病历质量评分 分级标准AA

医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。

3 .运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。

4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。

5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。

7、缺麻醉记录单或麻醉记录。

8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。

乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

2、缺死亡病例讨论记录。

3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。

4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。

7、非授权委托人签署的知情同意。

8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。

住院病历评分标准。

有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。

（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。

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医院住院病历质量评价标准（总分100分）
住院病历质量评价标准的使用说明：
1.本标准适用于平度市人民医院的终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76∽90分，丙级病历≦75分。

3.运行病历90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

4.表中所列单项否决项共计19项，缺入院记录（有本科内有执业医师证者）直接扣25分，评为丙级病历；余18
项每项扣10分。

5.每一书写项目内扣分采取累加的计分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

6.对复杂疑难病例，查房内容体现学术性加3-5分
7.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8.根据医院医疗质量与安全管理的需要，病案质量管理委员会定期修订本评价标准。

一、书写基本要求: 5分。

病历质量评分规范引言医疗病历是医务人员记录患者诊疗过程和医疗信息的重要文件。

为了确保病历的质量和完整性，准确记录患者的病情和治疗过程，我们制定了以下病历质量评分规范。

评分标准为了评估病历的质量，我们将根据以下几个方面进行评分：完整性（40%）- 主诉和现病史的完整性（10%）：是否清晰准确地记录患者的主诉和现病史。

- 既往史和过敏史的完整性（10%）：是否包含了患者的既往史和过敏史，并详细描述其中重要内容。

- 体格检查的完整性（10%）：是否进行全面的体格检查，并准确记录相关观察和检查结果。

- 辅助检查的完整性（10%）：是否包含了必要的辅助检查，并清晰记录结果。

规范性（30%）- 文字规范性（10%）：是否使用了规范的医学术语和病历书写格式。

- 时间顺序的规范性（10%）：是否按照时间顺序记录病史、检查和治疗过程。

- 笔迹和签名的规范性（10%）：是否具备清晰可辨认的笔迹和规范的医生签名。

准确性（20%）- 诊断准确性（10%）：是否给出了明确准确的诊断，并解释其依据。

- 药物使用准确性（10%）：是否正确使用药物，包括药物剂量、频次和疗程。

内容质量（10%）- 诊疗过程的合理性（10%）：是否采取了合理和科学的诊疗过程，并给出相应的解释。

评分等级根据以上评分标准，我们将病历质量分为以下几个等级：- 优秀：90%以上- 良好：80% - 89%- 一般：70% - 79%- 不合格：70%以下总结病历质量评分是确保病历质量的一项重要措施。

通过评估病历的完整性、规范性、准确性和内容质量，我们可以提高病历的质量，并提供更好的医疗服务。

以上是我们的病历质量评分规范，希望能够对相关人员制定和评估病历有所帮助。

感谢您的阅读。

病历评分等级分数（共五则）第一篇：病历评分等级分数病历评分等级分数（甲、乙、丙）。

科室环节质控开始标志、结束标志；院级终末质控开始标志、结束标志。

是否质控完成才能提交病历。

是否终末质控完成才能归档病历。

是否质控完成才能编码提交病历。

说明：因启用质控模块，以及便于医生工作站书写病历和后期病案管理工作站的应用，请将已全部签名书写完成的病历点击书写完成，进行科室环节质控。

待以后启用病案管理工作站时，将已书写完成且完成环节质控的病历进行终末质控，最后提交至病案。

第二篇：普通话等级考试《评分细则》湖北省普通话水平测试评分细则根据教育部、国家语言文字工作委员会颁布的《普通话水平测试大纲》（教语用[2003]2号文件），结合湖北方言特点，制定本细则。

湖北省普通话水平测试包括4个部分，满分为100分。

一、读单音节字词(100个音节，不含轻声、儿化音节),限时3.5分钟,共10分该题测查应试人掌握声母、韵母、声调读音的标准程度。

（一）评分1．语音错误（含漏读），每个音节扣0.1分；2．语音缺陷，每个音节扣0.05分；3．超时1分钟以内，扣0.5分；超时1分钟以上(含1分钟)，扣１分；4．每个音节允许应试人改读一次，并以第二次读音作为评分依据，隔音节改读无效。

多音字，只需准确读出一个正确的读音，如果有词语语境的要求，必须按要求读出。

（二）有关概念的解释 1．语音错误将普通话语音系统中的一个音位发为另一个音位就是语音错误。

湖北常见语音错误举例（见附件二）。

2．语音缺陷未将普通话语音系统中的一个音位发为另一个音位，但尚未达到标准音位就是语音缺陷。

湖北常见语音缺陷举例（见附件二）。

二、读多音节词语（100个音节），限时2.5分钟，共20分该题测查应试人掌握声母、韵母、声调和变调、轻声、儿化读音的标准程度。

（一）评分1．语音错误(含漏读)，每个音节扣0.2分；2．语音缺陷，每个音节扣0.1分；3．超时1分钟内，扣0.5分；超时1分钟以上(含1分钟)，扣1分；4．一个词语允许应试人改读一次，并以第二次读音作为评分依据，隔词语改读无效。

岳阳县中医院病历质量评分标准一、分级标准: 采用100分制甲级病历≥90分乙级病历75～89.9分丙级病历＜75分二、评分标准：包括整体质量评价及单项否决项目两部分。

(一)单项否决项目有下列情形之一者视为丙级病历：1、不具备资格人员书写的病历。

2、入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成。

3、手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。

4、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书。

5、现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项扣分超过应得分。

6、主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节。

（二）、整体质量评价标准分大项：病案首页4分入院记录30分病程记录58分医嘱4分其他4分评价标准具体内容：检查内容；质量要求；应得分；评价（扣分）标准。

岳阳县中医医院病历质量评分标准检查内容质量要求应得分评价标准病案首页⑴项目填写齐全，空格项目画“斜”线⑵中、西医诊断准确，病名规范4分缺项或错填每处扣0.2分入院记录入院记一般项目包括姓名、性别、年龄等11项1分缺一项扣0.2分主诉⑴规范正确、重点突出、简明扼要;⑵反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断2分不规范扣2分不简明扣1分不能导致第一诊断扣2分现病史记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。

要求内容准确具体，语言符合医学用语要求，按时间顺序书写⑴起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

⑵主要症状、特点及演变情：准确具体的描述症状的发生、发展及其变化。

⑶伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主证的关系。

⑷疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。

诊断名称应加引号。

入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。

⑸结合中医十问，记录患者目前症状、饮食、睡眠情况及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准合用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7 项，总分值100 分。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).5。

终末病历评价总分100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历76~90 分，丙级病历≦75 分.6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。

病历内容分值(一)病案首页10(二)入院记录20(三)病程记录40(四)出院记录10(五)辅助检查 5(六)基本要求及医嘱单 5(七)知情允许书10一、病案首页书写要求 5 分书写项目 检查要求 病案首页 各项目填写完整、正确、规范0 。

5/处二、病历书写基本要求:5 分检查要求 1。

严禁涂改、伪造病历内容。

计 算机打印病历符合病历书写要求， 严禁拷贝错误。

2.病历内容客观，不得矛盾。

3。

各种记录应有书写医师的亲笔 签名，不得摹仿或者代替他人签名。

非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签 名。

4。

修改时用双线划在错字上，保 留原记录清晰可辨，注明修改时 间，修改人盖章或者签名。

5。

用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。

病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间记录至分钟.6.规范使用医学术语 ,字迹清晰 ,语 句通顺，标点正确，格式规范，页 面整洁， 每页有患者姓名、病案号， 内容齐全，不缺页、少页。

7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱 用红色墨水笔。

8.住院期间所做的一切检查报告单 均应按时间顺序分类粘贴 ,其内容 应与医嘱、病程记录相符.检查要求入院记录/再次入院记录/24 小时出入 院记录/24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后 24 小时内完成， 书写形式符合要求。

甲乙丙病历分级的标准包括以下方面：
对于归档病历来说，评分总分是100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。

如果一份病历中存在一项乙级病历条款，则判定为乙级病历；存在三项及以上乙级病历条款，或者存在一项丙级条款，则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。

对于运行病历来说，评分是90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。

请注意，具体的评分标准和评定方法可能会根据不同的医疗机构和地区有所差异。

病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。

3.运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分,乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。

4.表中。

*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5。

扣10分的有8项,为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6。

对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7。

每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○
病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。

病历质量评价标准
病历质量评价标准的说明
一、使用说明：
（一）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,单项否决病历76-90分,丙级病历≤75分。

（四）运行病历总分85分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。

（六）.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值：共100分
病历内容 分值
（一）书写基本原则和要求 5
（二）入院记录 20
（三）病程记录
50 1、首次病程记录 5 2、上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录） 10
4、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录]
15
5、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）15
5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录） 5 （四）知情同意书10 （五）医嘱、辅助检查报告单、体温单10 （六）病案首页 5。

开阳光正医院病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准：1、甲级病历 : 评分≥98分2、乙级病历 : 评分≥803、丙级病历 : 评分 <80二、运行病历质量考评细则科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：三、终末（出院）病历质量考评细则科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：书写（3分）7、自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。

8、放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。

9、非患者本人签字，缺授权委托书，扣2分。

10、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。

11、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。

六、辅助检查申请单和报告单书写（3分）1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。

2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。

缺一项扣0.5分。

3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。

4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。

5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。

6、缺传染病三项检查扣1分/项。

7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。

8、申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查扣0.5分。

9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣0.5分/项。

10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。

11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。

12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。

七、医嘱书写（10分）1、医嘱开具不及时，扣1分/处。

2、药物用量、用法、途径不清楚扣2分/处。

3、缺重要医嘱、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口扣2分/项。

4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。

5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确扣0.5/处。