病历质量评分分级标准
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10、有病理诊断报告，未填写扣 分。
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣 项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉
不精练或不完整扣1分。
现病史
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
5、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属）
开阳光正医院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准：
1、甲级病历 : 评分≥98分
2、乙级病历 : 评分≥80
3、丙级病历 : 评分 <80
二、运行病历质量考评细则
科室： 患者姓名: 住院号： 床号：管床医师：
评价项目
判定方法
扣分
一、基本要求
（4分）
1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分；
2、记录内容不完整、有缺陷，扣分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
3、转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后24小时内完成。
三、
入
院
记
录
（15分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉
不精练或不完整扣1分。
现病史
1、现病史与主诉不符扣1分。
2、主要症状特点及病情演变不清者扣分。
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣分。
4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）
5、一般情况记录不完整扣分。
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分。
5、病程记录重点不突出，输血病历，病程记录中未记录输血情况扣1分
6、缺出院前病程记录者扣1分。
7、上级医师无冠签一处扣分。
8、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分。
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分。
9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣分/项。
10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣分。
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣分。
12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。
六、
体格检查
1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。
2、描述不准确一处扣 分。
专科情况
1、无专科检查扣1分。
2、重点不突出，不全面者扣分
辅助检查
1、缺必要的检查扣1分。
2、检查不及时扣分。
3、外院检查未注明日期或机构名称扣分。
初步诊断
1、主要疾病漏诊扣1分。
2、诊断病名不规范扣分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣分。
2、术后病程记录有缺陷扣分/项。
抢救记录和死亡记录
1、未在规定时间内完成记录者扣1分。
2、记录内容不完整扣1分。
3、住院医师签名时无上级医师审签扣分。
四、
病
程
记
录
（45分）
出院记录
和死亡记录
1、出院记录内容不全者扣1分。
2、死亡病历缺抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录或内容不全者扣1分。
3、记录无医师签名并注明职称扣分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣分。
2、签名不易辨认扣分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣分。
3、无医师签名并冠职称扣分。
日常病程记录
1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。
二、病案首页
（5分）
1、病案首页未填写或未采用规定的首页填写，扣5门（急）诊诊断未填写扣 1分。
4、门（急）诊诊断填写有缺陷扣分/项。
5、入院诊断未填写扣1分。
6、出院诊断未填写扣1分。
7、缺ICD编码扣分。
8、出院诊断填写有缺陷扣分/项。
9、院内感染栏未填扣 分。
相关病史
既往史（预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况、）、个人史（出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史）、婚育史、月经史（结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠次数及生产情况）、家族史（家族成员健康状况及传染病史、遗传病史）每缺一项扣分
2、手术记录内容不完整缺项扣分/项。
3、手术经过和客观所见内容不全一处扣分。
4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣分。
5、未记录送检情况扣分。
6、其他医师代写扣分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、手术经过和客观所见内容不全一处扣分。
4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣分。
5、未记录送检情况、其他医师代写扣分。
五、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
2、签名不易辨认扣分。
四
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣分。
3、无医师签名扣分。
日常病程记录
1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
1、现病史与主诉不符扣1分。
2、主要症状特点及病情演变不清者扣分。
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣分。
4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）
5、一般情况记录不完整扣分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
4、住院医师签名时无上级医师审签扣分。
会诊记录
1、死亡病历缺抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录或内容不全者一次扣分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣分。
4、无申请医师签名扣分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣分/项。
2、麻醉随访不及时扣分。
8、非患者本人签字，缺授权委托书或授权委托书书写缺陷扣2分。
9、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。
10、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。
五、
辅
助
检
查
申
请
单
和
报
告
单
书
写
（3分）
1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣分。
2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。缺一项扣分。
3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣分/项。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣 项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉
不精练或不完整扣1分。
现病史
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
5、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属）
开阳光正医院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准：
1、甲级病历 : 评分≥98分
2、乙级病历 : 评分≥80
3、丙级病历 : 评分 <80
二、运行病历质量考评细则
科室： 患者姓名: 住院号： 床号：管床医师：
评价项目
判定方法
扣分
一、基本要求
（4分）
1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分；
2、记录内容不完整、有缺陷，扣分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
3、转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后24小时内完成。
三、
入
院
记
录
（15分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉
不精练或不完整扣1分。
现病史
1、现病史与主诉不符扣1分。
2、主要症状特点及病情演变不清者扣分。
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣分。
4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）
5、一般情况记录不完整扣分。
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分。
5、病程记录重点不突出，输血病历，病程记录中未记录输血情况扣1分
6、缺出院前病程记录者扣1分。
7、上级医师无冠签一处扣分。
8、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分。
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分。
9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣分/项。
10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣分。
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣分。
12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。
六、
体格检查
1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。
2、描述不准确一处扣 分。
专科情况
1、无专科检查扣1分。
2、重点不突出，不全面者扣分
辅助检查
1、缺必要的检查扣1分。
2、检查不及时扣分。
3、外院检查未注明日期或机构名称扣分。
初步诊断
1、主要疾病漏诊扣1分。
2、诊断病名不规范扣分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣分。
2、术后病程记录有缺陷扣分/项。
抢救记录和死亡记录
1、未在规定时间内完成记录者扣1分。
2、记录内容不完整扣1分。
3、住院医师签名时无上级医师审签扣分。
四、
病
程
记
录
（45分）
出院记录
和死亡记录
1、出院记录内容不全者扣1分。
2、死亡病历缺抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录或内容不全者扣1分。
3、记录无医师签名并注明职称扣分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣分。
2、签名不易辨认扣分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣分。
3、无医师签名并冠职称扣分。
日常病程记录
1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。
二、病案首页
（5分）
1、病案首页未填写或未采用规定的首页填写，扣5门（急）诊诊断未填写扣 1分。
4、门（急）诊诊断填写有缺陷扣分/项。
5、入院诊断未填写扣1分。
6、出院诊断未填写扣1分。
7、缺ICD编码扣分。
8、出院诊断填写有缺陷扣分/项。
9、院内感染栏未填扣 分。
相关病史
既往史（预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况、）、个人史（出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史）、婚育史、月经史（结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠次数及生产情况）、家族史（家族成员健康状况及传染病史、遗传病史）每缺一项扣分
2、手术记录内容不完整缺项扣分/项。
3、手术经过和客观所见内容不全一处扣分。
4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣分。
5、未记录送检情况扣分。
6、其他医师代写扣分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、手术经过和客观所见内容不全一处扣分。
4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣分。
5、未记录送检情况、其他医师代写扣分。
五、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
2、签名不易辨认扣分。
四
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣分。
3、无医师签名扣分。
日常病程记录
1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
1、现病史与主诉不符扣1分。
2、主要症状特点及病情演变不清者扣分。
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣分。
4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）
5、一般情况记录不完整扣分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
4、住院医师签名时无上级医师审签扣分。
会诊记录
1、死亡病历缺抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录或内容不全者一次扣分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣分。
4、无申请医师签名扣分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣分/项。
2、麻醉随访不及时扣分。
8、非患者本人签字，缺授权委托书或授权委托书书写缺陷扣2分。
9、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。
10、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。
五、
辅
助
检
查
申
请
单
和
报
告
单
书
写
（3分）
1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣分。
2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。缺一项扣分。
3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣分/项。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
