特别重大事故的调查

2023《甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》•事故概述•事故调查过程•事故原因分析•事故责任认定与处理•事故教训与改进措施目•结论与展望录01事故概述发生时间2011年7月23日晚上8点30分发生地点浙江省温州市境内甬温线铁路段事故发生时间与地点涉及人员列车司机、调度员、车站值班员、列车长等。

涉及单位温州南站、杭州铁路局、上海铁路局等。

事故涉及人员与单位特别重大铁路交通事故。

事故等级造成40人死亡，172人受伤，直接经济损失19371.65万元。

影响涉及列车乘客、周边居民和现场救援人员等。

影响范围事故等级与影响02事故调查过程事故调查由国家安全监管总局、监察部、铁道部、全国总工会等部门组成，并邀请浙江省人民政府派员参加。

调查组职责包括查明事故原因、性质、责任，总结事故教训，提出防范措施，提交事故调查报告等。

调查组下设技术组、管理组、综合组和责任追究组，分别负责技术调查、管理调查、综合分析和责任追究等工作。

调查机构与职责调查程序与技术手段01调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检验测试、人员问询、专家论证等方式，运用科学的技术手段和调查方法，对事故原因进行了深入分析。

02调查过程中，对事故现场进行了多次勘察，包括铁轨、信号设备、车辆等关键部位的检查和分析，同时对相关人员进行问询和取证。

03调查组还组织专家团队进行论证分析，利用先进的技术手段和设备进行检测检验，以还原事故现场、查明事故原因。

调查结果分析与验证通过详细的调查和分析，调查组得出了事故的直接原因和间接原因。

直接原因是列车司机在高速行驶过程中未及时采取有效措施导致列车追尾相撞。

间接原因包括安全管理存在漏洞、应急处置不当等问题。

调查结果经过多次验证和讨论，确保了其真实性和可靠性。

在此基础上，调查组提出了加强安全管理、完善应急预案等措施建议，以防范类似事故的发生。

03事故原因分析雷击由于雷击造成信号设备故障，导致信号显示异常，是事故发生的直接原因之一。

中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。

《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。

未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。

2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。

(二)司法机关已采取措施人员。

1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。

严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。

在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。

6月14日被批准逮捕。

2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。

特别重大事故调查程序暂行规定【题注】１９８９年１月３日国务院第三十一次常务会议通过【章名】第一章总则第一条为了保证特别重大事故的调查工作顺利进行，制定本规定。

第二条本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。

第三条本规定适用于特别重大事故（以下简称特大事故）的调查。

但国家法律、法规已有规定的除外。

第四条特大事故的调查工作，必须坚持实事求是、尊重科学的原则。

第五条任何单位或者个人不得非法干预特大事故的调查工作。

【章名】第二章特大事故的现场保护和报告第六条特大事故发生后，事故发生地的有关单位必须严格保护事故现场。

第七条特大事故发生单位在事故发生后，必须做到：（一）立即将所发生特大事故的情况，报告上级归口管理部门和所在地地方人民政府，并报告所在地的省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门。

（二）在二十四小时内写出事故报告，报本条（一）项所列部门。

第八条涉及军民两个方面的特大事故，特大事故发生单位在事故发生后，必须立即将所发生特大事故的情况报告当地警备司令部或最高军事机关，并应当在二十四小时内写出事故报告，报上述单位。

第九条省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门，接到特大事故报告后，应当立即向国务院作出报告。

第十条特大事故报告应当包括以下内容：（一）事故发生的时间、地点、单位；（二）事故的简要经过、伤亡人数，直接经济损失的初步估计；（三）事故发生原因的初步判断；（四）事故发后生采取的措施及事故控制情况；（五）事故报告单位。

第十一条特大事故发生单位所在地地方人民政府接到特大事故报告后，应当立即通知公安部门、人民检察机关和工会。

第十二条特大事故发生地公安部门得知发生特大事故后，应当立即派人赶赴事故现场，负责事故现场的保护和收集证据的工作。

第十三条特大事故发生单位所在地地方人民政府负责组织由有关部门参加的特大事故现场勘查工作。

第十四条因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动现场物件的，应当做出标志、绘制现场简图并写出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

天津港特别重大火灾爆炸事故调查报告天津港特别重大火灾爆炸事故调查报告一、事故背景2015年8月12日晚上，天津港发生了一起特别重大火灾爆炸事故。

事故导致173人死亡，数百人受伤，严重损坏了港口设施和周围建筑物。

该事故引起了全国范围的关注，并对天津港及其安全管理措施提出了质疑。

二、事故发生原因经过对事故的调查和分析，我们得出了以下结论：1.非法仓库储存危险化学品：事故发生的主要原因是天津港Ruihai公司在未经许可的情况下，非法储存了大量危险化学品。

这些化学品包括硝酸铵和氯化钾等易燃易爆物质，其储存条件和方式存在严重违规行为。

2.管理不到位：天津港的安全管理存在严重的瑕疵。

由于监管不到位，容许了危险化学品的非法储存和销售行为。

此外，安全审查、培训和监测等方面的问题也存在。

3.违反规定操作：事故现场的调查显示，工人们在处理危险化学品时没有按照规定操作。

他们没有佩戴必要的防护装备，也没有采取必要的安全措施，从而导致了事故的发生。

4.安全隐患暴露：在事故发生之前，天津港曾多次接到关于储存危险化学品的投诉举报。

然而，港口管理机构没有采取有效措施解决这些问题，从而导致了事故的发生。

5.监管体系问题：天津港的监管体系存在问题。

多个部门和单位负责港口的安全管理，但缺乏协同合作，导致了监管措施的松懈和责任的推卸。

三、事故教训和改进措施1.加强安全管理：港口管理机构应加强对危险化学品储存企业的监管，确保他们严格按照规定进行操作和管理。

同时，应加强安全培训，提高工人的安全意识和操作技能。

2.完善监管体系：建立一个整体协调的监管体系，明确各部门和单位的责任和职责。

加强信息共享和沟通合作，提高安全管理的效果。

3.加大惩罚力度：对于违反安全规定和法律法规的企业和个人，要依法严惩，以起到警示作用。

4.改进安全审查：加强对企业的安全审查，及时发现和解决安全隐患。

对于储存危险化学品这类高风险企业，应加强常态化监管，并开展定期的安全演练和培训。

3起特别重大生产安全事故的调查处理报告日前，国务院对河南省平顶山市新华区四矿"9 8"特别重大瓦斯爆炸事故、河南省平顶山市卫东区兴东二矿"6 21"特别重大炸药燃烧事故、湖南省湘潭市湘潭县立胜煤矿"1 5"特别重大火灾事故等3起特别重大生产安全事故的调查处理报告做出批复，认定这3起特别重大生产安全事故均为责任事故。

依照有关规定，对71名事故责任人做出严肃处理，分别给予党纪、政纪处分；105名涉嫌犯罪的责任人已被移送司法机关依法追究刑事责任。

这3起责任事故分别是：一、河南省平顶山市新华区四矿"9 8"特别重大瓦斯爆炸事故2009年9月8日0时55分，河南省平顶山市新华区四矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，死亡76人、受伤14人，直接经济损失3986.4万元。

经调查认定，这是一起责任事故。

(一)事故煤矿基本情况该矿始建于1993年4月。

1996年1月，经原河南省煤炭工业厅批准，新成立平顶山市新华区四矿，属新华区全民所有制企业。

2001年12月，经平顶山市煤炭工业局批复，该矿核定生产能力6万吨/年。

2003年，新华区四矿通过整体转让方式改制为私营企业(证照未变更，仍为地方国有煤矿)，现任矿长李新军，实际控制人张培举。

该矿持有采矿许可证、矿长资格证、矿长安全资格证以及企业法人营业执照。

该矿为立井开拓，共有三个立井，分别为主井、副井、风井。

事故前该矿共有1个采煤工作面和6个掘进工作面。

2007年6月，该矿曾发生过煤与瓦斯突出，实为煤与瓦斯突出矿井，但事故发生前该矿仍按低瓦斯矿井管理。

2008年11月15日，河南省人民政府要求全省范围内年产30万吨及以下矿井进行停工停产整顿。

2009年3月，河南省安全生产领导小组明确新华区四矿为停工整顿煤矿。

2009年4月23日，新华区人民政府批准新华区四矿进行整顿。

但该矿却借"入井整改隐患"名义违法生产，新华区人民政府及其相关职能部门在多次检查中未予制止。

涉及军民两 个 方 面 的 特 大 事 故#组 织 事 故 调 查 的 单 位 应 当邀请军队派员参加事故的调查工作!
第十七条 国务院认为应当由国务院调查的特大事故# 由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组!
第十八条 特 大 事 故 调 查 组#应 当 根 据 所 发 生 事 故 的 具 体情况#由事故发生 单 位 的 归 口 管 理 部 门"公 安 部 门"监 察 部 门"计划综合部门"劳 动 部 门 等 单 位 派 员 组 成#并 应 当 邀 请 人 民检察机关和工会派员参加!
严格保护事故现场! 第七条 特大事故发生单位在事故发生后"必须做到# $一%立即将所发 生 特 大 事 故 的 情 况"报 告 上 级 归 口 管 理
部门和所在地地方 人 民 政 府"并 报 告 所 在 地 的 省&自 治 区&直 辖市人民政府和国务院归口管理部门!
$二%在二十四小时内写 出 事 故 报 告"报 本 条 $一%项 所 列 部门!
第五章 附则
第二十六条 特 大 事 故 的 处 理!由 组 织 特 大 事 故 调 查 的 部门或其授权的部门负责&国 务 院 认 为 应 当 由 国 务 院 处 理 的 特 大 事 故 !由 国 务 院 或 者 国 务 院 授 权 的 部 门 负 责 事 故 的 处 理 ’ 涉及军民双方的特 大 事 故!由 国 务 院%中 央 军 委 或 者 国 务 院% 中央军委授权的部门负责事故的处理’
特大事故调 查 组 根 据 调 查 工 作 的 需 要#可 以 选 聘 其 他 部 门或者单位的人员参加#也 可 以 聘 请 有 关 专 家 进 行 技 术 鉴 定
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国家安全生产监督管理总局关于特大事故(含未遂事故)调查处理等有关工作职责分工的通知文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销)•【公布日期】2005.08.02•【文号】安监总厅字[2005]82号•【施行日期】2005.08.02•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】煤炭及煤炭工业正文*注：本篇法规已被：国家安全监管总局关于废止242件安全生产规范性文件的通知（发布日期：2010年8月11日，实施日期：2010年9月1日）废止国家安全生产监督管理总局关于特大事故（含未遂事故）调查处理等有关工作职责分工的通知（安监总厅字〔2005〕82号）根据《关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知》（安监总协调字〔2005〕32号）的规定，为进一步明确总局各司（局）和国家煤矿安监局在事故调查处理工作中的职责分工，做好特大事故（含未遂事故）的调查处理、备案、跟踪及通报等工作，强化安全生产综合监管，特做如下规定。

一、特别重大事故的调查处理、督办、汇总，由安全生产协调司（国家安全生产监察专员办公室、职业安全监督管理司）（以下简称协调司）统一归口负责。

在事故调查处理的具体工作中，按照《特别重大事故调查处理程序暂行规定》（国务院令第34号）和有关规定，在总局领导带领下，由国家安全生产监察专员、国家煤矿安全生产监察专员具体负责特别重大事故的调查处理工作。

总局和国家煤矿安监局相关业务司根据职责分工配合监察专员做好事故调查处理工作，负责事故结案的具体业务工作。

二、各省（区、市）负责调查处理的非煤特大事故，现场调查结束后，按事故发生的行业、类别，由各相关业务司听取省（区、市）安全监管局关于事故调查处理情况的汇报，对事故调查处理工作提出审核意见。

事故批复结案后，由各省（区、市）安全监管局将事故调查报告报总局备案。

各业务司要做好事故备案登记工作。

三、煤矿特大事故调查结束后，仍按现有规定，由国家煤矿安全监察局对事故调查报告进行批复并报总局备案。

特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定第一章总则第一条根据国家法律法规的要求，为了加强对特别重大事故的调查，防范和减少事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用于全国范围内发生的特别重大事故调查的程序和要求。

第三条特别重大事故，是指由于事故原因严重、事故后果严重，严重影响社会公共安全及生产经营秩序的事故。

第二章调查机构和人员第四条特别重大事故调查由国家安全监管部门牵头组织，事故发生地安全监管部门和其他相关部门协助执行。

第五条特别重大事故调查组的组成，根据实际情况确定，一般包括负责人、组织人员、技术专家等。

第六条特别重大事故调查组成员应当具有较高的业务水平和职业道德，不得有与调查事故有利害关系或与相关当事人有亲属关系等利益纠葛。

第三章调查程序第七条特别重大事故调查程序包括接报、组织调查、调查取证、结案等环节。

第八条接报：特别重大事故发生后，应当立即向国家安全监管部门报告，由国家安全监管部门组织相关部门组成特别重大事故调查组。

第九条组织调查：特别重大事故调查组应当立即到达事故现场，了解事故发生情况和相关证据，依法对事故进行调查。

第十条调查取证：特别重大事故调查组应当依据相关法律法规，对涉嫌违法违规行为的相关人员进行询问，查阅、复制、扣押相关资料和证据。

第十一条结案：特别重大事故调查组应当在调查结束后，撰写调查报告，提出结案意见，并报国家安全监管部门审核批准。

第四章调查报告和处理第十二条调查报告应当真实、准确、完整地记录特别重大事故的调查过程，包括事故发生原因、责任认定、事故损失评估等内容，并阐明处理意见。

第十三条特别重大事故调查报告应当及时上报国家安全监管部门，由国家安全监管部门复核后，上报国务院。

第十四条根据调查报告结果，国家安全监管部门应当及时采取措施，责令违法违规责任人改正，追究相关责任人的法律责任，并对事故损失进行相应的赔偿。

第五章附则第十五条根据国际惯例和实际需要，特别重大事故调查程序可以进行调整，但必须遵循本规定的基本原则和要求。

精编甬温线特别重大铁路交通事故调查报告一、事故背景2024年4月15日上午10时发生了一起特别重大的铁路交通事故，事故地点位于甬温线的尤溪县境内，该线路是中国东南沿海地区重要的铁路干线之一，连接宁波市和温州市，每天有大量的乘客和货物通过该线路。

二、事故发生过程据调查得知，事故发生之前，尤溪县地方政府在该线路的维护保养方面存在一定的问题，尤其是在雨季来临之际，未能及时对铁路线路进行检修工作。

而在事故当天早上，由于连续几天的大雨，导致甬温线上的其中一路段出现了严重的塌方情况。

列车驾驶员并没有及时收到有关这一变故的通知，而继续按照原计划行驶。

当列车行驶至发生塌方的路段时，由于路基不稳，列车突然失去了平衡，脱轨并倾斜。

列车上的乘客和货物瞬间被甩出车外，造成了重大的伤亡。

事故发生后，当地政府立即组织抢修人员进行紧急救援，并派出救护车将伤者送往医院。

三、事故原因分析根据事故调查结果，我们认为造成此次特别重大铁路交通事故的原因主要有以下几方面：1.维护保养不到位：尤溪县地方政府未能及时进行对甬温线的维护保养工作，在雨季来临之前没有进行必要的巡检和维修，导致路基出现了严重的塌方情况。

2.通知不及时：涉事列车的驾驶员并没有收到有关路况变动的通知，因此继续按照原计划行驶，将列车带入了塌方路段。

3.设备故障：部分事故现场目击者称在事故发生前曾听到异响，初步判断是由于列车的一些部件出现故障，导致了事故的发生。

4.应急处理不当：事故发生后，一些应急处理不当，如抢修工作组未能及时赶到现场，及时进行救援等。

四、事故影响此次特别重大铁路交通事故造成了重大的人员伤亡，具体人数有待官方公布。

同时，由于交通中断，甬温线上一些列车无法正常运行，给交通运输带来了严重的影响。

此外，事故发生后，社会舆论普遍对铁路安全问题提出质疑，对全国铁路系统形象产生了不良影响。

五、事故对策建议为了避免类似的铁路交通事故再次发生，我们提出以下几点建议：1.加强维护保养工作：加大投入力度，加强对重点路段的巡检和维修，确保路基、线路等设施的安全运行。

生产安全事故报告和调查处理条例〔文档尾部附试题〕第一章总则第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。

第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。

第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。

本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。

第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。

第五条县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。

事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。

参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。

“11·24”特大海难事故调查处理报告1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业——烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。

船上304人（40名船员，264名旅客）中的22人（5名船员，17名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内的282人（男228名，女54名）遇难，直接经济损失约9000万元。

党中央、国务院、中央军委对此十分重视，江泽民总书记于11月25日作出了重要指示，并于11月26日亲自主持中央政治局常委会专门听取了汇报，对事故的善后和调查处理工作作出了明确指示，朱镕基总理等中央领导同志对事故调查处理工作也作了重要批示。

国务院专门成立了以石万鹏同志为组长的“11·24”特大海难事故调查处理领导小组（以下简称领导小组）。

12月1日，吴邦国副总理代表党中央、国务院在全国安全生产紧急电视电话会议上作了重要讲话并亲临事故现场，对遇难者家属和生还人员进行慰问，指导善后和调查处理工作。

事故发生后，国家经贸委主任盛华仁及时传达贯彻了江泽民总书记和党中央、国务院领导同志的指示。

11月25日，领导小组组长、国家经贸委副主任石万鹏闻讯后立即赶赴烟台，现场指挥并主持了事故调查处理和善后工作。

11月26日，国家经贸委及时向国务院上报了《关于山东省发生特大海难事故情况报告》，提出了事故调查处理和人员打捞、善后及宣传工作意见，国务院立即予以批转，有力地指导了事故调查处理和善后工作。

中央政治局委员、山东省委书记吴官正和交通部部长黄镇东等同志及时赶赴烟台现场，为贯彻党中央、国务院的指示做了大量工作。

根据中央领导同志的指示和《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号），领导小组在山东、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、安徽、湖北、四川、广东、江西、内蒙古、浙江、河南省（区）党委、政府和烟台市委、市政府，以及国家经贸委、交通部、监察部、公安部、全国总工会和海军、济南军区等方面的大力支持下，积极稳妥地开展了各项工作。

窗体底端日前，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司"6·3"特别重大火灾爆炸事故调查报告》已经国务院批复结案，现予发布。

2013年7月11日吉林省长春市宝源丰禽业有限公司"6·3"特别重大火灾爆炸事故调查报告2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作;查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。

6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。

6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。

期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。

根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司"6·3"特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。

事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

印发特别重大生产安全事故调查处理工作程序-制度大全印发特别重大生产安全事故调查处理工作程序之相关制度和职责，总局和煤矿安监局机关各司局、应急指挥中心:《国家安全监管总局特别重大生产安全事故调查处理工作程序》已经国家安全监管总局2015年第8次局长办公会议审议通过。

现印发你们,请认真遵照执行...总局和煤矿安监局机关各司局、应急指挥中心:《国家安全监管总局特别重大生产安全事故调查处理工作程序》已经国家安全监管总局2015年第8次局长办公会议审议通过。

现印发你们,请认真遵照执行。

安全监管总局办公厅2015年7月13日国家安全监管总局特别重大生产安全事故调查处理工作程序国务院授权或委托安全监管总局组织的特别重大生产安全事故(以下简称特别重大事故)调查工作适用本程序。

一、事故调查准备(一)信息接报及处置。

1.办公厅(总值班室)接到特别重大事故信息报告后,立即报告办公厅负责人;按照响应程序通知相关司局及应急指挥中心做好赴现场准备工作。

办公厅(总值班室)负责起草《安全监管总局值班信息》,经总局领导审签后,报中央办公厅、国务院办公厅,通报公安部、监察部、全国总工会、相关业务主管部门及最高人民检察院。

(二)工作组赶赴现场。

2.办公厅(总值班室)根据总局领导指示,组织、联系赴事故现场有关事宜;通知相关司局、应急指挥中心和相关技术支持单位有关人员组成工作组,由总局领导率队赴事故现场。

如需专家参与,由相关业务司局、应急指挥中心提出邀请专家名单并负责通知专家赶赴现场。

(三)提出立案调查建议。

3.工作组根据事故情况,初步确定为生产安全事故的,提出立案调查建议和事故调查组组成建议。

办公厅起草建议国务院成立事故调查组立案调查的请示,附事故调查组建议名单,经总局主要领导审签后上报国务院。

二、事故调查和结案(四)成立事故调查组。

4.国务院批复同意后,召开事故调查组第一次全体会议,宣布国务院事故调查组成立,部署事故调查工作,提出工作要求(包括工作纪律)。

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特别重要重大规模事故调查报告(33份已打包)1. 背景介绍本报告是对特别重要重大规模事故进行的调查结果总结和分析报告。

该事故发生在[事故发生地点]，造成了[事故影响范围]的严重后果。

2. 事故描述事故发生时间为[事故发生时间]，事故原因初步调查认定为[初步调查结果]。

事故导致[人员伤亡情况]，并对[环境影响]产生了重大损害。

3. 调查目的和范围本次调查的主要目的是了解事故发生的原因、责任归属以及类似事故的防范措施。

调查范围涵盖了[事故相关部门、人员、设备等]。

4. 调查程序本次调查主要通过以下步骤进行：1. 收集事故现场的物证和相关记录；2. 采访相关人员，包括目击者、责任人员等；3. 分析事故原因，并制定事故调查报告；4. 听取相关部门的意见和建议；5. 撰写调查报告，并征求相关人员意见。

5. 调查结果经过深入调查和分析，我们得出以下结论：1. 事故的主要原因是[具体原因]；2. [责任人员/相关部门]在事故中存在管理失误，导致事故发生；3. [相关设备/工程等]存在设计缺陷/使用不当等问题；4. 防范措施不足，未能遵循相关规定和标准。

6. 建议和措施基于以上结果，为了防范类似事故的再次发生，我们提出以下建议和措施：1. 对责任人员/相关部门进行严肃处理和追责，以树立规范管理的榜样；2. 对相关设备/工程进行全面检查和改进，确保其符合安全要求；3. 加强培训和教育，提高员工安全意识和操作技能；4. 完善安全管理制度和流程，确保事故预警和应急处理措施的有效性；5. 启动事故复审程序，总结经验教训，并及时调整和完善相关制度。

7. 报告总结本次调查报告详细分析了特别重要重大规模事故的原因和责任，并提出了相应的建议和措施。

希望相关部门能够引起重视，尽快采取相应措施，确保类似事故不再发生。

感谢各级部门对本次调查的支持和配合。

以上为本次特别重要重大规模事故调查报告的主要内容，仅供参考。

*注：报告中使用的相关数据和信息仅为示例，并非真实存在。

特别重大生产安全事故调查处理工作程序前言生产安全是企业生产经营的基础。

然而在实际操作过程中，由于各种复杂因素的存在，特别重大生产安全事故时有发生。

这时，企业必须迅速、有效地采取调查和处理工作，防止事故产生次生灾害，减少人员伤亡和财产损失，维护社会稳定秩序。

本文档旨在为企业提供一套科学可行的特别重大生产安全事故调查处理工作程序。

调查处理程序步骤第一步：组织调查小组企业应当在发生特别重大生产安全事故后，立即组织专业调查小组。

调查小组应当由相关部门的负责人、安全部门、生产运营部门、技术部门等部门的技术人员、维修人员组成。

调查小组应该明确调查责任人、任务分工、工作计划及经费等方案。

第二步：着手调查由调查组织负责人和现场负责人带领调查小组展开事故现场调查。

调查应当全面、系统、客观地分析事故发生原因，收集保全物证、口证、书证等证据材料。

在调查过程中应遵循以下原则：1.调查试验现场由负责人统一管理；2.调查人员应当按照工作计划有条不紊地进行调查；3.调查人员应当严格保守调查过程和结果的机密；4.推定和分析应当准确，量化可行，不得随意臆断。

第三步：制定报告调查组应当根据调查材料，制定详细的事故调查报告。

报告应当有明确的事故处理意见、预防措施、责任认定和经济损失评估等内容。

报告应当经过调查小组成员的讨论，形成一个有相对完整性的调查报告。

部门负责人应当对调查结果进行审定，并承担相应的责任。

第四步：协调商议当调查报告完成后，调查组应当把报告送交给公司领导，以协调商议后，按照行政程序进行审批。

审批完成后，应当按照责任分工，分类实施预防措施。

各部门应当确立防范和整改的责任，并制定相应的整改措施计划。

第五步：财务查账财务部门应当对特别重大生产安全事故造成的经济损失进行评估。

财务评估结果应当上报领导，并按照行政程序进行审批。

有关部门负责人承担从中确认经济损失和协助财务部门进行核算的责任。

结语对于生产安全事故，企业应当深刻反思调查处理流程，总结经验教训，完善相关制度标准，研究安全技术和管理手段，推动生产安全管理工作向更高层次、更广领域、更深化的方向迈进。

第十九条特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。

省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

第二十条上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。

自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。

第二十一条特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。

第二十二条事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。

根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。

事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

依据中华人民共和国国务院令第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：(一)特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故;(二)重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;(三)较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;(四)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。