰音。 重者可表现为呼吸困难、潮气量低、气道阻力增高、心 率增快和和血压降低等

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（4）钙通道阻滞剂 ：钙通道阻滞剂以不同方式阻断心肌和 血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向细胞 内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑 制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维 拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。
钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、 肌肉松弛药和镇痛药的作用。在诱导用药时，也应注意剂 量的调整。即先以常规剂量的半量给药，再根据麻醉效果 和心血管反应分次使用。
咪唑安定用量宜控制在每小时0.025~0.05mg/kg 之间，同时密切观察呼吸，以免发生呼吸抑制。
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椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网 膜下腔阻滞更为明显。下肢、会阴部短小手术采 用蛛网膜下腔阻滞时，要注意容量补充，避免血 压过度下降。
硬膜外阻滞必须控制好麻醉平面，广平面阻滞 也可引起血压严重下降。同时加强容量监测，合 理补充液体和合理使用血管活性药。
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第四节 高血压病人的麻醉选择
高血压病人的麻醉选择，应根据病情和手术要求， 选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。第一 期高血压病人的麻醉选择与一般病人无任何区别。 对第二期，特别是第三期高血压病人，往往合并 其它脏器的器质性病变，麻醉选择宜慎重。
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一、部位麻醉
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并存疾病和生理紊乱的治疗： 如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平
的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行 治疗和纠正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、 酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发 作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对于合并 心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。

代谢性酸中毒
妊娠期高血压患者可能会 出现代谢性酸中毒，这是 因为肾脏功能受损导致酸 性物质无法有效排除。
低蛋白血症
由于肾脏负担加重和代谢 性酸中毒，妊娠期高血压 患者可能会出现低蛋白血 症。
凝血和免疫系统的变化
凝血系统异常
妊娠期高血压患者的凝血系统可能会受到影响，导致血液更 容易凝结，从而增加血栓形成的风险。
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调整麻醉深度
根据手术需要和病人情况，调整麻醉深度，确保病人无痛、安全。
术后护理
监测生命体征
术后继续监测病人的血 压、心率、呼吸等生命 体征，以及麻醉的恢复 情况。
疼痛管理
术后给予病人适当的止 痛药，以减轻其疼痛感 。
预防并发症
术后积极预防并发症的 发生，如感染、出血等 。
THANKS
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低血压
麻醉药物可能导致血管扩张，加上妊娠期高血压 患者的血管收缩，可能导致低血压。
凝血和免疫系统并发症
凝血功能障碍
妊娠期高血压患者的凝血系统可能受到影响，导致凝血功能障碍。在麻醉过程中，这种功能障碍可能加剧。
免疫抑制
麻醉药物可能对免疫系统产生抑制作用，使妊娠期高血压患者更容易感染。
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妊娠期高血压病人的麻醉护理
子痫是指子痫前期基础上发生的不能 用其它原因解释的抽搐。
子痫前期是指妊娠20周后出现的高血 压和蛋白尿，伴有头痛、视觉障碍和 其它神经系统症状。
慢性高血压合并妊娠是指妊娠前已确 诊的高血压，在妊娠期继续存在。
发病率和危险因素
PHD的发病率因地区和人群而异，通常在5%-10%之间。 危险因素包括初产妇、高龄产妇、肥胖、多胎妊娠、慢性高血压等。
镇痛效果
可减轻分娩疼痛，有助于产妇放松心情，促进产程进展。

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病理生理
5-HT 5-HT可导致平滑肌细胞增生、 肺血管收缩、局部微血栓形成 ET-1和TXA2 内皮细胞功能受损，导 致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收缩， 阻力增加 电压依从性K+通道 血管重塑和内皮/平滑肌细胞增生
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病理生理
右心功能不全 左室充盈的血量减少 ，室间隔左移 ， 心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流， 影响心肌血供，加重心功能不全 出现低氧血症
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诊断和术前评估
症状 ★最常见的症状是进行性呼吸困难 ★继发于右心缺血的心前区疼痛 ★右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等 ★继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫
肺动脉高压病人的麻醉处理
郑州市儿童医院麻醉科 王媛
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为什么要重视肺动脉高压？
术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 肺循环的重要性并没有受到足够的重视 肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定 的双重作用 肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症 以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压 肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害， 甚至危害更大
毛 细血管扩张症,血红蛋白病
1.4新生儿持续肺动脉高压 1.5因肺静脉和/或毛细血管病变所导致的肺动脉高压 (a)肺静脉闭塞病 (b) 肺毛细血管瘤 2． 肺静脉高压
2.1主要累及左房或左室的心脏疾病 2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病
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3 与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压 3.1慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 睡眠呼吸障碍 3.4 肺泡低通气综合征 3.5 慢性高原病 3.6 新生儿肺病 3.7肺泡-毛细血管发育不良