“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告.doc
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基于事件树分析法机理——“428”胶济铁路重大交通事故
基于事件树分析法机理——“428”胶济铁路重大交通事故1 引言当前铁路发展迅速，由此也带来了事故频发的困境，铁路交通事故严重威胁着城市交通系统的稳定运营以及区域正常生活的稳定。
如何预防、预测事故，降低事故发生频率，是专家学者广泛关注的问题。
2008年4月28日发生的“428”胶济铁路重大交通事故给我们带来了沉痛的打击，该事故成为了一个典型的铁路事故案例。
本文以该事故为例，运用系统工程原理中的事件树分析法对事故进行了定性的分析。
2事故介绍2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命，另外还有416人受伤。
3 事件树分析事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各个环节的成功与失败情况，是一种时序逻辑的事故分析方法。
它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分阶段一步步地进行分析。
每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态中的一种，即成功或失败、正常或故障、安全或危险等，并逐步向事故形成结点发展，直至达到系统故障或事故为止。
由于所分析的情况是用树状图表示的，故称之为事件树。
该方法已在多个领域得到应用，是适用于安全生产及科学管理的有效方法。
3.1 事件树的编制1、确定初始事件事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。
正确选择初始事件十分重要。
初始事件是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。
可以用两种方法确定初始事件：∙根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定；∙根据系统重大故障或事故树分析，从其中间事件或初始事件中选择。
“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告
“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况 (1)2 事故发生经过............................................................. 2 2.1 事故相关情况. (2)2.2 事故发生经过.......................................................... 2 2.3 救援情况 (3)3 事故原因分析............................................................4 3.1 现场查勘.................................................................4 3.2 事故发生时间分析...................................................5 3.3 事故发生地点分析...................................................5 3.4 事故原因分析.......................................................... 5 4 事故损失及赔偿............ .......................................... 7 4.1 损失情况...................................................................7 4.2 赔偿情况 (8)5 结论及建议............................................................... 9 5.1 教训...................................................................... .. 9 5.2 建议...................................................................... ........... 9 参考文献...................................................................... . (11)附件1 调查询问笔录........................................................ 12 附件2 相关事故图片........................................................ 14 附件3 列车安全记录检查表........................................ 17 附件4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验................................................. 21 附件8 事故遇难者名单..................................................... 23 附件9 事故赔偿的法律依据.................................................. 24 附件10 有关DK310路段安全性的鉴定. (25)附件11 电话记录 (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表....................................281 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧:当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
基于事件树分析法反思“4.28”胶济铁路重大交通事故
“这段弯道太急了。”事故发生次日，一位现场施工人员表示。上 述施工人员现场指认，T195次列车的脱轨点，正在便线与胶济铁路原线 拨接的最弯处。
NO.04 “428”胶济铁路重大交通事故
致命超速
对于T195次这样常规限速为140公里/小时的特快列车而言，如果行驶 在正常线路上，131公里/小时并非一个危险的速度。但对这段“S”形 弯道来说，这个速度无疑是一场灾难。
NO.01 事件树的编制
确定初始事件
事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时
序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件
是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设
备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。可以用两种方法确定初始事件：
事件树分析
事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各个环 节的成功与失败情况，是一种时序逻辑的事故分析方法。它以一初始事件为 起点，按照事故的发展顺序，分阶段一步步地进行分析。每一事件可能的后 续事件只能取完全对立的两种状态中的一种，即成功或失败、正常或故障、 安全或危险等，并逐步向事故形成结点发展，直至达到系统故障或事故为止。 由于所分析的情况是用树状图表示的，故称之为事件树。该方法已在多个领 域得到应用，是适用于安全生产及科学管理的有效方法。
NO.02 “428”胶济铁路重大交通事故
事故还原
2008年4月28日凌晨4时半左右，56岁的史玉君老人起床来到T195 次列车13号车厢的盥洗池洗漱。刚洗完脸，还没来得及回到自己的卧铺 床位，车厢突然左右剧烈晃动起来，很快就向右侧倾倒过去。一根扭曲 的扶手死死抵住他的腰部，令他再也动弹不得。
这是4月28日凌晨4时41分，发生在山东省境内胶济铁路上的惨烈一 幕。由北京开往青岛的T195次列车，在运行至山东淄博市周村至王村路 段时，意外脱轨，列车中后部10-17号的八节车厢倾覆。此时，由烟台 开往徐州的5034次列车迎面驶来，与T195次列车倾覆车厢正面相撞。 5034次列车车头及1-3号三节车厢脱轨、颠覆。
NO.04 “428”胶济铁路重大交通事故
致命超速
对于T195次这样常规限速为140公里/小时的特快列车而言，如果行驶 在正常线路上，131公里/小时并非一个危险的速度。但对这段“S”形 弯道来说，这个速度无疑是一场灾难。
NO.01 事件树的编制
确定初始事件
事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时
序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件
是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设
备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。可以用两种方法确定初始事件：
事件树分析
事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各个环 节的成功与失败情况，是一种时序逻辑的事故分析方法。它以一初始事件为 起点，按照事故的发展顺序，分阶段一步步地进行分析。每一事件可能的后 续事件只能取完全对立的两种状态中的一种，即成功或失败、正常或故障、 安全或危险等，并逐步向事故形成结点发展，直至达到系统故障或事故为止。 由于所分析的情况是用树状图表示的，故称之为事件树。该方法已在多个领 域得到应用，是适用于安全生产及科学管理的有效方法。
NO.02 “428”胶济铁路重大交通事故
事故还原
2008年4月28日凌晨4时半左右，56岁的史玉君老人起床来到T195 次列车13号车厢的盥洗池洗漱。刚洗完脸，还没来得及回到自己的卧铺 床位，车厢突然左右剧烈晃动起来，很快就向右侧倾倒过去。一根扭曲 的扶手死死抵住他的腰部，令他再也动弹不得。
这是4月28日凌晨4时41分，发生在山东省境内胶济铁路上的惨烈一 幕。由北京开往青岛的T195次列车，在运行至山东淄博市周村至王村路 段时，意外脱轨，列车中后部10-17号的八节车厢倾覆。此时，由烟台 开往徐州的5034次列车迎面驶来，与T195次列车倾覆车厢正面相撞。 5034次列车车头及1-3号三节车厢脱轨、颠覆。
“428”济南局胶济线旅客列车事故分析-文档资料
32、王村站调度员收到了4444号调度令，但是没有 按照规范的格式进行车机联控，在呼答时没有对限速进 行确认。（长期以来，各局的车机联控语言就十分随意， 而不是按严格遵照规范，这点在济南铁路局特别明显）， 丧失了最后一次逃出生天的机会。
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速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显 然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措 施，但已于事无补。
23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按 惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非 是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南 铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。 按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运 输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程 序冗杂。
16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中背景：动荡的济南铁路局
17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
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大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。
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速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显 然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措 施，但已于事无补。
23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按 惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非 是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南 铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。 按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运 输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程 序冗杂。
16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。
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中背景：动荡的济南铁路局
17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
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大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。
从4.28特大事故看列车脱轨的原因与分析
从４．２８特大事故看列车脱轨的原因与分析作者：杨树森来源：《硅谷》2008年第12期中图分类号：U2 文献标识码：A 文章编号：1671－7597(2008)0620181－014月28日，胶济铁路发生一起客车脱轨相撞特大事故。
截至5月2日统计：“4·28”胶济铁路特别重大交通事故共造成72人死亡、416人受伤。
事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。
这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。
国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。
据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的Ｔ195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。
那么到底有哪些原因可导致列车脱轨，脱轨之后如何调查分析呢？一、列车脱轨产生的原因列车在轨道上运行，最大的不安全因素是脱轨，一列急驰的列车一旦出轨，其后果就像本次特大事故一样损失惨重。
列车为什么会脱轨？怎样防止脱轨事故的发生？这要从出轨的原因谈起。
（一）线路状态的影响线路有直线有曲线，直线和曲线相比，曲线区段容易出轨。
列车在通过曲线运行时，要产生离心力，为克服离心力的作用，在曲线建设时，外轨要高出内轨，即“外轨超高”。
超高量有一定的规定。
当列车以规定的速度通过曲线时，离心力被外轨超高而产生的向心力抵消。
假如列车超过规定的速度通过时，随时都可能出现脱轨事故。
线路使用时间长了，钢轨会有磨耗，当超高量不足，低到一定限度时，向心力不能平衡离心力，车轮的轮缘就会挤压外轨内侧面，使车体转向架受到横向力的作用，这时，车轮内侧减载，外侧增载，甩劲增大，列车就出现脱轨的危险。
为了适应外轨超高的需要，在直线和曲线的连接处，还设一段过渡曲线，被称为缓和曲线。
缓和曲线的作用是使列车平稳地从直线驶入曲线，或从曲线驶入直线，使离心力逐渐增大或消失，避免轮轨间急剧撞击，提高安全系数和旅客的舒适感。
铁路交通事故典型案例资料
铁路交通事故典型案例资料各车间、站：现将路局《关于下发〈铁路交通事故典型案例〉的通知》（安监函[2009]9号）转发给你们，请认真组织传达学习，车站结合实际，作要求如下：1、结合车站当前开展的事故案例警示教育活动，要将这10件铁路交通事故典型案例迅速传达到每个干部职工，认真组织学习，深刻吸取教训，营造浓厚安全宣传氛围。
2、要深刻吸取去年胶济线“4.28”事故的惨痛教训，举一反三，牢固树立安全第一思想，切实增强安全生产的大局意识、责任意识和忧患意识，引导职工自觉遵章守纪，劝阻两违。
3、要认清当前安全严峻形势，牢牢把握劳动安全、调车、施工等安全重点关键，针对季节性变化对安全工作带来的影响，做到预防在先，统筹兼顾，各项工作措施抓早抓实，确保车站运输安全稳定。
附件：关于下发《铁路交通事故典型案例》的通知上海铁路局北郊站2009年5月4日附件：急件关于下发《铁路交通事故典型案例》的通知安监函〔2009〕9号局内各单位，各合资铁路公司、工程指挥部，电化局上海维管段：2008年4月28日，胶济铁路发生了一起震惊中外的特别重大铁路交通事故，造成严重人员伤亡，教训极其惨痛。
时隔一年，我们整理了近年来因营业线施工组织管理不善、违章蛮干或无计划施工、检修作业及应急处置不当等原因导致的10件铁路交通事故典型案例。
希望各单位结合深入贯彻执行《上海铁路局局长1号令》，认真组织传达学习，引以为戒，并举一反三，吸取教训，切实增强干部职工的安全责任意识，严格施工安全管理，严格落实“天窗修”制度，坚决做到“施工不行车，行车不施工”，确保全局运输安全稳定。
附件：铁路交通事故典型案例二○○九年四月二十八日附件：铁路交通事故典型案例一、芜湖车务段“2.1”车辆伤害责任铁路交通一般B类事故（一）事故概况2008年2月1日18时08分，11183次列车计划进宣杭线十字铺站3道待避，因大雪影响，进路上的9/11号道岔无表示，该站副站长即带领3名车站人员到现场除雪。
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
2024年特别重大铁路交通事故的反思
2024年特别重大铁路交通事故的反思
关于特别重大铁路交通事故的反思1
胶济线脱轨重大事故已过去刚好一周了，回顾事故，它带给我们铁路人的教训是惨痛的，损失是巨大的，影响是灾难性的。这个事故的发生给我们铁路的整体工作带来了灾难性的后果，使我们的工作进入了危难期。按照段的工作要求，结合我们车间安全管理工作的实际，从干部思想认识、安全管理、作风建设、职工两纪、设备质量等5个方面全面开展查摆反思。
（3）恒山站西岔区道岔超大修周期，道岔伤损严重；
（4）恒山站8、9道是43KG轻杂轨，应有计划更换；
（5）恒山站11KM道口对面站台煤堆过高，影响道口员向站内了望；
（6）恒山线2KM道口西侧跑车轨道与公路结合部有高差，易拖小汽车底盘，发生交通肇事；
（7）西场17道木枕失效较多，应有计划更换为水泥枕；
对于高速运行的列车，小小的一点问题都可能导致巨大的事故，动车组、“直”字列车的大范围开行，无疑给我们带来了更大的挑战。
本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！
一、干部对事故的思想认识方面：
⑴个别干部存在有老生长谈的错误认识，认为安全问题天天讲、天天喊，大家都已经麻木不仁了。
⑵干部自身的安全责任意识不强，在检查和指导工作上不敢碰硬，思想上有好人主义现象严重。
⑶个别工、班长只注重抓生产任务、抓活儿，安全管理意识不强，认为安全工作：喊嗓子，不如做出样子Байду номын сангаас典型的粗放安全管理模式。
关于特别重大铁路交通事故的反思3
特别重大铁路交通事故，造成72人死亡，416人受伤，中断行车近22个小时。其伤亡之巨大、损失之严重，影响之恶劣，是近二十年来罕见的。而回首反思和检查我们的思想深层的重视程度，反思我们自己的工作的缜密程度，却还没有真正达到一板一眼，没有做到一丝不苟。我们时刻都不能放松警惕．严格要求自己，要求职工，要以我们能够达到的最高标准。来要求我们的工作，认真踏实做好每一细节工作，保证让标准成为习惯得到全面落实。
关于特别重大铁路交通事故的反思1
胶济线脱轨重大事故已过去刚好一周了，回顾事故，它带给我们铁路人的教训是惨痛的，损失是巨大的，影响是灾难性的。这个事故的发生给我们铁路的整体工作带来了灾难性的后果，使我们的工作进入了危难期。按照段的工作要求，结合我们车间安全管理工作的实际，从干部思想认识、安全管理、作风建设、职工两纪、设备质量等5个方面全面开展查摆反思。
（3）恒山站西岔区道岔超大修周期，道岔伤损严重；
（4）恒山站8、9道是43KG轻杂轨，应有计划更换；
（5）恒山站11KM道口对面站台煤堆过高，影响道口员向站内了望；
（6）恒山线2KM道口西侧跑车轨道与公路结合部有高差，易拖小汽车底盘，发生交通肇事；
（7）西场17道木枕失效较多，应有计划更换为水泥枕；
对于高速运行的列车，小小的一点问题都可能导致巨大的事故，动车组、“直”字列车的大范围开行，无疑给我们带来了更大的挑战。
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一、干部对事故的思想认识方面：
⑴个别干部存在有老生长谈的错误认识，认为安全问题天天讲、天天喊，大家都已经麻木不仁了。
⑵干部自身的安全责任意识不强，在检查和指导工作上不敢碰硬，思想上有好人主义现象严重。
⑶个别工、班长只注重抓生产任务、抓活儿，安全管理意识不强，认为安全工作：喊嗓子，不如做出样子Байду номын сангаас典型的粗放安全管理模式。
关于特别重大铁路交通事故的反思3
特别重大铁路交通事故，造成72人死亡，416人受伤，中断行车近22个小时。其伤亡之巨大、损失之严重，影响之恶劣，是近二十年来罕见的。而回首反思和检查我们的思想深层的重视程度，反思我们自己的工作的缜密程度，却还没有真正达到一板一眼，没有做到一丝不苟。我们时刻都不能放松警惕．严格要求自己，要求职工，要以我们能够达到的最高标准。来要求我们的工作，认真踏实做好每一细节工作，保证让标准成为习惯得到全面落实。
铁路列车脱线事故调查报告
铁路列车脱线事故调查报告篇一：各车辆段事故报告集宁车辆段；集宁车辆段“”抱闸一般D10事故的分析报告湖东车辆段：6月2日大秦线一般D21类事故剖析材料列车多次发生紧急制动停车湖东车辆段关于1月3日N872902次列车分离一般D8类事故剖析材料天津车辆段关于蓟县站“”调车脱轨一般D类事故的反思乌鲁木齐XX年6月1日11038次巴哥站抱闸一般D21事故乌鲁木齐XX年8月10日10128次货物列车轧脱轨器脱轨一般C类事故XX年-XX年上半年路局列责南昌南车辆段事故及行车设备故障一、XX年2月6日， 27228次货物列车漏风。
二、XX年5月10日铁路交通一般B2事故三、XX年5月26日,41056次机后第1位C70 1659787车辆抱闸。
四、XX年11月26日， XX1次货物列车机后12位P64K3411157车辆抱闸。
哈尔滨车辆段三棵树：XX年12月7日87111次列车抱闸责任事故分析包头西车辆段XX年5月14日5时20分脱轨构成铁路交通一般B（4）类事故成都北车辆“”、“”事故分析材料主要是针对我段XX 年“”下拉杆脱落一般C类事故、XX年“”车钩分离导致附挂机车脱轨一般B类事故成都铁路局贵阳南车辆段（事故追究重要责任）发生调车冲突后编入列车一般C23事故分析成都铁路局重庆西车辆段XX年6月16日川黔线40197次阁老坝至艾田区间补机脱轨事故剖析关于“11[1].18”10789次耽误列车调查分析报告株北上行出发场“”甩车耽误列车一般D类事故剖析反思汇报贵阳南一般C23事故分析贵阳南车辆段“”车辆发生调车冲突后编入列车一般C23事故分析哈尔滨铁路局齐齐哈尔车辆段事故分析汇报职工责任重伤造成右侧上下肢及左脚轧断，左脚与肢体分离，构成责任职工重伤（一般B2类）事故呼铁局包西车辆段辆故情况1、XX年4月5日关于00031次货物列车公庙子站车辆漏风分析报告2、XX年4月17日关于00086次货物列车乌海北站车辆抱闸分析处理报告3、XX年6月1日关于Y38804次货物列车官牛犋站车辆漏风分析处理报告4、XX年8月5日关于Y64401次货物列车陶卜齐至沙良站间车辆软管裂损分析处理报告5、XX年11月19日关于10374次货物列车包头站车辆抱闸分析处理报告集宁车辆段车钩分离分析报告一般D8事故分析兰州西车辆事故分析关于“”调车车列轧脱轨器造成车辆脱轨事故兰州西车辆段事故分析关于XX年11月22日X306次行包快运专列机后1辆关门车漏检事故的反思剖析苏家屯辆脱轨事故反思报告（西安）定稿.XX-11-25 通辽车辆段关于对“”、“”事故一、“”沈山线货物列车脱轨冲突二、“”京九线枣强站因制动故障耽误列车重庆西车辆段关于XX年6月16日川黔线40197次阁老坝至艾田区间补机脱轨事故剖析株洲车辆段“”耽误列车一般D类事故剖析反思汇报[2]篇二：“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况................................................. (1)2 事故发生经过................................................. (2)事故相关情况................................................. (2)事故发生经过................................................. (2)救援情况................................................. . (3)3 事故原因分析................................................. .. (4)现场查勘................................................. . (4)事故发生时间分析................................................. .. 5事故发生地点分析................................................. .. 5事故原因分析................................................. (5)4 事故损失及赔偿............ .................................... (7)损失情况................................................. (7)赔偿情况................................................. . (8)5 结论及建议................................................. .. (9)教训................................................. .. (9)建议................................................. .. (9)参考文献................................................. (11)附件 1 调查询问笔录................................................. . (12)附件 2 相关事故图片................................................. . (14)附件 3 列车安全记录检查表 (17)附件 4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件 5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件 6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验.................................................21附件8 事故遇难者名单................................................. . (23)附件9 事故赔偿的法律依据..................................................24附件10 有关DK310路段安全性的鉴定 (25)附件11 电话记录................................................. .. (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表 (28)1 事故概况XX年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
发生在山东淄博的胶济铁路428重特大火车相撞事故
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Language notes
• List some serious accidents in recent years. 列出 几例近几年的严重的交通事故。
• serious adj. 严肃的，认真的，严重的 • a serious young man一个少年老成的人 • a serious artist技艺精湛的艺术家 • The mistake is not very serious. 这错误不太严
• Diligence is often a ladder to success.
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• I think I’m tall enough. 我觉得我够高。 • enough修饰形容词或副词，要放在他们的
后面，即：adj./ adv. +enough • enough 足够的，充足的
• “Let me get the ladder for you.” says Brian. 布 莱恩说，“我来给你准备个梯子。”
• ladder n. 梯子，阶梯 • 这男孩爬上了梯子。 • The boy climbed up a ladder。 • the ladder of success成功的阶梯 • 勤勉常常是通往成功的阶梯。
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２２日凌晨２时多，山西焦煤 集团西山煤电屯兰煤矿发生瓦 斯爆炸事故，当班入井４３６ 人，其中３４０人升井，井下 被困９６人。在升井的３４０ 人中，送医院抢救１１４人， 其中已有１１人遇难，２４人 重伤，未送医院抢救的２２６ 人正在集中观察。
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“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况 (1)2 事故发生经过 (2)2.1 事故相关情况 (2)2.2 事故发生经过 (2)2.3 救援情况 (3)3 事故原因分析 (4)3.1 现场查勘 (4)3.2 事故发生时间分析 (5)3.3 事故发生地点分析 (5)3.4 事故原因分析 (5)4 事故损失及赔偿............ (7)4.1 损失情况 (7)4.2 赔偿情况 (8)5 结论及建议 (9)5.1 教训 (9)5.2 建议 (9)参考文献 (11)附件1 调查询问笔录 (12)附件2 相关事故图片 (14)附件3 列车安全记录检查表 (17)附件4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验 (21)附件8 事故遇难者名单 (23)附件9 事故赔偿的法律依据 (24)附件10 有关DK310路段安全性的鉴定 (25)附件11 电话记录 (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表 (28)1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过2.1 事故相关情况发生火车相撞的胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运输大动脉，也是青岛、烟台等港口的重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。
“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。
2.2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
巨野论坛然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。
但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。
机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。
山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。
胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。
事故就发生在拐弯处。
4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。
2.3 救援情况“4·28”胶济铁路特别重大交通安全事故发生后，济南铁路局发布紧急救援命令，出动救援。
山东省政府立即启动应急预案，组织力量进行救援。
事故发生后，淄博市启动了34家救助站，130辆次救护车，在现场救治的医疗专家、医护人员有700多人，共有19家医院收治伤员400多人。
经全力抢修，胶济铁路受损铁轨已连接完成，恢复通车条件已基本具备。
28日19时45分，一列10多节满载石子的货车缓缓驶上了中断线路。
3 事故原因分析3.1 现场查勘4月28日，事故调查人员对事故进行了现场查勘。
从北京至青岛的T195次列车有9节车厢脱轨。
而与其发生碰撞的5034次从烟台至徐州的火车，则有5节车厢脱轨。
T195次列车的第9节至第17节车厢脱轨，滑下五六米高的路基，侧翻在地，滚到一个小山坡下边。
5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。
T195接近尾部的14-16节车厢乘客伤亡最惨重，16号硬卧车厢被拦腰截断，这几节车厢多数是软卧与硬卧车厢。
本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力过大致死。
事故现场648米铁路轨道损毁，大部分牵引供电设备破坏。
另外，现场还散落着一些被褥、暖瓶等物品，其中部分被褥上沾有血迹。
部分车厢严重变形。
通过现场查勘及询问，总体情况如下：（1）路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况；（2）线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为很明显；（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运行情况；（4）铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；（5）铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效的情况；（6）机车司机驾驶工作情况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生；5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车；（7）铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济南铁路局工作人员不负责任；（8）列车损毁情况：T195次列车9节车厢脱轨，5034次列车5接车厢脱轨。
3.2 事故发生时间分析通过查看T195次列车运行监控记录装置的记录，T195次列车是在凌晨4时38分停止行驶，可以确定T195次列车是在凌晨4时38分脱轨、颠覆。
通过查看5034次列车运行监控记录装置的记录，5034次列车是在凌晨4时41分停止行驶，可以确定5034次列车是在凌晨4时41分与T195次列车发生碰撞。
由此可以确定事故发生在2008年4月28日凌晨4时41分。
3.3 事故发生地点分析通过到现场查勘，T195次列车是行驶到胶济线周村至王村区间时，在K289＋610处客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞。
3.4 事故原因分析3.4.1 每小时超速51公里北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时的路段，实际时速居然达到了131公里每小时。
通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。
这是导致“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生的直接原因。
3.4.2 调度命令传递混乱济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。
这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。
对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。
4月23日致4月28日的整个过程中，列车调度员对“胶济线施工路段临时限速”的命令传达存在玩忽职守，从23号到28号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨，以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。
3.4.3 漏发调度命令济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
3.4.4 T195次列车司机没有认真瞭望T195次列车司机在时速131公里的列车上没有看到插在路边的直径为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”，从而失去了防止事故的最后时机。
3.4.5 事发线路是一条呈“S”形的临时线路为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。
施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。
“4·28”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。
这段仅有1.5公里左右的临时线路，却有两个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。
3.4.6 临时线路的工程质量不过关由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，往往很注意节省成本，从而影响到施工质量。
修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费用），这样进一步影响临时线路的工程质量。
4 事故损失及赔偿4.1 损失情况北京至青岛的T195次客车尾部第9节至第17节车厢脱线、颠覆，由烟台开往徐州的5034次客车机后1-3位及机车脱线、颠覆。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤，其中包括4名法国旅客。
T195接近尾部的14-16节车厢乘客伤亡最惨重，16号硬卧车厢被拦腰截断，这几节车厢多数是软卧与硬卧车厢。
本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力过大致死。
事故现场648米铁路轨道损毁，大部分牵引供电设备破坏。
每节硬座车厢、软座车厢、硬卧车厢和软卧车厢的造价为300万元、400万元、600万元和800万元。
T195次列车中有5节硬卧车厢和4节软卧车厢，5034次列车中有5节硬座车厢，共14节车厢，共计为7700万元人民币。
由于车厢损坏过于严重，并不能恢复使用，属于全损。